ICU肺炎克雷伯菌血流感染的死亡預后因素分析

丁 毅 葉龍強 金雨虹 浙江省寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院重癥醫(yī)學科 寧波 315040

ICU肺炎克雷伯菌血流感染的死亡預后因素分析

丁 毅 葉龍強 金雨虹 浙江省寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院重癥醫(yī)學科 寧波 315040

肺炎克雷伯菌 血流感染 死亡 預后因素

肺炎克雷伯菌引起的血流感染（BSI）發(fā)生率在近幾年廣泛增長，是革蘭氏陰性菌血流感染的第二大最普通原因[1-2]。為了確定危險因素和肺炎克雷伯菌血流感染的預后，筆者對我院ICU 7年來80例肺炎克雷伯菌血流感染病例的病情特點和預后進行回顧性分析。

1 臨床資料

本院重癥醫(yī)學科（ICU）2005年3月—2012年8月發(fā)生肺炎克雷伯菌血流感染的患者共80例，男60例，女20例，平均年齡（58.9±17.9）歲。所有患者均符合2001年衛(wèi)生部制定的醫(yī)院BSI診斷標準和美國CDC血流感染診斷標準?；A(chǔ)疾病合并情況：腦梗塞15例（18.75%），重度顱腦外傷12例（15%），惡性腫瘤9例（11.25%），心肌梗死或冠脈綜合征7例（8.75%），腹部多發(fā)傷6例（7.5%），重癥胰腺炎6例（7.5%），膽道結(jié)石伴感染5例（6.25%），慢性阻塞性肺疾病（5%），頸椎骨折4例（5%），腸梗阻、重癥肺炎和心肺復蘇各3例（3.75%），尿路感染2例（2.5%），農(nóng)藥中毒1例（1.25%）。存活組46例，死亡組34例，病死率為42.5%。感染來源于下呼吸道28例（35%），胃腸道17例（21.3%），靜脈導管8例（10%），泌尿道5例（6.2%），其他途徑10例（12.5%），來源未明12例（15%）。兩組年齡、性別、合并癥、低蛋白血癥情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

2 方法

2.1 收集資料 ①患者一般情況：年齡、性別及入院診斷等。②病情嚴重度評估：Pitt菌血癥評分，Charl?son合并癥指數(shù)評分，Marshall評分。③是否合并肺炎，是否合并真菌或其他細菌感染，是否為外科手術(shù)患者，是否有初始不適當經(jīng)驗治療等[3]。

2.2 細菌鑒定和藥敏試驗 細菌培養(yǎng)按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行，根據(jù)美國臨床實驗室標準化委員會（NCCLS）所定的標準判斷結(jié)果。根據(jù)對抗菌藥物的敏感性，肺炎克雷伯菌分為碳氫霉烯類耐藥的肺炎克雷伯菌（CRKP），產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的肺炎克雷伯菌（ESBLKP）和敏感的肺炎克雷伯菌（SKP）。

2.3 統(tǒng)計學方法 使用SPSS17.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)描述，采用 χ2檢驗。在預后相關(guān)因素分析中，先用單因素分析篩選出有意義的自變量，將有統(tǒng)計學意義的變量納入Logistic回歸分析，回歸方程自變量納入方法采用向前步進法，計算OR值和95%的可信區(qū)間（95%CI），得出獨立的死亡危險因素。P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

3.1 死亡相關(guān)單因素分析 死亡組與存活組Pitt菌血癥評分、Marshall評分、初始不適當治療、產(chǎn)超廣譜-β內(nèi)酰胺酶及碳青霉烯耐藥五個因素比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），余指標兩組間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

3.2 預后相關(guān)多因素分析 把上述P＜0.05的五個影響預后的因素建立回歸模型，因素賦值情況見表2。顯示Pitt菌血癥評分、Marshall評分、初始不適當治療及碳青霉烯耐藥在多元回歸方程中均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），為死亡的獨立危險因素?；貧w方程：Logit P=-16.276+1.258X1+0.739X2+2.426X3+ 2.337X5。見表3。

3.3 CRKP、ESBLKP及SKP的死亡率比較 CRKP、ESBLKP及SKP的死亡率分別為81.8%、27.8%、27.3%，三者比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），其中CRKP相關(guān)死亡率最高，相比其他兩組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表4。

4 討論

ICU患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，病情重，多數(shù)患者有深靜脈導管留置、氣管插管或氣管切開等，血流感染的發(fā)生率高。本研究中，肺炎克雷伯菌血流感染后患者死亡率高（42.5%），評估感染起始的疾病嚴重度我們使用Pitt菌血癥評分，在血流感染死亡率預測上Pitt菌血癥評分比APACHE評分更好[4]，分值越高，病情越重，死亡組菌血癥評分為（7.53±1.308）分，

顯著高于生存組的（4.61±2.324）分。

表1 肺炎克雷伯菌血流感染預后單因素分析 例

表2 預后因素賦值表

表3 肺炎克雷伯菌血流感染預后多因素分析

血流感染后特別是出現(xiàn)膿毒性休克可導致患者急性臟器功能不全，增加患者的死亡率。Dreiher[5]等指出，ICU膿毒癥患者死亡率的增加和器官衰竭數(shù)目及年齡、合并癥指數(shù)有關(guān)。Marshall評分是評估器官衰竭嚴重度的定量方法，患者28天死亡組的Mar?shall評分明顯高于存活組，在多因素回歸分析中Marshall評分為肺炎克雷伯菌血流感染預后的獨立危險因素。

表4 SKP、ESBLKP及CRKP陽性者死亡率比較 例/%

需要注意的是，本研究中Charlson合并癥指數(shù)評分未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學上有差異，可能和病例數(shù)不夠及外傷患者較多有關(guān)，但需要引起重視[4]。

近年來，隨著碳氫酶烯類抗生素的大量應用，細菌對此類藥物產(chǎn)生了耐藥性，1997年首次報道了CRKP[6]，此后出現(xiàn)CRKP在全世界的播散，甚至在我國國內(nèi)部分醫(yī)院出現(xiàn)流行。在ICU病房CRKP獲得的高危因素包括近期外科手術(shù)、疾病的嚴重程度（SOFA評分，APACHEII評分）等[7]，在80例肺炎克雷伯菌血流感染的病人中，CRKP共22例（27.5%），死亡率達81.8%。碳青霉烯耐藥增加患者死亡率，為死亡的獨立危險因素，和文獻[4]報道一致。

本研究中初始不適當?shù)目咕委煿?4例，占全部患者的30%，死亡率是適當抗菌治療者的4.5倍。Tumbarello[3]等報道指出，初始不適當?shù)目股刂委熢黾?1天死亡率，產(chǎn)KPC酶肺炎克雷伯菌血流感染患者中初始不適當?shù)目咕委熢黾踊颊咚劳雎蔥8]，死亡率的增加可能是無效抗生素治療的結(jié)果，對CRKP敏感抗生素獲得的缺乏也是一個重要原因。本研究提示初始不適當抗菌治療為患者死亡的獨立危險因素，然而也有學者[9-10]提出相反的觀點，這需要更多的研究去論證。

綜上所述，Pitt菌血癥評分、Marshall評分、初始不適當治療及碳青霉烯耐藥為ICU肺炎克雷伯菌血流感染患者死亡的獨立危險因素，對預后有指導意義。隨著廣譜抗生素的廣泛應用，出現(xiàn)肺炎克雷伯菌對多種抗菌藥物耐藥，CRKP的感染增加重癥患者的死亡率，是我們臨床醫(yī)生面臨的治療難題，目前缺乏有效的抗生素，做好嚴格的感染防控及隔離措施尤為重要。

［1］Meatherall BL，Gregson D，Ross T，etal.Incidence，risk fac?tors，and outcomes of Klebsiella pneumoniae bacteremia［J］.Am JMed，2009，122（9）:866-873.

［2］李光輝，朱德妹，汪復，等.2010年中國CHINET血流感染的病原菌分布及耐藥性［J］.中國感染與化療雜志，2012，12（4）：251-258.

［3］Tumbarello M，Sanguinetti M，Montuori E，et al.Predictors ofmortality in patients with bloodstream infections caused by extended-spectrum-beta-lactamase-producing Entero?bacteriaceae:importance of inadequate initial antimicrobial treatment［J］.Antimicrob Agents Chemother，2007，51（6）: 1987-1994.

［4］Ben-David D，KordevaniR，Keller N，etal.Outcome of car?bapenem resistant Klebsiella pneumoniae bloodstream infec?tions［J］.Clin Microbiol Infect，2012，18（1）:54-60.

［5］Dreiher J，Almog Y，Sprung CL，etal.Temporal trends in pa?tient characteristics and survival of intensive care admis?sionswith sepsis:amulticenter analysis［J］.Crit Care Med，2012，40（3）:855-860.

［6］MacKenzie FM，F(xiàn)orbes KJ，Dorai-John T，et al.Emergence of a carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae［J］.Lan?cet，1997，350（9080）:783.

［7］Debby BD，Ganor O，Yasmin M，et al.Epidemiology of car?bapenem resistant Klebsiella pneumoniae colonization in an intensive care unit［J］.Eur J Clin Microbiol Infect Dis，2012，31（8）:1811-1817.

［8］TumbarelloM，Viale P，ViscoliC，etal.Predictorsofmortali?ty in bloodstream infections caused by Klebsiella pneumoni?ae carbapenemase-producing K.pneumoniae:importance of combination therapy［J］.Clin Infect Dis，2012，55（7）:943-950.

［9］Thom KA，Schweizer ML，Osih RB，et al.Impact of empiric antimicrobial therapy on outcomes in patients with Esche?richia coli and Klebsiella pneumoniae bacteremia:a cohort study［J］.BMC InfectDis，2008，8:116.

［10］Patel G，Huprikar S，F(xiàn)actor SH.Outcomes of carbapen?em-resistant Klebsiella pneumoniae infection and the im?pact of antimicrobial and adjunctive therapies［J］.Infect ControlHosp Epidemiol，2008，29（12）:1099-1106.

2012-11-28