綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)顱底腫瘤切除術(shù)后病人吞咽障礙的影響1）

王濱琳，徐德保，唐運(yùn)姣，陶子榮，賀愛蘭，賀蓮香

由于顱底腫瘤位置深，腫瘤與腦部重要神經(jīng)和血管關(guān)系密切，手術(shù)操作過程中有約12.9%病例可導(dǎo)致?lián)p傷腦神經(jīng)和血管損傷［1］；而后組（Ⅸ～Ⅻ）腦神經(jīng)損傷是手術(shù)致殘的重要因素，可導(dǎo)致或加重病人吞咽障礙、咳嗽反射消失［1］。吞咽功能障礙是導(dǎo)致食物吸入氣道的主要危險(xiǎn)因素，輕者引起吸入性感染，重者堵塞氣道致病人窒息死亡。近年來，對(duì)于腦外傷、腦血管病病人的吞咽障礙的康復(fù)治療方法，國內(nèi)外文獻(xiàn)時(shí)有報(bào)道，但有關(guān)顱底腫瘤切除術(shù)后病人吞咽障礙的系統(tǒng)、標(biāo)準(zhǔn)化康復(fù)訓(xùn)練方法未見相關(guān)報(bào)道。我科收治的385例顱底腫瘤（主要為橋小腦角區(qū)180例，巖斜蝶區(qū)195例，頸靜脈孔區(qū)10例）病人，有62例術(shù)后存在不同程度的吞咽功能障礙。本研究采取綜合護(hù)理干預(yù)模式，探討此干預(yù)模式對(duì)顱底腫瘤切除術(shù)后病人吞咽功能的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2011年7月1日—2012年7月31日我科收治的顱底腫瘤術(shù)后吞咽障礙病人56例，按手術(shù)日期隨機(jī)分為兩組。觀察組28例，男9例，女19例；年齡27歲～63歲（46.45歲±19.45歲），行綜合護(hù)理干預(yù)。對(duì)照組28例，男12例，女16例，年齡30歲～67歲（44.51歲±14.11歲）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病人吞咽功能評(píng)估參考洼田飲水試驗(yàn)［2］進(jìn)行評(píng)價(jià)并均在Ⅲ級(jí)以上；②全部病例均生命體征平穩(wěn)、意識(shí)清醒、無智力及精神障礙、配合度好，并簽署知情同意書。兩組病人的性別、年齡、疾病類型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。兩組一般資料比較見表1。

表1 兩組病人一般資料比較例

1.2 方法

1.2.1 護(hù)理干預(yù) 兩組均給予常規(guī)護(hù)理。觀察組病例在采用顱底腫瘤術(shù)后常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，從病人術(shù)后第1天上午開始對(duì)吞咽障礙病人進(jìn)行綜合性的臨床護(hù)理干預(yù)，具體措施如下。

1.2.1.1 功能性恢復(fù)訓(xùn)練 ①口、面和舌肌群的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；②冷刺激法；③頸部活動(dòng)度訓(xùn)練及放松訓(xùn)練；④聲帶內(nèi)收訓(xùn)練；⑤鼓勵(lì)有效咳嗽。每天2次，每次10min。

1.2.1.2 功能補(bǔ)償訓(xùn)練 ①調(diào)整攝食姿勢；②調(diào)整食物形態(tài)；③注意餐具的選用；④注意進(jìn)食量從小量（0.5mL～1.0mL）開始，逐步增加；⑤調(diào)整進(jìn)食速度；⑥咽部殘留食塊的去除。

1.2.1.3 吞咽治療儀輔助治療 選擇VitalStim吞咽治療儀，電極置于氣管兩側(cè)，避開動(dòng)脈，電流選擇5mA～8mA，每日2次，每次30min。

1.2.1.4 鼻胃腸管營養(yǎng)支持護(hù)理 留置螺旋形鼻胃腸管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，并通過X線定位置管的位置，注食每日最少6次，均由護(hù)士定時(shí)進(jìn)行。

1.2.1.5 心理護(hù)理 隨時(shí)了解病人的心理動(dòng)態(tài)，鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的意見，及時(shí)解答其疑惑，以增強(qiáng)其信心和耐心，使其更能主動(dòng)地配合康復(fù)訓(xùn)練，從而達(dá)到最好的康復(fù)效果。

1.2.2 評(píng)價(jià)方法 采用洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估吞咽功能。顯效：出院時(shí)吞咽障礙基本消失，飲水試驗(yàn)評(píng)價(jià)提高2級(jí)以上；有效：出院時(shí)吞咽功能有所改善，飲水試驗(yàn)評(píng)價(jià)提高1級(jí)以上；無效：出院時(shí)較術(shù)后第1天吞咽功能無明顯改善或略有加重。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后第1天和出院時(shí)吞咽功能分級(jí)比較（見表2）

表2 兩組病人術(shù)后第1天和出院時(shí)吞咽功能分級(jí)比較 例

2.2 兩組病人出院時(shí)吞咽功能恢復(fù)情況比較（見表3）

表3 出院時(shí)兩組病人吞咽功能恢復(fù)情況比較 例

3 討論

3.1 綜合護(hù)理干預(yù)可提高病人的吞咽功能 我科顱底腫瘤術(shù)后病人的平均住院日為11.5d，研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過綜合護(hù)理干預(yù)，病人出院時(shí)吞咽功能明顯優(yōu)于術(shù)后第1天。在訓(xùn)練過程中針對(duì)病人的病情及配合度，不斷修正訓(xùn)練方案，找到個(gè)性化的有效的方式。例如棉簽蘸水進(jìn)行吞咽訓(xùn)練（每天總計(jì)吞下20mL水），是病人配合度最好的訓(xùn)練方式，方法簡單，操作性強(qiáng)，還可教給家屬進(jìn)行；冷刺激的訓(xùn)練要求護(hù)士要有足夠的耐心和病人進(jìn)行密切配合，訓(xùn)練中對(duì)病人要給予鼓勵(lì)，以增強(qiáng)咽部的敏感性；功能補(bǔ)償訓(xùn)練必須在無嗆咳，即飲水試驗(yàn)Ⅲ級(jí)以下的條件下進(jìn)行，囑病人采用半臥位或坐位，頭偏健側(cè)，稍低，護(hù)士選用容量為2 mL的小勺，取小量半流質(zhì)食物從健側(cè)口角喂入，吞下后再喂小量清水，幫助清除食物殘?jiān)?/p>

3.2 綜合護(hù)理干預(yù)可有效促進(jìn)病人的吞咽功能恢復(fù) 研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過綜合護(hù)理干預(yù)病人出院時(shí)吞咽功能的改善程度明顯優(yōu)于未進(jìn)行干預(yù)的病人。據(jù)此可以認(rèn)為，綜合護(hù)理干預(yù)能有效地加快病人的吞咽功能恢復(fù)的速度。已有研究表明，頸部活動(dòng)度訓(xùn)練結(jié)合頸部肌肉的放松訓(xùn)練可增強(qiáng)病人頸部肌肉張力，頸部左右轉(zhuǎn)動(dòng)有助于病人咽下反射恢復(fù)，以防噎食發(fā)生［3］。據(jù)最新調(diào)查表明［4］，早期應(yīng)用神經(jīng)肌肉電刺激配合吞咽功能訓(xùn)練早期治療卒中后吞咽功能障礙已在臨床上取得一定的積極療效。再加上采取適當(dāng)?shù)难什?、唇、舌、頰部肌肉力量訓(xùn)練，更有助于吞咽反射的協(xié)調(diào)性逐步恢復(fù)［5］。進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練可以促進(jìn)口腔、咽部和頸部肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性，防止相關(guān)肌群發(fā)生失用性萎縮［6，7］。

3.3 改進(jìn)鼻飼方法，有效減少了并發(fā)癥的發(fā)生 臨床上，對(duì)Ⅲ級(jí)以上吞咽障礙病人需留置胃管補(bǔ)充營養(yǎng)，但是常規(guī)鼻飼法的并發(fā)癥發(fā)生率較高，僅腹瀉就達(dá)20%～40%［8］。本研究的觀察組病人均留置螺旋胃管，采用持續(xù)重力滴注，控制速度為20 gtt／min～40gtt／min，并使用加溫器控制流質(zhì)溫度在38℃～40℃，有效將腹瀉發(fā)生率減少到10%以下。

4 小結(jié)

長期以來，針對(duì)吞咽障礙的護(hù)理干預(yù)大多集中在腦外傷、腦血管病，而對(duì)顱底腫瘤切除術(shù)后的病人吞咽障礙的護(hù)理干預(yù)研究鮮見報(bào)道。就我科2009年、2010年兩年的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表明，顱底腫瘤切除術(shù)后的病人821例中，有18.7%的吞咽功能障礙達(dá)到了Ⅲ級(jí)以上，其中有7例病人在住院期間或者出院后因誤吸導(dǎo)致死亡。因此，為顱底腫瘤合并吞咽障礙病人的康復(fù)尋找一種系統(tǒng)、科學(xué)、切實(shí)可行的訓(xùn)練方法是迫在眉睫的。本研究結(jié)果表明，綜合護(hù)理干預(yù)早期治療顱底腫瘤切除術(shù)后病人吞咽障礙，可促進(jìn)病人吞咽功能恢復(fù)，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，值得在臨床中推廣。

由于神經(jīng)功能的恢復(fù)是一個(gè)漫長的過程，綜合護(hù)理干預(yù)也需要病人及家屬在出院后繼續(xù)堅(jiān)持進(jìn)行。因此，尋找更好的方式來提高病人及家屬的遵醫(yī)行為，并且有效而準(zhǔn)確地定期監(jiān)測病人吞咽功能障礙程度，是我們在今后的研究中需要進(jìn)一步完善的工作。

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