甲狀腺素在急性心肌梗死中變化特點及短期預(yù)后價值

王 征, 張福春*, 崔 鳴

（北京大學(xué)第三醫(yī)院: 1老年內(nèi)科, 2心內(nèi)科, 北京 100191）

近年來針對心血管危重癥患者甲狀腺功能的研究日益受到重視。有研究報道甲狀腺激素水平降低是冠心病、心力衰竭預(yù)后不佳的觀測指標(biāo)之一[1]。亦有學(xué)者認(rèn)為甲狀腺激素水平在長期穩(wěn)定型心絞痛患者中水平降低是心肌缺血預(yù)適應(yīng)的保護(hù)機(jī)制之一，并且觀察到這類患者即使發(fā)生心肌梗死，心肌梗死的面積也往往較小[2]。針對心肌梗死患者出現(xiàn)甲狀腺激素水平降低時，是否需要接受甲狀腺素替代療法的研究亦存在不同的聲音，本研究通過回顧性分析急性ST段抬高型心肌梗死（ST-elevation myocardial infarction，STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-elevation myocardial infarction，NSTEMI）患者甲狀腺激素水平的變化，進(jìn)一步探討了心肌梗死患者與不穩(wěn)定型心絞痛（ustable angina pectoris，UAP）患者中甲狀腺激素水平的變化特點，以及其對死亡終點事件的預(yù)測價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性選取2010年10月至2012年10月于北京大學(xué)第三醫(yī)院住院的急性心肌梗死患者172例，其中男124例，女48例；急性STEMI患者116例，急性NSTEMI共56例。選取同時期住院診斷為UAP患者92例為對照組，急性心肌梗死診斷符合美國心臟病學(xué)學(xué)院/美國心臟學(xué)會（American College Cardiology Foundation/American Heart Association，ACC/AHA）急性心肌梗死診斷治療指南[3]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有甲狀腺疾病病史；（2）既往服用胺碘酮、激素等可能影響甲狀腺功能的藥物；（3） 伴隨其他重大疾病如惡性腫瘤等；（4） 合并嚴(yán)重肝腎功能不全患者。

1.2 研究方法

264例患者均在入院次日清晨（空腹）采血，測定血脂（包括總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇）、高敏C反應(yīng)蛋白和基礎(chǔ)甲狀腺激素水平：游離三碘甲腺原氨酸（free tri-iodothyronine，F(xiàn)T3）、血清游離甲狀腺素（free tetra-iodothyronine，F(xiàn)T4）、促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）。采用化學(xué)發(fā)光法測定的FT3、FT4、TSH的正常參考值分別為2.3～4.2ng/L，8.9～18.0ng/L，0.55～4.78μU/L。

心血管事件統(tǒng)計：記錄入選患者住院期間死亡事件。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以百分率表示，計量資料以±s表示，組間比較采用方差分析（ANOVA）檢驗。甲狀腺激素水平與其他相關(guān)因素分析采用線性回歸方法，并繪制散點圖。甲狀腺激素水平對心血管事件死亡率之間的預(yù)測分析采用繪制ROC曲線計算曲線下面積的方法。

2 結(jié) 果

2.1 入選患者的基本資料比較

表1結(jié)果表明，各組間比較，年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；心肌梗死組與UAP組比較，總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平明顯升高（P＜0.05）；且高敏C反應(yīng)蛋白較UAP組明顯升高（P＜0.01）；住院期間死亡事件發(fā)生率，心肌梗死組為14例（8.14%），UAP組無死亡。

從表1可以看出，STEMI與NSTEMI患者比較，年齡、血脂水平及高敏C反應(yīng)蛋白間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。伴隨疾病方面，在NSTEMI患者中，合并2型糖尿病患者較STEMI多，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。合并高血壓疾病的發(fā)生率，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 入選患者基本資料Table 1 Baseline characteristics of all patients

2.2 甲狀腺激素水平在急性心肌梗死患者和不穩(wěn)定型心絞痛患者中的差異

表2結(jié)果表明，急性心肌梗死組中FT3、TSH水平較UAP組明顯降低（P＜0.05），而FT4在兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

STEMI與NSTEMI組間比較，無論FT3、TSH還是FT4水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。采用方差分析中的Bonferroni方法進(jìn)行兩兩比較，兩者FT3、TSH水平與UAP組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 心肌梗死組與不穩(wěn)定性心絞痛組間甲狀腺激素水平比較Table 2 Comparison of thyroid hormone in AMI group and UAP group (±s)

表2 心肌梗死組與不穩(wěn)定性心絞痛組間甲狀腺激素水平比較Table 2 Comparison of thyroid hormone in AMI group and UAP group (±s)

注: STEMI: ST段抬高型心肌梗死; NSTEMI: 非ST段抬高型心肌梗死; AMI: 急性心肌梗死; UAP: 不穩(wěn)定型心絞痛; FT3：游離三碘甲腺原氨酸; FT4: 游離甲狀腺素; TSH: 促甲狀腺激素。與UAP組比較, *P＜0.05

組別 n FT3(ng/L) FT4(ng/L) TSH(μU/L)STEMI 116 2.39±0.39* 12.5±2.0 1.45±1.00*NSTEMI 56 2.23±0.57* 12.4±3.1 1.09±0.96*AMI 172 2.33±0.47* 12.5±2.4 1.32±0.99*UAP 92 2.80±0.54 11.5±1.4 2.19±1.07

2.3 急性心肌梗死患者中FT3水平與血脂、年齡及高敏C反應(yīng)蛋白的相關(guān)性分析

圖1結(jié)果表明，急性心肌梗死組中FT3水平與年齡、血脂水平及高敏C反應(yīng)蛋白進(jìn)行多重線性回歸分析，提示FT3與年齡、總膽固醇水平和高敏C反應(yīng)蛋白間呈線性相關(guān)性（回歸方程：FT3＝4.189-0.016×年齡-0.02×hsCRP-0.473×TC+0.482×LDL＋0.068×HDL，對年齡、hsCRP、TC、LDL、LDLC的回歸系數(shù)的t檢驗中，t值分別為-3.936（P＝0.000＜0.01），-2.961（P＝0.006＜0.01），-1.672（P＝0.104＞0.05），1.534（P＝0.134＞0.05），0.167（P＝0.869＞0.05）。回歸的復(fù)相關(guān)系數(shù)R為0.740，決定系數(shù)R2為0.577）。

2.4 FT3預(yù)測心血管事件住院期間死亡率的預(yù)測分析

針對心肌梗死患者中FT3與住院期間患者死亡病例做ROC曲線分析（圖2），示曲線下面積為0.852，具有中等診斷預(yù)測價值。

3 討 論

近年來，不少研究發(fā)現(xiàn)，在慢性心血管疾病中，F(xiàn)T3減低被認(rèn)為是判斷預(yù)后不佳的指標(biāo)。在心肌缺血和心肌再灌注損傷過程中，甲狀腺激素具有一定的心肌保護(hù)作用。一系列動物試驗和臨床研究證實了這種假設(shè)。

圖1 AMI組中FT3與年齡、血脂及高敏C反應(yīng)蛋白的相關(guān)性分析Figure 1 Correlation between FT3 and age, TC, hs-CRP in AMI group

圖2 FT3對住院期間心肌梗死患者死亡事件預(yù)測價值判斷Figure 2 Prognosis value of FT3 on cardiovascular mortality events of AMI patients in hospital

本研究發(fā)現(xiàn)，在急性心肌梗死患者中，F(xiàn)T3水平明顯降低。究其原因，可能有如下幾方面：（1）急性心肌梗死患者中，大量生成的炎性因子導(dǎo)致心臟及外周組織缺氧及兒茶酚胺大量釋放，引起外周組織中5-脫碘酶活性受到抑制，T4向T3轉(zhuǎn)化減少，活性甲狀腺激素生成減少。Abo-Zenah[4]的研究報道，急性心肌梗死患者中，白介素-6（interleutin-6，IL-6）的水平與FT3呈負(fù)相關(guān)；既往亦有研究發(fā)現(xiàn)[2,5]，急性心肌梗死患者中，C-反應(yīng)蛋白與FT3水平呈負(fù)相關(guān)，IL-6和C-反應(yīng)蛋白水平升高均提示心肌梗死損傷加重及細(xì)胞凋亡增加，亦與本研究的結(jié)果相似；（2） 機(jī)體對反T3（rT3）清除率減低，導(dǎo)致rT3水平增加，血漿T3水平降低；（3）組織低氧可使外周T4脫碘途徑發(fā)生改變，無活性T3生成增加；（4）急性心肌梗死發(fā)生后低能量狀態(tài)進(jìn)一步促使兒茶酚胺及糖皮質(zhì)激素升高，β受體阻滯劑的應(yīng)用影響到甲狀腺激素的代謝；（5）低T3的出現(xiàn)，可以減少心肌耗氧，維持組織的低代謝率，對機(jī)體起保護(hù)作用。但這種保護(hù)作用并不能抵消其帶來的不良影響，本研究亦發(fā)現(xiàn)，T3水平可以作為住院期間患者心因性死亡率的預(yù)測因素。

基礎(chǔ)研究分別從甲狀腺激素在血管內(nèi)皮功能、缺血再灌注損傷及缺血預(yù)適應(yīng)等方面進(jìn)一步闡述了甲狀腺激素的血管和心肌的保護(hù)作用。

甲狀腺激素的降低會導(dǎo)致一氧化氮的獲取減少[6]，進(jìn)而影響到血管內(nèi)皮功能。T3還可以通過上調(diào)纖維母細(xì)胞生長因子水平，促進(jìn)新生血管的生成[7]。在缺血心肌中，T3促進(jìn)新生血管增生的作用會促進(jìn)冠狀動脈側(cè)支循環(huán)的形成，進(jìn)而起到改善心肌供血的作用[8]。甲狀腺激素在心肌缺血再灌注損傷中，通過蛋白激酶途徑[9]、小熱休克蛋白途徑[10]等多種信號傳導(dǎo)通路啟動心肌細(xì)胞在缺血再灌注損傷中的保護(hù)作用。因此甲狀腺激素水平下降必然導(dǎo)致心肌保護(hù)功能減低。此外年齡因素亦會影響甲狀腺激素水平。本研究發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死患者中甲狀腺激素水平與年齡呈負(fù)相關(guān)，既往在Yun等的研究[11]中有相似發(fā)現(xiàn)，報道稱甲狀腺激素水平與年齡和Gensini評分密切相關(guān)。因此，高齡患者中甲狀腺激素水平減低提示心肌保護(hù)作用的減弱。

甲狀腺激素水平的變化能否預(yù)測心血管事件的發(fā)生目前尚缺乏大規(guī)模臨床研究證實。本研究顯示，F(xiàn)T3水平對住院期間急性心肌梗死患者死亡事件有中等預(yù)測價值。Lymvaios等[12]研究報道，T3水平與急性心肌梗死后心功能有明確相關(guān)性，無論在術(shù)后48h內(nèi)或是術(shù)后6個月后的隨訪中，T3均是心功能變化的獨立預(yù)測因素。客觀顯示了甲狀腺素功能對心肌梗死后心功能恢復(fù)的影響。Hak等[13]研究顯示亞臨床甲狀腺功能減低患者中，高脂血癥和心肌梗死的發(fā)生率明顯升高。Auer等[14]曾報道，F(xiàn)T3水平降低是甲狀腺功能正常心絞痛患者出現(xiàn)多支病變的預(yù)測因素。認(rèn)為FT3較TSH對多支病變的預(yù)測因素更強(qiáng)。大規(guī)模臨床研究有助于進(jìn)一步判斷甲狀腺激素水平對急性心肌梗死病例的預(yù)后預(yù)測價值。

4 結(jié) 論

急性心肌梗死患者甲狀腺激素水平的變化，是應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體的一種自身保護(hù)機(jī)制。但與心絞痛患者相比，急性心肌梗死患者中，明顯減低的FT3會導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能、抵抗心肌再灌注損傷方面的能力下降，同時，F(xiàn)T3水平降低在住院患者中心因性死亡事件的預(yù)測上具有一定價值。

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