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    經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術預防吞咽困難患者反復吸入性肺炎臨床觀察

    2013-05-11 10:00:24汪丙柱
    關鍵詞:瘺術吸入性胃管

    王 芳 汪丙柱

    浙江省舟山中醫(yī)骨傷聯(lián)合醫(yī)院 舟山 316000

    經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術預防吞咽困難患者反復吸入性肺炎臨床觀察

    王 芳 汪丙柱

    浙江省舟山中醫(yī)骨傷聯(lián)合醫(yī)院 舟山 316000

    吸入性肺炎 吞咽困難 經(jīng)皮內(nèi)鏡下 胃造瘺術

    老年患者中,因腦卒中、帕金森病、腦梗塞等致長期臥床、吞咽困難需長期留置鼻胃管提供營養(yǎng)者為數(shù)不少。長期留置胃管由于對鼻咽部的反復刺激加重反流性食管炎,導致吸入性肺炎發(fā)生率明顯增高。經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(PEG)是一種內(nèi)鏡下介入技術,可適用于各種原因所致的吞咽困難并需要長期腸內(nèi)營養(yǎng)的患者[1]。2010年1月—2012年5月本院對吞咽困難、長期留置胃管的患者行PEG術治療,對預防吸入性肺炎發(fā)生效果良好,報道如下。

    1 臨床資料

    選擇長期臥床伴吞咽困難,置管鼻飼治療半年以上,反復發(fā)生吸入性肺炎的患者60例。隨機分為觀察組30例,男18例,女性12例,年齡70~85歲,平均(79.3±10.5)歲;其中行氣管切開術6例,腦梗塞后遺癥患者18例,帕金森病1例,腦卒中術后患者5例。對照組30例,男16例,女14例,年齡70~85歲,平均(79.5±11.7)歲;其中行氣管切開術5例,腦梗塞后遺癥患者13例,帕金森病5例,腦卒中術后患者7例。兩組年齡、性別、病程、病情差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

    2 方法

    2.1 觀察組 予PEG法行腸內(nèi)營養(yǎng)。PEG的操作參照Disario報道[2]:要點是以胃鏡在胃前壁竇-體交界處定位,同時在體表左上腹壁透光處確定最佳的腹壁穿刺位置,應用拉或推(pull or push)法放置、固定營養(yǎng)管蘑菇頭。造瘺24h后經(jīng)造瘺管少量、多次逐漸增加喂食量。每天局部消毒更換敷料1次直至造瘺口形成。每次管飼后予30mL凈水沖洗導管,保證導管暢通。術后1周每天檢查造瘺口周圍皮膚情況,觀察有無出血和紅腫以及滲出物,嚴格消毒換藥。電子胃鏡為OLYMPUS公司生產(chǎn),造瘺管為華瑞公司提供的胃造瘺套件。

    2.2 對照組 予常規(guī)留置鼻胃管鼻飼法行腸內(nèi)營養(yǎng)。

    兩組觀察周期均為1年。

    2.3 檢測指標及方法 治療后比較兩組營養(yǎng)狀況改善情況,包括血紅蛋白、血清白蛋白水平、體質(zhì)量變化;發(fā)生吸入性肺炎的次數(shù);平均住院天數(shù)。血清白蛋白測定采用ALCYON300(雅培)全自動生化分析儀及雅培生化試劑,血紅蛋白測定采用CellDyn1700血細胞分析儀及配套進口試劑。

    2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行分析,計量資料符合正態(tài)分布,用均數(shù)±標準差(±s)表示,采用t檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

    3 結(jié)果

    3.1 兩組營養(yǎng)狀況比較 觀察組平均血紅蛋白、血清白蛋白水平高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組體質(zhì)量減輕較對照組低,但兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

    表1 兩組營養(yǎng)狀況比較(±s)

    表1 兩組營養(yǎng)狀況比較(±s)

    注:與對照組比較,*P<0.05

    組 別n/例 體質(zhì)量變化/kg 平均血紅蛋白/(g/L)平均白蛋白/(g/L)觀察組對照組30 30 -2.32±1.67 -2.91±1.78 96.25±4.96* 84.86±5.55 37.99±4.35* 31.51±3.54

    3.2 兩組吸入性肺炎發(fā)生率及住院時間比較 觀察組吸入性肺炎發(fā)生次數(shù)減少,住院時間明顯縮短(P<0.01),見表2。

    表2 兩組吸入性肺炎發(fā)生率及住院時間比較(±s)

    表2 兩組吸入性肺炎發(fā)生率及住院時間比較(±s)

    注:與對照組比較,*P<0.01

    組別觀察組對照組n/例30 30吸入性肺炎/次2.85±0.80* 5.62±1.13住院時間/d 23.61±1.06* 35.91±1.25

    3.3 不良反應 觀察組30例均成功行PEG術,所有患者均能接受造瘺管,無1例拔管。3例患者發(fā)生造瘺口周圍炎,經(jīng)定期消毒造瘺口周圍皮膚、短期應用抗生素后,炎癥于3天左右消失。其他患者未出現(xiàn)與手術相關的并發(fā)癥,全部患者均帶管出院。

    4 討論

    以往對于吞咽功能障礙而胃腸道功能正?;颊叽蠖嗖捎帽俏腹鼙秋暫屯饪莆冈殳浶g。但長期鼻飼不良反應較多:①由于胃管的長期放置壓迫易造成患者咽喉及食管黏膜的糜爛,嚴重者可引起食管潰瘍和狹窄,部分因嚴重消化道出血而危及生命;②可導致食管賁門閉合功能障礙造成胃食管返流,常因吸入性肺炎反復住院;③鼻胃管因管徑小易發(fā)生堵塞,且易發(fā)生導管脫落及置管失敗,每月需定期更換胃管。PEG手術是近年來國內(nèi)迅速發(fā)展的一種創(chuàng)傷小、安全、并發(fā)癥少、術后恢復快的微創(chuàng)手術,替代了外科開腹胃造瘺。PEG導管內(nèi)徑粗不易發(fā)生堵塞,置管方便成功率高;避免了胃管對鼻咽部的刺激和長期壓迫摩擦導致的糜爛和不適[3];既保證營養(yǎng)供應,又可減少胃食管反流,避免吸入性肺炎的發(fā)生,更易被患者接受。本研究顯示,治療1年后觀察組平均血紅蛋白、血清白蛋白水平優(yōu)于對照組,吸入性肺炎發(fā)生次數(shù)減少,住院時間明顯縮短,與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05,P<0.01)。本組無1例發(fā)生嚴重并發(fā)癥,這主要與嚴格按照手術規(guī)范操作,術后正確的瘺管護理及喂養(yǎng)方法有關。

    PEG術注意事項:PEG適應證廣泛,包括各種原因引起的吞咽困難,如腦血管病、帕金森病、老年癡呆晚期、氣管切開或插管患者、頭頸部腫瘤放療或手術前后、神經(jīng)變性疾病等。PEG的禁忌癥主要有內(nèi)鏡光源不能穿透胃壁和腹壁,胃食管靜脈曲張,出、凝血功能障礙;大量腹水;曾行胃大部切除術或胃前壁病變影響手術;腹壁腫瘤等。PEG手術并發(fā)癥發(fā)生率低,嚴重并發(fā)癥如胃穿孔、出血、腹膜炎等。PEG術后方便管理,方便給藥。文獻有報道置管時間最長達4年,且無置管所致的副作用發(fā)生,如果護理得當,置管可用10年以上[4]。

    控制肺部感染是改善吞咽困難患者預后的重要治療目標,本研究顯示PEG術后吸入性肺炎發(fā)生次數(shù)明顯減少,營養(yǎng)狀況改善。

    [1]Aschl G,Kirchgatterer A,Allinger S,et al.Indications and complications of percutaneous endoscopic gastrostomy[J].Wien Klin Wochens-chr,2003,115:115-120.

    [2]Disario JA,Baskin WN,Brown RD,et al.Endoscopic approaches to enteral nutritional support[J].Gastrointest Endosc,2002,55:901-908.

    [3]Jiang ZW,Wang ZM,Li JS,etal.Clinical experience of per?cutaneous endoscopic Gastrostomy,jejunostomy,duodenostomy in 120 patiens[J].Chin J Surg,2005,43(1):18-20.

    [4]Scheidbach H,Horbach T,Griotl H,et al.Percutaneous endoscopic gastrostomy/jujunostomy(PEG/PEJ)for decompression in the upper gastrointestinal tract.Initial experience with palliative treatment of gastrointestlnal obstruction in terminaIIy ill patients with advanced carcinomas[J].surg En?do,1999,13(11):l103-1105.

    2012-08-10

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