奧美拉唑胃內(nèi)保留治療新生兒消化道出血的護(hù)理

莫 蘭 李淑賢

1.廣東省云浮市婦幼保健院，廣東云浮 527300；2.廣東省婦幼保健院，廣東廣州 510000

新生兒消化道出血絕大多數(shù)為早期新生兒，出生后最初2周易出現(xiàn)消化道出血，估計(jì)與新生兒出生后數(shù)天的高胃酸有關(guān)，新生兒出生后高胃酸持續(xù)到出生后第10天，尤以前2～4 d為甚。新生兒消化道出血除與其本身的高胃酸有關(guān)外，重度窒息、早產(chǎn)兒、低出生體重兒、合并新生兒缺氧缺血性腦病和（或）顱內(nèi)出血、重癥感染及開奶過早也是新生兒發(fā)生消化道出血的高危因素。臨床表現(xiàn)以嘔血、便血為主，是新生兒死亡的主要原因。我科應(yīng)用早期洗胃后胃管注入奧美拉唑治療新生兒消化道出血30例，并給予綜合性護(hù)理措施，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文病例均為我院2010年10月—2012年9月共收治新生兒消化道出血患兒60例，其中男33例，女27例；年齡3 h～23 d，平均為7 d，隨機(jī)分成治療組30例和對照組30例。治療組平均年齡（5.17±3.24） d，足月兒11例，早產(chǎn)兒19例，入院前病程（1.48±0.53） d；對照組平均年齡（5.06±3.78） d，足月兒10例，早產(chǎn)兒20例，入院前病程（1.53±0.51） d；兩組性別、平均年齡及病情輕重程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 診斷依據(jù)

根據(jù)臨床表現(xiàn)及檢查，在原發(fā)病基礎(chǔ)上，突然出現(xiàn)嘔血、便血、胃內(nèi)抽出暗紅或咖啡色液體，潛血試驗(yàn)(++～+++)，排除先天性消化道畸形等外科疾病、新生兒咽下綜合征、藥物影響及全身出血性疾病，視為有消化道出血發(fā)生。

1.3 治療方法

兩組均予常規(guī)治療，保持安靜及呼吸道通暢，建立靜脈通道并保證通暢，在積極治療原發(fā)病基礎(chǔ)上予插胃管，嚴(yán)重出血者輸血，對照組予冰生理鹽水洗胃，至洗出胃液轉(zhuǎn)清后拔出胃管，同時(shí)予維生素K1、止血敏靜注，連用3 d；治療組用1.4%碳酸氫鈉洗胃，至洗出胃液轉(zhuǎn)清后，胃管注入奧美拉唑0.5 mg加冰生理鹽水5 mL，注后夾住胃管胃內(nèi)保留，12 h 1次，療程3 d，每次胃管注入奧美拉唑前將胃內(nèi)容物抽出送檢做隱血試驗(yàn)，直至出血停止。觀察經(jīng)治療后兩組患兒嘔血和黑便停止情況。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

消化道出血停止時(shí)間以未嘔血及咖啡色液體或注藥抽出胃內(nèi)容物潛血陰性為止；便血停止時(shí)間為首次黃色大便時(shí)間或大便隱血試驗(yàn)陰性；顯效：24 h未見嘔血、黑便；有效：24～48 h無嘔血及黑便；胃內(nèi)容物潛血陰性，大便隱血試驗(yàn)陰性；無效：治療48 h后仍有嘔血、黑便未減少或加重，大便潛血持續(xù)陽性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用t檢驗(yàn)或u檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05提示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

治療組顯效15例，有效12例，無效3例，總有效率90%；對照組顯效8例，有效10例，無效12例，總有效率60%，治療組總有效率明顯優(yōu)于對照組，有顯著性差異P<0.01。

2.2 兩組癥狀消失時(shí)間比較

治療組患兒在嘔血、黑便停止、大便隱血試驗(yàn)陰性3項(xiàng)指標(biāo)上明顯短于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組癥狀消失時(shí)間比較（h）

2.3 不良反應(yīng)

臨床未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，未發(fā)生護(hù)理并發(fā)癥。

3 護(hù)理

3.1 一般護(hù)理

禁食，取頭側(cè)位，保持安靜及呼吸道通暢，建立兩條靜脈通道并保證通暢，送檢血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血型并備血。嚴(yán)密觀察患兒神志、面色、呼吸、心率、血壓、肢體溫暖度、尿量及是否有嘔吐、便血等。

3.2 胃管的護(hù)理

插胃管前選擇新生兒硅膠胃管，早產(chǎn)兒用6號(hào)胃管，足月兒用8號(hào)胃管，并用針筒向胃管注入空氣,檢查是否通暢，應(yīng)先量好胃管長度且做好標(biāo)記，備好洗胃液1.4%碳酸氫鈉溶液250 mL?；純簯?yīng)取平臥位,頭偏向一側(cè)，并清除口咽部的分泌物，然后用石蠟油潤滑胃管前端后從患兒口腔插入，動(dòng)作要輕柔，技術(shù)要嫻熟，插入胃管后應(yīng)抽吸胃液以確保在胃內(nèi)后，再用膠布將其固定于嘴角、面頰部及肩部，防止洗胃過程中患兒哭鬧致胃管部分脫出不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。插入胃管后先通過注射器吸盡胃內(nèi)容物和積血，觀察記錄其性質(zhì)、顏色、量，每次緩慢注入1.4%碳酸氫鈉溶液10～15 mL，保留1～2 min，吸出注入的液體，速度要緩慢，要求注入量與抽出量相等，進(jìn)出量要掌握平衡，如上反復(fù)至洗出液澄清為止，操作過程中，可適當(dāng)輕柔更換患兒體位或?qū)⑽腹荛_口端向前后左右方向變動(dòng)，既可沖洗整個(gè)胃部，又防止長時(shí)間沖洗一處，造成胃黏膜損傷而加重出血。再予奧美拉唑0.5 mg加冰生理鹽水5 mL，注后夾住胃管胃內(nèi)保留，保持左側(cè)臥頭高腳低位，以防止注入的液體或藥物反流導(dǎo)致嘔吐及誤吸。視病情需要12 h重復(fù)給藥，每次胃管注入奧美拉唑前將胃內(nèi)容物抽出送檢做隱血試驗(yàn)，直至出血停止。在洗胃過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察患兒的呼吸、心率、面色的改變并詳細(xì)記錄，病情變化應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。

3.3 積極治療原發(fā)病

根據(jù)患兒缺氧情況提供有效給氧方式，如頭罩給氧，氧流量4～5 L/min，鼻導(dǎo)管給氧，氧流量0.5～1 L/min，頭罩或鼻導(dǎo)管給氧無效者，改用持續(xù)氣道正壓(CPAP)給氧，嚴(yán)重病例氣管插管，采用人工機(jī)械通氣。做好血氧飽和度和血?dú)夥治鰴z測，根據(jù)臨床表現(xiàn)及血?dú)夥治鰴z測調(diào)整給氧方式和吸氧濃度，使PaO2維持在8～12 kPa，不宜過高，以防氧中毒。建立兩條靜脈通道，迅速糾正休克，糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，有計(jì)劃輸入電解質(zhì)溶液；對重癥感染者及時(shí)應(yīng)用有效抗生素控制感染；寒冷損傷綜合征要及時(shí)復(fù)溫，改善微循環(huán)；有顱內(nèi)高壓、抽搐等應(yīng)及時(shí)處理；貧血嚴(yán)重者給予輸血等支持對癥治療。

3.4 飲食護(hù)理

嘔血者一律禁食至出血停止后24 h[1]?；純航畴A段需用靜脈高營養(yǎng)維持體內(nèi)熱能、新陳代謝及生長發(fā)育的需要。開始進(jìn)食后，應(yīng)嚴(yán)格控制奶量，喂養(yǎng)原則為適量，循序漸進(jìn)[2]。應(yīng)盡可能采用母乳或稀釋早產(chǎn)兒配方奶，首次喂入奶量2～5 mL，每3 h 1次，進(jìn)餐后需嚴(yán)密觀察患兒腹部癥狀及有無嘔血、便血，且每次喂奶前應(yīng)查看胃內(nèi)有無殘余奶，當(dāng)胃內(nèi)殘余奶量超過上次喂入的1/3時(shí)，或出現(xiàn)嘔吐、腹脹、便血時(shí)，說明患兒不能耐受，應(yīng)暫停喂奶或減量喂養(yǎng)；若無繼續(xù)出血及患兒能耐受時(shí)，逐漸加大喂入量到按需母乳喂養(yǎng)。

3.5 心理護(hù)理

宣教安靜休息有利于止血，告知家屬減少探視，關(guān)心、安慰家屬。積極回答家屬提出的各種問題，以減輕他們的疑慮。搶救工作應(yīng)迅速而不忙亂，各項(xiàng)檢查及治療工作集中進(jìn)行，減少對患兒的刺激。

4 討論

綜合性護(hù)理措施治療新生兒消化道出血極為重要，能防止護(hù)理并發(fā)癥。由于危重新生兒胃內(nèi)壓較低，結(jié)合中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制等綜合因素，使患兒產(chǎn)生一種“胃輕癱”現(xiàn)象[3]。新生兒胃酸較低，呈高胃泌素狀態(tài)，且血中凝血活酶活性較低，任何應(yīng)激性誘因均可使胃粘膜血流紊亂，胃酸分泌異常導(dǎo)致胃粘膜屏障破壞，胃粘膜組織變性、壞死、形成潰瘍和糜爛，出現(xiàn)上消化道出血。新生兒大腦對缺氧最敏感，延髓血管運(yùn)動(dòng)中樞功能障礙可使胃粘膜血流減少或使胃粘膜抗酸腐蝕力下降，引起廣泛性的胃粘膜出血和胃功能紊亂[4]。消化道出血時(shí)致胃內(nèi)容物增加，胃賁門括約肌松馳,吸痰時(shí)刺激咽部黏膜充血水腫及胃管刺激使分泌物增多，極易反射性引起嘔吐和腹脹、呼吸困難等[5]。必須采取積極有效的治療護(hù)理措施，迅速控制出血。我們把奧美拉唑胃內(nèi)灌注保留治療新生兒消化道出血，奧美拉唑可以抑制H+-K+-ATP酶，具有強(qiáng)大而持久的抑制胃酸分泌作用，從而有效地抑制基礎(chǔ)胃酸及因刺激而分泌的胃酸，阻斷了胃酸對潰瘍面的侵蝕，并發(fā)揮體液與血小板誘導(dǎo)的止血作用，有助于血小板聚集，血凝塊形成[6]。同時(shí)奧美拉唑可提高胃電位差，增加胃黏膜抵抗力，改善胃黏膜循環(huán)，維持上皮細(xì)胞能量代謝，加速胃黏膜再生和修復(fù)，促進(jìn)潰瘍愈合，所以對新生兒上消化道出血的治療具有良好效果。在觀察中我們還體會(huì)到對危重新生兒應(yīng)盡早留置胃管檢查胃液，不僅有利于動(dòng)態(tài)觀察病情變化，盡早發(fā)現(xiàn)出血并用藥治療；還能及時(shí)抽出胃液、積血，有利于血液凝固，減輕嘔吐、腹脹、改善呼吸困難等癥狀。熟練掌握插管技巧、加強(qiáng)用藥的觀察與護(hù)理，是防止護(hù)理并發(fā)癥、提高療效的關(guān)鍵。

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