口腔種植術(shù)中腭部取骨量的CT測量研究

李清華LI Qinghua

鄭海波1ZHENG Haibo

朱亞琴2ZHU Yaqin

鄒積威1ZOU Jiwei

王玉昆1WANG Yukun

傅 國1FU Guo

口腔種植術(shù)中腭部取骨量的CT測量研究

CT Measurement of Palatal as a Bone-supply Area in Oral Implanting Surgery

李清華1LI Qinghua

鄭海波1ZHENG Haibo

朱亞琴2ZHU Yaqin

鄒積威1ZOU Jiwei

王玉昆1WANG Yukun

傅 國1FU Guo

目的探討腭部作為種植手術(shù)供骨區(qū)環(huán)狀取骨的可行性。資料與方法40例患者（男23例，女17例）分別行上頜骨螺旋CT掃描后，圖像行三維重建，測量腭部雙側(cè)24個(gè)點(diǎn)處的骨高度及18個(gè)點(diǎn)與腭中縫的距離；過︱12牙冠中心作腭中縫的平行線，與過∣45頰舌尖的平行線相交確定4點(diǎn)，垂直于骨面測量交點(diǎn)及以交點(diǎn)為圓心、3 mm為半徑的圓周上各點(diǎn)的骨高度，并進(jìn)行比較。結(jié)果男女上頜骨高度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），上頜骨左、右側(cè)基本對稱（P＞0.05），以4點(diǎn)為圓心、3 mm為半徑處圓周上所取點(diǎn)骨高度最高處為（14.58±4.78）mm，最低處為（4.09±1.53）mm。結(jié)論腭部骨厚度變異大，以3 mm為半徑環(huán)狀骨鉆在腭部特定區(qū)域內(nèi)取骨，取骨量充足，多數(shù)患者不會(huì)損傷鄰近重要組織，但術(shù)前需行CT檢查以確保手術(shù)安全。

牙種植；腭；體層攝影術(shù)，螺旋計(jì)算機(jī)；圖像處理，計(jì)算機(jī)輔助

隨著種植外科的飛速發(fā)展，越來越多的牙列缺損患者選擇種植修復(fù)。然而，牙槽骨骨量不足或骨質(zhì)欠佳者高達(dá)40%～60%，因此，如何經(jīng)濟(jì)、方便地克服骨量不足或骨質(zhì)欠佳造成的種植體植入困難成為口腔醫(yī)學(xué)工作者面臨的首要問題[1]。自體骨容易獲取，無排斥反應(yīng)，具有骨引導(dǎo)和骨誘導(dǎo)潛力，療效肯定，是公認(rèn)的理想移植材料[2,3]。腭骨水平板以皮質(zhì)骨為主，血供豐富，取骨后容易恢復(fù)，不失為一個(gè)全新的供骨區(qū)。筆者依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，采用自行設(shè)計(jì)的方法對上頜骨CT影像進(jìn)行測量分析，旨在為臨床種植取骨范圍及取骨量提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取威?？谇会t(yī)院2005～2009共40例擬行牙種植患者，其中男23例，女17例；年齡19～48歲，平均（29.0±3.7）歲。排除上頜前牙及前磨牙缺失、腭部腫物、埋伏牙及骨缺損、代謝性骨疾病患者。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Somatom螺旋CT機(jī)，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流80 mA，矩陣512×512，重組層厚0.5 mm，骨窗。采用表面圖像進(jìn)行三維重建，按1 mm任意角度重組，選擇合適的矢狀面及冠狀面進(jìn)行測量。測量厚度的邊界為外層骨皮質(zhì)、鼻底、上頜竇底、鄰近牙牙根、切牙管側(cè)壁；在重建圖像上以腭中縫及5421︱1245的牙冠為標(biāo)志，過腭中縫（PM）及左、右側(cè)中切牙牙冠中心（1C）、中切牙遠(yuǎn)中（1D）、側(cè)切牙牙冠中心（2C）行正中矢狀面切割，再分別沿左、右側(cè)第一前磨牙頰舌尖（4C）、遠(yuǎn)中面（4M）及第二前磨牙頰舌尖（5C）做類冠狀面切割（圖1），分別于左、右側(cè)3個(gè)類冠狀平面上測量與矢狀切割相交的共24個(gè)點(diǎn)的骨高度及18個(gè)點(diǎn)距腭中縫的距離，測量方向?yàn)榇怪庇诠敲?；過︱12牙冠中心作腭中縫平行線與分別過︱45頰舌尖作直線相交的腭部4點(diǎn)，標(biāo)記為點(diǎn)A（1-4）、B（1-5）、C（2-4）、D（2-5）（圖2），分別在以4點(diǎn)為圓心、3 mm為半徑的圓周上選取10個(gè)點(diǎn)求平均值，得出該點(diǎn)處以3 mm為半徑的環(huán)形取骨鉆能取到的平均骨高度。選取圓周上各點(diǎn)的方法：以1、2線為0°逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)225°，間隔45°測量3 mm圓周上腭部骨的高度；其余135°處分別測量以4點(diǎn)為中心與對應(yīng)牙根尖連線的3 mm處腭部骨的高度（圖3）；測量3 mm處骨表面距所在區(qū)域內(nèi)各牙根的垂直距離（圖4）。圖片采用DICOM Medical Image Viewer軟件制作。

圖1 重建圖像定點(diǎn)

圖2 確定擬取骨區(qū)域中心A、B、C、D

圖3 以A點(diǎn)為例選定骨表面測量點(diǎn)

圖4 A.骨高度測量值；B.骨高度及其與牙根距離測量

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件，不同性別間不同部位骨厚度比較采用配對樣本t檢驗(yàn)， P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腭部左、右側(cè)骨高度及距腭中縫距離的對稱性比較40例患者左、右側(cè)腭部骨高度及所取各點(diǎn)距腭中縫的距離比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 腭部左、右側(cè)骨高度及距腭中縫距離的對稱性比較（mm, n=40）

2.2 不同性別間腭部定點(diǎn)處骨高度比較 男、女患者腭部定點(diǎn)處骨高度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 不同性別間腭部定點(diǎn)處骨高度比較（mm）

2.3 擬取骨區(qū)腭部骨高度及圓心與牙根的距離測量鑒于左、右側(cè)及不同性別間腭部骨高度及寬度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故選取左側(cè)進(jìn)行骨高度測量分析，測得以A、B、C、D 4點(diǎn)為圓心、3 mm為半徑的圓周上各點(diǎn)骨高度及圓心至鄰近牙根的距離，見表3。

表3 擬取骨區(qū)腭部骨高度及圓心至牙根的距離（mm, n=40）

A、B、C、D 4點(diǎn)距鄰近牙根的距離均大于5 mm，以3 mm為半徑的圓周上各點(diǎn)骨高度最高處在以B為圓心的圓周上，最大值的點(diǎn)在與第一前磨牙牙根連線的3 mm半徑處，為（14.58±4.78）mm；最薄處在以C為圓心的圓周上，最小值位于225°位置，為（4.09±1.53）mm。

2.4 擬取骨區(qū)與對應(yīng)牙根距離的測量 分別測量以4點(diǎn)為圓心、以腭部骨表面3 mm為半徑處距所在區(qū)域內(nèi)各牙根的距離，結(jié)果表明，以4點(diǎn)為圓心、以3 mm為半徑處距所在區(qū)域?qū)?yīng)牙根的距離均值均大于0，但是在C區(qū)域處最小值為負(fù)值，即以C點(diǎn)為中心、以3 mm為半徑取骨有可能傷及牙根，其他3個(gè)特定區(qū)域與牙根的距離最小值均大于0。見表4。

3 討論

種植義齒能較好地恢復(fù)咀嚼功能，固位良好，舒適自然，但由于外傷、腫瘤、缺牙時(shí)間較長等多種原因造成的牙槽骨寬度及高度不足限制了種植義齒的發(fā)展。對于種植區(qū)骨量不足的患者，骨移植是有效的解決辦法，因此，開辟創(chuàng)傷小、骨量充足的供骨區(qū)具有重要意義。本研究采用CT對所納入的種植患者進(jìn)行影像學(xué)分析，可以多角度、多層面顯示腭部結(jié)構(gòu)，較準(zhǔn)確地測量擬取骨區(qū)內(nèi)的腭部骨高度及其與鄰近組織的距離，為種植術(shù)中腭部取骨提供參考。

表4 擬取骨區(qū)域與對應(yīng)牙根的距離（mm, n=40）

目前常用的供骨區(qū)如下頜頦部、下頜升支、上頜結(jié)節(jié)、顱骨、髂骨等各有優(yōu)缺點(diǎn)，但下頜頦部取骨常出現(xiàn)不同程度的下唇及下前牙區(qū)麻木，上頜結(jié)節(jié)取骨時(shí)垂直高度受上頜竇的影響而常略顯不足，髂骨取骨后有9.4%～49%的患者出現(xiàn)暫時(shí)性跛行、局部麻木、髂前上棘骨折等并發(fā)癥[4]。腭骨以皮質(zhì)骨為主，在腭中縫的兩側(cè)呈水平走向，其上部為下鼻道的底壁，向兩側(cè)呈弧狀形成牙槽突，厚度由前向后呈減小趨勢；腭部有腭大動(dòng)脈、上牙槽動(dòng)脈、蝶腭動(dòng)脈、面動(dòng)脈上唇支等較大的血管，血供豐富，而且硬腭被覆角化上皮，術(shù)后愈合能力較強(qiáng)[5,6]。腭部是否適合作為供骨區(qū)主要取決于腭部骨厚度及取骨時(shí)的安全性，但既往研究[7,8]未探討該區(qū)域取骨的可行性及安全性。本研究以牙冠及腭中縫等明顯的解剖部位為標(biāo)志，測量了64個(gè)特定點(diǎn)的腭部骨高度，以期為種植植骨，尤其是上前牙區(qū)植骨提供可行的供骨區(qū)及取骨參考范圍。本研究結(jié)果顯示，腭部骨高度最高處位于4C-2C相交處，為（12.99±3.66）mm；5C-1C相交處的平均骨厚度最薄，為（6.97±2.67）mm；所測點(diǎn)中骨厚度最大值為21.90 mm，最小值僅為2.4 mm；A、B、C、D 4點(diǎn)距鄰近牙根的距離均大于5 mm，超過常用取骨鉆的半徑，表明取骨時(shí)不會(huì)損傷鄰近牙根。本研究結(jié)果表明，腭部骨的高度從后往前、從腭中縫向牙槽嵴均依次增加，與Gracco等[9]、Kang等[10]的結(jié)果略有不同。Gracco等[9]認(rèn)為腭骨最厚部位位于切牙孔后4.0 mm、側(cè)方6.0 mm處；Kang等[10]的結(jié)果表明，近腭中縫2.0 mm區(qū)域內(nèi)的腭骨最厚，且從后向前、從兩側(cè)向中間厚度逐漸增加，這種差異可能與選取的標(biāo)記點(diǎn)及測量平面不同有關(guān)。本研究所選取的標(biāo)記點(diǎn)及測量平面均易于定位，可重復(fù)性強(qiáng)，便于臨床應(yīng)用。

本研究中所選4個(gè)特定取骨區(qū)域位于腭部的相對中心位置，以盡量避免損傷鼻腭神經(jīng)、鄰近的牙根及上頜竇底，結(jié)果顯示，4個(gè)取骨區(qū)域內(nèi)骨厚度為4.09～14.58 mm，基本可以滿足種植取骨的需要。腭部骨高度最高處位于B區(qū)，因?yàn)樵搮^(qū)域位于腭弓弧形的頂點(diǎn)，其上為鼻嵴，故所測量的骨高度較大，但青少年腭中縫尚未形成骨融合，不能將腭部作為供骨區(qū)；最薄處位于C區(qū)圓周的225°處，平均為（4.09±1.53）mm，該點(diǎn)骨質(zhì)較薄，可能是因?yàn)榭拷项M竇前下壁，與鄒暉等[11]關(guān)于此處骨高度＞6 mm的測量結(jié)果不同，而且此處距上頜前磨牙牙根較近，取骨時(shí)應(yīng)特別注意所取骨塊與上頜竇及牙根的關(guān)系。本研究結(jié)果顯示，在A、B區(qū)能取到的骨量相對較充足，C、D區(qū)能取到的骨量相對較少，而且C、D區(qū)距牙根較近，柱狀取骨是否會(huì)傷及鄰近牙根還不能確定，故本研究進(jìn)一步測量了3 mm周徑上各點(diǎn)與對應(yīng)區(qū)域內(nèi)牙根的垂直距離，結(jié)果顯示，只有以C點(diǎn)為圓心、3 mm半徑處與牙根的距離最小值為負(fù)值，因此，在C區(qū)內(nèi)取骨時(shí)應(yīng)特別注意所取骨塊與鄰近牙根的關(guān)系，以免損傷鄰牙；其余3個(gè)區(qū)域內(nèi)各點(diǎn)與鄰近牙根的距離均大于0，取骨相對較安全。

總之，腭部骨量充足，取骨時(shí)安全性高，針對上前牙區(qū)牙槽骨嚴(yán)重吸收的患者，既可以減少手術(shù)切口、減輕患者的痛苦，又可以縮短手術(shù)及修復(fù)時(shí)間。然而，腭部骨高度變異大，在進(jìn)行腭部取骨前應(yīng)以本研究所測數(shù)據(jù)結(jié)果為參考，對擬取骨患者的腭部骨進(jìn)行詳細(xì)的高度測量，以免發(fā)生牙根損傷、鼻底及上頜竇穿通等并發(fā)癥。

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（責(zé)任編輯 張春輝）

PurposeTo explore the feasibility of palatal as the bone-supply area for oral implanting surgery.Materials and MethodsForty patients (23 males and 17 females) underwent maxilla spiral CT, then images were conducted three-dimensional reform. The vertical bone thickness of 24 sites and the distances between 18 sites and midpalatine raphae were measured. Four points were marked on CT, the points were the intersections that parallel lines of palatal midline through the center of︱ 12 clinical crowns, and the lines through the center of∣45 clinical crown, then the vertical bone thickness at each point and 3 mm radius annular area was measured and compared.ResultsThere was no significant difference in bone thickness between male and female (P＞0.05). The width and the height of the palate between left side and right side had no statistical difference (P＞0.05). The bone thickness was range from (4.09±1.53) mm to (14.58±4.78) mm on the annular area.ConclusionThe palatal bone thickness has great variabilities, taking bone from certain area of palatal with 3 mm radius ring bone drilling is safe and reliable for most people.

Dental implantation; Palate; Tomography, spiral computed; Image processing, computer-assisted

1. 威?？谇会t(yī)院口腔頜面外科 山東威海264200

2. 蘇州衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院口腔學(xué)院 江蘇蘇州 215000

傅 國

Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Weihai Stomatological Hospital, Weihai 264200, China

Address Correspondence to: FU Guo

E-mail: xumcwh@yahoo.com.cn

R782；R445.3

2012-09-22

修回日期：2013-02-25

中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志

2013年 第21卷 第9期：697-700

Chinese Journal of Medical Imaging

2013 Volume 21(9): 697-700

10.3969/j.issn.1005-5185.2013.09.018