平衡法核素心室顯像評(píng)價(jià)心力衰竭患者的心臟收縮同步性

王曉梅 WANG Xiaomei

張 健 ZHANG Jian

史蓉芳 SHI Rongfang

平衡法核素心室顯像評(píng)價(jià)心力衰竭患者的心臟收縮同步性

王曉梅 WANG Xiaomei

張 健 ZHANG Jian

史蓉芳 SHI Rongfang

目的應(yīng)用平衡法核素心室顯像評(píng)價(jià)心力衰竭發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中心臟收縮同步性的變化規(guī)律。資料與方法將206例心力衰竭患者按心力衰竭發(fā)生、發(fā)展過(guò)程的4個(gè)階段分成高發(fā)危險(xiǎn)因素階段組（A）、器質(zhì)性心臟病階段組（B）、癥狀性心力衰竭階段組（C）、難治性心力衰竭階段組（D），并納入30例健康體檢者作為對(duì)照。采用平衡法核素心室顯像測(cè)量并比較各組室間收縮延遲（IVCD）、左心室相角程寬（LVPSW）和左心室位相角標(biāo)準(zhǔn)差（LVPSD）。結(jié)果室間同步性：A、B、C、D組IVCD均明顯高于對(duì)照組（t=-2.02、-2.23、-2.38、-3.20, P＜0.05）。隨著心力衰竭發(fā)生、發(fā)展過(guò)程的進(jìn)展，IVCD逐漸增高，B、C、D組IVCD顯著高于A組（q=2.24、2.95、3.07, P＜0.05），但B組與C組、B組與D組、C組與D組間IVCD差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（q=0.44、0.50、0.28, P＞0.05）。室內(nèi)同步性：A、B、C、D組LVPSW均明顯高于對(duì)照組（t=-2.79、-5.43、-8.27、-9.46, P＜0.05）。B、C、D組LVPSW明顯高于A組（q=2.83、4.86、5.09, P＜0.05）。C、D組LVPSW明顯高于B組（q=3.10、3.37, P＜0.05）。從A組到D組，LVPSW逐漸增加。B、C、D組LVPSD均明顯高于對(duì)照組（t=-3.31、-5.02、-5.35, P＜0.05）。從B組到D組，LVPSD逐漸增高。結(jié)論心力衰竭患者從A階段開(kāi)始出現(xiàn)室間、室內(nèi)收縮不同步。從A階段發(fā)展到D階段，左心室內(nèi)收縮同步性逐漸變差。

心力衰竭；放射性核素心室顯像術(shù)；心室功能，左

慢性充血性心力衰竭（chronic heart failure, CHF）一直是威脅人類公共健康的重要問(wèn)題，2001年美國(guó)《成人心力衰竭診療指南》提出了一種新的心力衰竭分期方法，根據(jù)心力衰竭發(fā)生、發(fā)展過(guò)程，從心力衰竭的高發(fā)危險(xiǎn)人群到器質(zhì)性心臟病，出現(xiàn)心力衰竭癥狀至難治性終末期心力衰竭，分成A、B、C、D 4個(gè)階段[1]。2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)發(fā)布了《慢性心力衰竭診斷治療指南》，同樣強(qiáng)調(diào)了這種分期方法[2]。心臟機(jī)械不同步在心力衰竭的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中扮演著重要作用。多數(shù)CHF患者存在不同程度的房室傳導(dǎo)或心室內(nèi)傳導(dǎo)延遲，導(dǎo)致心臟機(jī)械不同步運(yùn)動(dòng)。以往均是從心功能分級(jí)的角度研究心室收縮不同步的，但心功能分級(jí)是可逆的，而心力衰竭分期是不可逆的，一旦進(jìn)入下一個(gè)分期，就無(wú)法再回到前一分期，心力衰竭分期方法更加穩(wěn)定，因此本研究從心力衰竭發(fā)生、發(fā)展過(guò)程的4個(gè)階段來(lái)評(píng)價(jià)心臟機(jī)械收縮同步性的發(fā)展變化規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2009-03～12泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院心內(nèi)科住院的心力衰竭患者206例，其中男147例，女59例；年齡18～75歲，平均（56±16）歲。所有患者均符合2005年美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)院和美國(guó)心臟學(xué)會(huì)公布的CHF治療指南中提出的心力衰竭發(fā)生、發(fā)展過(guò)程的4個(gè)階段標(biāo)準(zhǔn)之一[3]。其中擴(kuò)張型心肌病33例，冠心病145例，高血壓病14例，2型糖尿病14例。按CHF發(fā)生、發(fā)展過(guò)程的4個(gè)階段將患者分成高發(fā)危險(xiǎn)因素階段組（A）、器質(zhì)性心臟病階段組（B）、癥狀性心力衰竭階段組（C）、難治性心力衰竭階段組（D），其中A組31例，B組67例，C組68例，D組40例。選擇同期在泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院健康體檢中心的30例健康體檢者作為對(duì)照組，其中男22例，女8例；年齡18～65歲，平均（42±16）歲，均經(jīng)體格檢查、心電圖、超聲心動(dòng)圖證實(shí)無(wú)心臟疾病，并排除高血壓、糖尿病、肥胖、代謝綜合征。

A組：心力衰竭的高發(fā)危險(xiǎn)人群，但目前尚無(wú)心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，也無(wú)心力衰竭癥狀和（或）體征。這一人群主要指高血壓病、冠心病、糖尿病、肥胖、代謝綜合征。B組：患者從無(wú)心力衰竭癥狀和（或）體征，但已發(fā)展成結(jié)構(gòu)性心臟病。心臟超聲示左心室肥厚、無(wú)癥狀瓣膜性心臟病，既往有心肌梗死病史等。C組：患者已有基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)性心臟病，目前有心力衰竭癥狀和（或）體征；或目前雖無(wú)心力衰竭癥狀和（或）體征，但有相關(guān)病史。D組：難治性心力衰竭，經(jīng)最佳藥物治療，靜息狀態(tài)下仍然有心功能不全的臨床表現(xiàn)。

A、B、C、D組患者年齡、性別及合并高血壓、高血脂、2型糖尿病的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。對(duì)照組性別、年齡分別與A、B、C、D組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 儀器與方法 所有患者均于入院后次日清晨空腹采肘靜脈血3 ml，使用日立7600全自動(dòng)生化分析儀測(cè)空腹血糖、三酰甘油、膽固醇、低密度脂蛋白。以25 mm/s紙速同步記錄體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖，記錄心率、QRS波時(shí)限。測(cè)量QRS波群第一轉(zhuǎn)折點(diǎn)至末端等電位線間期的QRS波時(shí)限，以時(shí)限最長(zhǎng)導(dǎo)聯(lián)為準(zhǔn)。采用GE Vivid 7彩色多普勒超聲儀，常規(guī)二維超聲測(cè)量左右心房及左右心室舒張和收縮末內(nèi)徑；以簡(jiǎn)化雙平面Simposon法計(jì)算左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。對(duì)懷疑冠心病的患者于入院后行冠狀動(dòng)脈CT或造影檢查，明確冠狀動(dòng)脈病變情況。

1.3 平衡法核素心室顯像（ERNA）測(cè)量室間和室內(nèi)收縮同步性指標(biāo) 所有患者均于入院后次日行核素心室顯像檢查。采用GE SPECT儀，注射顯像劑15～20 min后開(kāi)始顯像，患者取仰臥或坐位，連接心電圖導(dǎo)聯(lián)，探頭貼近胸壁，心臟處于探頭視野內(nèi)。體位為左前斜位30°～45°，角度以左右心室影像能最佳分隔為準(zhǔn)，應(yīng)用Emory大學(xué)研制的ECToolbox軟件，分別勾畫左心室或右心室感興趣區(qū)（ROI），動(dòng)態(tài)提取ROI內(nèi)心動(dòng)周期的計(jì)數(shù)變化，生成心動(dòng)周期內(nèi)的心室時(shí)間放射性曲線，對(duì)曲線進(jìn)行傅里葉轉(zhuǎn)換，獲得每個(gè)像素開(kāi)始收縮的時(shí)間，即位相和振幅，振幅反映室壁運(yùn)動(dòng)強(qiáng)弱，位相反映室壁運(yùn)動(dòng)的時(shí)間順序。采用這2個(gè)參數(shù)分別重建左、右心室時(shí)相圖、振幅圖和時(shí)相直方圖。

1.4 檢測(cè)指標(biāo) 室間收縮同步性指標(biāo)：室間收縮延遲（IVCD），應(yīng)用ERNA位相分析方法計(jì)算左右心室位相角的絕對(duì)差值，以對(duì)照組的最高值作為不同步診斷標(biāo)準(zhǔn)。左心室內(nèi)收縮同步性指標(biāo)：左心室相角程寬（LVPSW），應(yīng)用ERNA位相分析方法計(jì)算左心室位相直方圖上位相角的寬度；左心室位相角標(biāo)準(zhǔn)差（LVPSD），應(yīng)用ERNA位相分析方法計(jì)算左心室位相直方圖上位相角的標(biāo)準(zhǔn)差。左心室內(nèi)不同步的診斷標(biāo)準(zhǔn)為L(zhǎng)VPSW≥135°[4,5]。左心室舒張末期內(nèi)（LVEDD）徑：采用常規(guī)二維超聲法測(cè)量左心室舒張末徑；LVEF：采用簡(jiǎn)化雙平面Simposon法計(jì)算LVEF。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件，A、B、C、D組與對(duì)照組計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，A、B、C、D組間計(jì)量資料比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床特征 研究組間LVEF、LVEDD差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=38.88、12.96, P＜0.05）。A組與B組、A組與C組、A組與D組、B組與C組、B組與D組、C組與D組間LVEF比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（q=3.49、7.62、9.15、6.02、8.04、2.65, P＜0.05）。A組與B組、A組與C組、A組與D組、B組與C組、B組與D組、C組與D組間LVEDD比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（q=2.27、4.14、6.11、2.83、5.65、3.13, P＜0.05），從A組到D組LVEF逐漸降低，LVEDD逐漸增大。

2.2 室間收縮同步性比較 A、B、C、D各組IVCD均明顯高于對(duì)照組（t=-2.02、-2.23、-2.38、-3.20, P＜0.05），A、B、C、D組IVCD比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=5.21, P＜0.05），從A組到D組IVCD逐漸增高，B、C、D組IVCD顯著高于A組（q=2.24、2.95、3.07, P＜0.05），但B組與C組、B組與D組、C組與D組間IVCD差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（q=0.44、0.50、0.28, P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 各組IVCD比較

2.3 左心室內(nèi)收縮同步性比較 CHF患者LVPSW從A組開(kāi)始出現(xiàn)室內(nèi)收縮不同步。A、B、C、D各組LVPSW均明顯高于對(duì)照組（t=-2.79、-5.43、-8.27、-9.46, P＜0.05）。A、B、C、D組LVPSW比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=11.88, P＜0.05），B、C、D組LVPSW明顯高于A組（q=2.83、4.86、5.09, P＜0.05）。C、D組LVPSW明顯高于B組（q=3.10、3.37, P＜0.05）。從A組到D組，LVPSW逐漸增高。隨著心力衰竭發(fā)生、發(fā)展過(guò)程的階段進(jìn)展，左心室內(nèi)同步性逐漸變差。A組與對(duì)照組間LVPSD差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.24, P＞0.05）。B、C、D組LVPSD均明顯高于對(duì)照組（t=-3.31、-5.02、-5.35, P＜0.05）。從B組到D組，LVPSD逐漸增高。隨著心力衰竭發(fā)生、發(fā)展過(guò)程的階段進(jìn)展，左心室內(nèi)同步性逐漸變差，見(jiàn)表2。

表2 各組間LVPSW、LVPSD比較

3 討論

正常心臟左右心室運(yùn)動(dòng)時(shí)間之間存在著微小的差異，左心室室壁各節(jié)段的收縮時(shí)間和收縮幅度也存在微小的差異，這種差異是在正常值范圍內(nèi)的，不會(huì)導(dǎo)致心臟在病理生理學(xué)方面發(fā)生變化，這種差異達(dá)到某種程度可能會(huì)與顯著左心室功能不全的出現(xiàn)或臨床事件的發(fā)生相關(guān)。因此心臟收縮不同步并不是一個(gè)全或無(wú)的現(xiàn)象，而是一個(gè)嚴(yán)重程度逐漸進(jìn)展的連續(xù)變量[6]。2001年美國(guó)CHF診療指南[1]及2007年我國(guó)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)發(fā)布的CHF診斷治療指南[2]，均強(qiáng)調(diào)了不能逆轉(zhuǎn)的心力衰竭分期方法，提出心力衰竭是一種進(jìn)行性病變，一旦起始，即使無(wú)新的心肌損害，臨床亦處于穩(wěn)定階段，仍可通過(guò)心肌重構(gòu)不斷發(fā)展[2]。心臟機(jī)械不同步在心力衰竭的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中扮演著重要作用。心臟的機(jī)械不同步運(yùn)動(dòng)是心力衰竭患者發(fā)生臨床事件及生存率下降的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[7]。因此了解心力衰竭患者從何時(shí)開(kāi)始出現(xiàn)心臟運(yùn)動(dòng)不同步，依據(jù)心臟機(jī)械運(yùn)動(dòng)同步性發(fā)展隨心力衰竭發(fā)生、發(fā)展變化的規(guī)律，對(duì)指導(dǎo)臨床治療、評(píng)價(jià)預(yù)后有重要意義。

ERNA位相分析方法可以測(cè)定LVPSW，LVPSW越大則同步性越差。Vos等[8]采用ERNA位相分析方法研究了NYHA心功能分級(jí)與心室收縮同步性之間的關(guān)系，結(jié)果ERNA位相分析方法測(cè)得的心臟收縮同步性指標(biāo)在各NYHA分級(jí)間均存在顯著差異，隨著NYHA分級(jí)的進(jìn)展，心臟收縮同步性逐漸變差。以往研究心室收縮不同步都是從心功能NYHA分級(jí)或左心室功能的角度，但心功能分級(jí)是可逆的，而心力衰竭發(fā)生、發(fā)展過(guò)程階段進(jìn)展是不可逆的，一旦進(jìn)入下一個(gè)階段，就無(wú)法再回到前一階段。從心力衰竭發(fā)生、發(fā)展過(guò)程階段進(jìn)展的角度來(lái)評(píng)價(jià)心力衰竭患者心臟機(jī)械收縮同步性的發(fā)展趨勢(shì)更加穩(wěn)定、更有意義。國(guó)內(nèi)外尚未見(jiàn)這方面的報(bào)道。

本研究從心力衰竭發(fā)生、發(fā)展過(guò)程階段進(jìn)展角度評(píng)價(jià)CHF患者心臟機(jī)械收縮同步性的發(fā)展趨勢(shì)，結(jié)果表明從早期高發(fā)危險(xiǎn)因素階段患者開(kāi)始出現(xiàn)室間、室內(nèi)收縮不同步。左心室內(nèi)收縮不同步和心力衰竭發(fā)生、發(fā)展過(guò)程階段進(jìn)展密切相關(guān)，隨著心力衰竭發(fā)生、發(fā)展過(guò)程階段的進(jìn)展，左心室內(nèi)收縮同步性逐漸變差。如果能夠通過(guò)核素方法篩選出存在機(jī)械收縮不同步的早期心力衰竭患者，采取積極的藥物治療，控制危險(xiǎn)因素，改善心臟收縮同步性，可能會(huì)延緩心力衰竭的進(jìn)展，使患者最大程度地獲益。室內(nèi)收縮不同步使室壁呈節(jié)段性收縮和舒張，導(dǎo)致相當(dāng)部分血液在提前收縮與延遲收縮的區(qū)域之間擺動(dòng)，不能被射出。節(jié)段性的室壁運(yùn)動(dòng)還會(huì)影響心肌松弛，使舒張末壓升高，舒張時(shí)間縮短，對(duì)心室舒張功能造成損害。提前收縮的心肌近似于無(wú)負(fù)荷運(yùn)動(dòng)，因此不做功，但它會(huì)牽拉其他部分心肌，使心肌的初長(zhǎng)度增加，即所受的前負(fù)荷增加。乳頭肌及周圍心肌的不協(xié)調(diào)收縮會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的二尖瓣反流，加上左心室殘余血量的增加、舒張末壓的升高，這些均會(huì)引起心肌耗氧的增加，致射血分?jǐn)?shù)降低，左心室功能惡化，心力衰竭進(jìn)展。心力衰竭進(jìn)展又會(huì)加重室內(nèi)收縮不同步，室內(nèi)收縮不同步與心力衰竭分期進(jìn)展之間形成惡性循環(huán)。因此阻斷這種事件鏈的發(fā)展，將會(huì)給患者帶來(lái)顯著的益處，即應(yīng)定期監(jiān)測(cè)心臟收縮同步性的變化，并采取適當(dāng)措施，而不是只在符合心臟再同步治療指南時(shí)才開(kāi)始檢查心臟同步性。不論患者處于心力衰竭發(fā)生、發(fā)展過(guò)程的哪一個(gè)階段，都應(yīng)該給予積極的藥物治療，盡可能阻止或延緩心臟收縮不同步的進(jìn)展。

總之，ERVA在評(píng)價(jià)心力衰竭發(fā)生、發(fā)展過(guò)程心臟收縮同步性的發(fā)展變化方面有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，有助于臨床醫(yī)師選擇合適的治療方案，使患者最大程度地獲益。

[1] Hunt SA, Baker DW, Chin MH, et al. ACC/AHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart failure in the adult:executive summary:a report of the american college of cardiology/american heart association task force on practice guidelines(committee to revise the 1995 guidelines for the evaluation and management of heart failure). J Am Coll Cardiol, 2001, 38(7): 2101-2113.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì), 中華心血管病雜志編輯委員會(huì). 慢性心力衰竭診斷治療指南. 中華心血管病雜志, 2007, 35(l2): 1076-1095.

[3] Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, et al. ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult. Circulation, 2005, 112(12): e154-e235.

[4] Adachi I, Akagi H, Umeda T, et al. Gated blood pool SPECT improves reproducibility of right and left ventricular Fourier phase analysis in radionuclide angiography. Ann Nucl Med, 2003, 17(8): 711-716.

[5] Brand?o SC, Giorgi MC, de Miche RT, et al. Ventricular synchrony in patients with dilated cardiomyopathy and normal individuals: assessment by radionuclide ventriculography. Arq Bras Cardiol, 2007, 88(5): 596-601.

[6] Burri H, Domenichini G, Sunthorn H, et al. Right ventricular systolic function and cardiac resynchronization therapy. Europace, 2010, 12(3): 389-394.

[7] Nucifora G, Bertini M, Marsan NA, et al. Impact of left ventricular dyssynchrony early on left ventricular function after first acute myocardial infarction. Am J Cardiol, 2010, 105(3): 306-311.

[8] Vos PH, Vossepoel AM, Pauwels EK. Quantitative assessment of wall motion in multiple-gated studies using temporal Fourier analysis. J Nucl Med, 1983, 24(5): 388-396.

（責(zé)任編輯 唐 潔）

Contractile Synchrony in Patients with Heart Failure: Assessment by Equilibrium Radionulide Angiography

PurposeTo observe contractile synchrony in patients with heart failure at different stages by equilibrium radionulide angiography.ResultsInterventricular synchronization: IVCD in group A, B, C and D was significantly higher than that in control group (t=-2.02, -2.23, -2.38, -3.20, P＜0.05), and had a trend of gradual increase with the development of heart failure, which was proved by the evidence that IVCD in group B, C and D was significantly higher than that in group A (q=2.24, 2.95, 3.07, P＜0.05). However, there was no statistical difference among group B, C and D (q=0.44, 0.50, 0.28, P＞0.05). Intraventricular synchronization: LVPSW in group A, B, C and D was significantly higher than that in control group (t=-2.79, -5.43, -8.27, -9.46, P＜0.05). LVPSW in group B, C, and D was statistically higher than that in group A (q=2.83, 4.86, 5.09, P＜0.05), LVPSW in group C and D was significantly higher than group B (q=3.10, 3.37, P＜0.05), and it had an increase from group A to group D. LVPSD in group B, C and D was significantly higher than that in control group (t=-3.31, -5.02, -5.35, P＜0.05), and it increased from group B to group D.Materials and MethodsA total of 206 patients with heart failure were enrolled as experimental group, and further divided into group A (with heart failure at high risk), group B (with organic heart diseases), group C (with symptoms of heart failure), and group D (with refractory heart failure) in terms of the development of heart failure. 30 healthy people were also included as controls. Then indicators like interventricular contractile delay (IVCD), left ventricular phase shift width (LVPSW) and left ventricular phase standard deviation (LVPSD) were measured by equilibrium radionulide angiography and compared among groups.ConclusionInterventricular and intraventricular asynchrony emerges in the early stage of heart failure and deteriorates as heart failure develops.

Heart failure; Radionuclide ventriculography; Ventricular function, left

天津醫(yī)科大學(xué)心血管病臨床學(xué)院泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院心內(nèi)科 天津 300457

王曉梅

Department of Cardiology, TEDA International Cardiovascular Hospital, Cardiovascular Clinical College of Tianjin Medical University, Tianjin 300457, China

Address Correspondence to: WANG Xiaomei

E-mail: wangxiaomeidoctor@yahoo.com.cn

R541.6+1；R445.5

2013-04-22

修回日期：2013-08-17

中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志

2013年 第21卷 第9期：683-686

Chinese Journal of Medical Imaging

2013 Volume 21(9): 683-686

10.3969/j.issn.1005-5185.2013.09.014