乳腺腫塊超聲BI-RADS描述詞的一致性及臨床意義

周俊宇ZHOU Junyu

沈 理1SHEN Li

詹維偉2ZHAN Weiwei

乳腺腫塊超聲BI-RADS描述詞的一致性及臨床意義

周俊宇1ZHOU Junyu

沈 理1SHEN Li

詹維偉2ZHAN Weiwei

目的探討乳腺腫塊超聲乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）描述詞評估者間的一致性及其臨床意義。資料與方法154個(gè)乳腺腫塊按照大小分為大腫塊組（直徑＞1.0 cm，82個(gè)）和小腫塊組（直徑≤1.0 cm，72個(gè)），參照超聲BI-RADS影像詞典，由2名評估者采用雙盲法對腫塊形態(tài)、方位、邊緣、邊界、后方回聲及微鈣化進(jìn)行觀察、判讀，與手術(shù)病理結(jié)果進(jìn)行對照，比較各描述詞評估者間的一致性及兩組腫塊超聲BI-RADS的診斷效能。結(jié)果2名評估者對大腫塊組的形態(tài)、方位、邊緣、邊界和微鈣化判斷的一致性較好（Kappa=0.780、0.909、0.791、0.637、0.618, P＜0.05）；后方回聲判斷一致性中等（Kappa=0.535, P＜0.05），對小腫塊組的形態(tài)、方位、微鈣化的判斷一致性好（Kappa=0.704、0.621、0.800, P＜0.05）；邊緣和后方回聲的判斷一致性中等（Kappa=0.421、0.460, P＜0.05）；邊界的判斷一致性差（Kappa=0.386, P＜0.05）。與術(shù)后病理結(jié)果對照，大腫塊組診斷準(zhǔn)確度、敏感度、特異度分別為85.4%、96.4%、63.0%，小腫塊組分別為68.1%、80.0%、56.7%，兩組準(zhǔn)確度和敏感度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），特異度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論BI-RADS描述病灶特征術(shù)語比較詳細(xì)，病灶大小對判斷結(jié)果有一定的影響。

乳腺疾??；超聲檢查，乳房；超聲乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)；描述術(shù)語

超聲已廣泛應(yīng)用于乳腺疾病的診斷，是鉬靶X線的重要補(bǔ)充檢查手段，但是超聲診斷結(jié)果易受操作者主觀因素的影響，包括病變描述含糊不清或缺乏規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化等，難以依據(jù)超聲對病變做出準(zhǔn)確診斷。因此，美國放射學(xué)會(huì)提出了超聲乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system, BI-RADS）[1]。目前已有關(guān)于超聲BI-RADS分類評估者一致性的研究報(bào)道[2]。然而，對于BI-RADS描述術(shù)語評估者間的一致性，尤其是對直徑≤1.0 cm的乳腺小腫塊的一致性研究較少。本研究回顧性分析154個(gè)乳腺腫塊的超聲BI-RADS聲像圖特征判讀結(jié)果，旨在評價(jià)超聲BIRADS描述詞在不同評估者間的一致性及其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2008-06～2010-06上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院行手術(shù)治療的145例女性乳腺腫塊患者共154個(gè)腫塊，術(shù)前1～3 d行超聲檢查，并經(jīng)術(shù)后病理確診，年齡30～82歲，平均（53±12）歲；137例單發(fā)腫塊，7例雙乳有2個(gè)腫塊，1例雙乳有3個(gè)腫塊；腫塊直徑0.5～3.9 cm，平均（1.59±0.87）cm；72個(gè)腫塊直徑≤1.0 cm（小腫塊組），82個(gè)腫塊直徑＞1.0 cm（大腫塊組）。臨床表現(xiàn)：自覺乳房腫塊53例，乳房疼痛不適64例，乳頭溢液12例，乳頭內(nèi)陷或局部皮膚改變5例。11例因體格檢查發(fā)現(xiàn)乳房腫塊而就診。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Sequoia 512彩色多普勒超聲儀，探頭頻率8～14 MHz；GE Logiq E9彩色多普勒超聲儀，探頭頻率9～15 MHz。儀器檢查條件選擇乳腺預(yù)設(shè)置，根據(jù)患者乳腺和腫塊形狀等特點(diǎn)，適當(dāng)調(diào)整儀器的頻率、焦點(diǎn)、增益和探頭壓力，以取得最佳乳腺腫塊超聲影像，當(dāng)腺體組織較厚、腫塊位置較深時(shí)，適當(dāng)降低檢查頻率或增加探頭壓力掃查；腫塊位置淺表時(shí)，盡可能提高探頭檢查頻率。采用直接檢查法，患者取仰臥位，雙臂上舉過頭，充分暴露雙側(cè)乳腺及腋窩。超聲檢查范圍包括乳房內(nèi)、外側(cè)（從腋后線到胸骨旁線）和上、下方周邊區(qū)域，即乳腺外上、內(nèi)上、外下、內(nèi)下4個(gè)象限、乳頭-乳暈復(fù)合區(qū)、乳腺尾葉，共6部分及其附屬淋巴結(jié)。掃查時(shí)探頭直接接觸皮膚，以乳頭為中心涂以足量耦合劑，采用適當(dāng)力度沿乳暈向周緣行輻射狀掃查，保證每2次掃查之間掃查平面有適當(dāng)重疊，避免掃查遺漏。

1.3 圖像分析 根據(jù)美國放射學(xué)會(huì)超聲BI-RADS影像詞典，選取腫塊形態(tài)（規(guī)則/不規(guī)則）、方位（水平/垂直）、邊緣（光整/不光整）、邊界（銳利/高回聲暈）、后方回聲（不衰減/衰減）及微鈣化（非微鈣化/微鈣化）作為觀察指標(biāo)，由2名超聲科主治醫(yī)師采用雙盲法對154個(gè)腫塊聲像圖進(jìn)行獨(dú)立評估，對每個(gè)腫塊的超聲圖像進(jìn)行回顧性判讀、描述和記錄，分析比較不同評估者間描述詞的一致性。再將所有腫塊行超聲BI-RADS分類，將上述描述詞判讀結(jié)果不一致者統(tǒng)一歸入惡性征象。建立分類方法：以不規(guī)則形、垂直位生長、邊緣不光整、邊界高回聲暈、后方回聲衰減、微鈣化為納入指標(biāo)，完全不符合以上指標(biāo)的病灶判定為3類，符合1項(xiàng)指標(biāo)的病灶判定為4a類，符合2項(xiàng)指標(biāo)的病灶判定為4b類，符合3項(xiàng)指標(biāo)的病灶判定為4c類，符合4項(xiàng)以上指標(biāo)的病灶判定為5類。與手術(shù)病理結(jié)果進(jìn)行對照，比較兩組腫塊超聲BI-RADS的診斷效能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件，描述詞評估者一致性評價(jià)采用Kappa檢驗(yàn)，Kappa值為0～0.200表示一致性差，0.210～0.400表示一致性弱，0.410～0.600表示一致性中等，0.610～0.800表示一致性好，0.810～1.000表示一致性極好。兩組腫塊診斷準(zhǔn)確度、敏感度和特異度比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 描述詞判讀一致性 大腫塊組中，2名醫(yī)師對腫塊的形態(tài)、方位、邊緣、邊界和微鈣化的判斷一致性好（Kappa=0.780、0.909、0.791、0.637、0.618, P＜0.05）；對腫塊后方回聲的判斷一致性中等（Kappa=0.535, P＜0.05）。小腫塊組中，2名醫(yī)師對腫塊的形態(tài)、方位、微鈣化的判斷一致性好（Kappa=0.704、0.621、0.800, P＜0.05）；對腫塊的邊緣和后方回聲的判斷一致性中等（Kappa=0.421、0.460, P＜0.05）；對腫塊邊界（銳利/高回聲暈）的判斷一致性差（Kappa=0.386, P＜0.05）。

2.2 BI-RADS的診斷效能 與手術(shù)病理結(jié)果進(jìn)行對照，大腫塊組BI-RADS診斷準(zhǔn)確度、敏感度和特異度均高于小腫塊組，其中，兩組準(zhǔn)確度和敏感度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.541、4.675，P＜0.05），特異度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.249，P＞0.05），見表1、2。

表1 兩組病例超聲BI-RADS診斷結(jié)果與病理結(jié)果比較

表2 兩組病例超聲BI-RADS診斷效能比較（%）

2名評估者在評估1例直徑為1.0 cm的腫塊BIRADS描述詞時(shí)，一致認(rèn)為該腫塊形態(tài)規(guī)則、呈平行位生長、邊界無高回聲暈、后方回聲不衰減、內(nèi)部無微鈣化，但對其邊緣的判斷存在不同意見，因此在進(jìn)行BI-RADS分類時(shí)，認(rèn)為該腫塊邊緣不光整而被判定為4a類，術(shù)后病理證實(shí)為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌伴局部微浸（圖1）。

圖1 患者女，57歲，超聲檢查發(fā)現(xiàn)右乳外上象限10 mm×6 mm低回聲區(qū)，診斷為BI-RADS 4a類。A.聲像圖示腫塊（箭）呈橢圓形，水平位生長，邊緣不光整，內(nèi)部回聲較均勻、無微鈣化，外周無高回聲暈，后方回聲無變化；B.病理示導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌伴局部微浸（HE, ×400）

3 討論

超聲設(shè)備的普及和超聲醫(yī)師技能的提高使超聲成為發(fā)現(xiàn)乳腺病灶和鑒別其良惡性的重要影像學(xué)方法[3]。但由于對乳腺超聲征象的識別存在較大的主觀性和不確定性[4,5]，所以對圖像描述和報(bào)告不甚統(tǒng)一。為了規(guī)范和統(tǒng)一超聲報(bào)告結(jié)果，近年來部分醫(yī)院引用2003年美國放射學(xué)會(huì)制訂的超聲BI-RADS[1]。超聲BI-RADS主要由乳腺超聲影像詞典、報(bào)告系統(tǒng)和附錄3個(gè)部分組成。乳腺超聲影像詞典對乳腺正常超聲表現(xiàn)、腫塊形態(tài)特征、腫塊內(nèi)或腫塊外鈣化和血管分布等乳腺病變征象等均有詳細(xì)描述，每一征象均配有圖示說明。例如，對于腫塊占位效應(yīng)BI-RADS從形態(tài)、方位、邊緣、邊界、內(nèi)部回聲、后方回聲特征、周圍組織改變7個(gè)方面加以描述，并且強(qiáng)調(diào)可以在兩個(gè)不同切面上顯示。

乳腺腫塊的超聲BI-RADS描述詞在良、惡性腫塊間有差異。橢圓形、平行方位、邊緣光整代表良性特征[6-11]；不規(guī)則形、垂直方位、邊緣不光整（模糊、成角、微小分葉及毛刺狀）則體現(xiàn)惡性進(jìn)程[6-12]。腫塊的邊界特征分為邊界銳利和高回聲暈，前者一般認(rèn)為是良性征象[7,8,10,11]，后者則具備惡性特征[7-9,11]。后方回聲特征復(fù)雜多樣，一般認(rèn)為后方回聲增強(qiáng)或無改變是良性征象[7,11]，后方回聲衰減[7-11]或出現(xiàn)混合性改變[8]則代表惡性征象。有研究者將微鈣化描述詞作為可疑惡性的征象[8,9,12]。雖然超聲BI-RADS提出了詳盡的超聲征象描述，規(guī)定了規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的超聲措詞，但是在超聲檢查中不同醫(yī)師對超聲征象的判讀存在一定差異。不同評估者在判讀病灶形態(tài)、病灶位置等方面具有較好的一致性，但在判讀病灶回聲類型、病灶邊緣等方面一致性較差[6,7]。本研究結(jié)果顯示，在腫塊形態(tài)、方位、微鈣化方面，兩組病例評估者的一致性較好（Kappa=0.618～0.909），但在腫塊邊緣和邊界的判讀方面，大腫塊組的判讀一致性（Kappa=0.791、0.637）高于小腫塊組（Kappa=0.421、0.386）。兩組聲像圖特征描述詞一致性差異，可能是因?yàn)閷δ[塊邊緣和邊界的描述和判讀方面的不同。

腫塊邊緣不光整和邊界高回聲暈是乳腺惡性腫瘤的超聲征象[10,11,13]。從病理學(xué)角度分析，邊緣光整提示腫塊呈膨脹性生長，而不光整則與腫瘤細(xì)胞呈束狀、簇狀或柱狀分布，病變存在浸潤現(xiàn)象有關(guān)[13]。高回聲暈的病理基礎(chǔ)是癌組織直接向周圍脂肪組織浸潤，局部出現(xiàn)脂肪組織、癌細(xì)胞和纖維間質(zhì)混雜[13,14]，或癌組織浸潤引起周圍纖維結(jié)締組織反應(yīng)性增生，構(gòu)成不規(guī)則界面[14]。腫塊邊緣和邊界的判讀和描述，在鑒別乳腺腫塊良、惡性時(shí)有重要的臨床意義。本研究結(jié)果顯示，大腫塊組邊緣、邊界的評估者間一致性較小腫塊組好，且在進(jìn)行BI-RADS分類時(shí)，大腫塊組診斷的準(zhǔn)確度和敏感度顯著高于小腫塊組，提示聲像圖上腫塊邊緣和邊界特點(diǎn)是一種細(xì)節(jié)性改變，易受超聲儀器分辨率、操作者經(jīng)驗(yàn)及觀察力影響，尤其當(dāng)乳腺腫塊較小時(shí)，不同觀察者對乳腺小腫塊邊緣和邊界常有不同認(rèn)識和描述，此類超聲征像判讀的不一致性，對最終的診斷準(zhǔn)確性有一定的影響。

與X線BI-RADS一樣，超聲BI-RADS為乳腺病變超聲報(bào)告書寫提供了規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的描述詞，有助于與臨床醫(yī)師溝通，以及對病變判斷和診治。本研究中超聲BI-RADS聲像圖特征判斷一致性總體較好，證明標(biāo)準(zhǔn)化的超聲影像詞典可以提高對乳腺病灶描述的一致性和重復(fù)性[8]，提升超聲報(bào)告質(zhì)量。然而，由于超聲BI-RADS描述詞本身存在不足，在描述腫塊的邊界特征時(shí)，邊界銳利和高回聲暈均不能準(zhǔn)確地反映所觀察到的情況[6]，尤其當(dāng)乳腺腫塊較小時(shí)，這些圖像特征的一致性評估仍易受不同檢查者主觀因素影響。因此，對聲像圖特征不典型或超聲BI-RADS診斷困難的乳腺小腫塊，單憑超聲BI-RADS仍難以滿足臨床診斷，聯(lián)合鉬靶等其他影像學(xué)檢查或穿刺活檢，對術(shù)前確診乳腺小腫物性質(zhì)仍非常必要。

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（責(zé)任編輯 唐 潔）

Consistency of Describing Breast Mass by the Breast Imaging Reporting and Data System Ultrasound Lexicon and Its Clinical Significance

PurposeTo investigate the consistency of describing breast mass by the breast imaging reporting and data system (BI-RADS) ultrasound (US) lexicon and its clinical significance.Materials and MethodsOne hundred and fifty-four breast tumors were divided into large tumor group (diameter＞1.0 cm, 82 masses) and small tumor group (diameter≤1.0 cm, 72 masses) according to the tumor size. Referring to the BI-RADSUS lexicon, shape, position, edge, border, posterior echo and microcalcification of the tumors were selected as observation indicators, and compared with pathology. The degree of intraobserver agreement was evaluated and BI-RADS-US diagnostic efficacy between two groups was compared.ResultsThe greatest degree of reliability between the two evaluators was found for shape, orientation, margin, border and microcalcification in large tumor group (Kappa=0.780, 0.909, 0.791, 0.637, 0.618, P＜0.05), but moderate agreement for posterior echo (Kappa=0.535, P＜0.05). Two raters had good consistency for shape, orientation, and microcalcification in small tumor group (Kappa=0.704, 0.621, 0.800, P＜0.05), moderate consistency for edge and posterior echo (Kappa=0.421, 0.460, P＜0.05), but poor consistency for border (Kappa=0.386, P＜0.05). Two evaluators reviewed all ultrasonogram again, and made coincidental BI-RADS-US classification for disagreement cases, which was compared with postoperative pathological findings. Diagnostic accuracy, sensitivity and specificity of large tumor group were 85.4% 96.4%, 63.0%, and those of small tumor group were 68.1%, 80.0%, 56.7%, respectively. The accuracy and sensitivity between two groups had statistical significance (P＜0.05), while specificity had no significant difference (P＞0.05).ConclusionBI-RADS terminologies describe the lesion in detailed. Lesion size has a certain impact on final results.

Breast diseases; Ultrasonography, mammary; Breast imaging reporting and data system; Descriptive item

1. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院超聲科 上海 202150

2. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院超聲科上海 200025

沈 理

Department of Ultrasound, Xinhua Hospital Chongming Branch Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine, Shanghai 202150, China

Address Correspondence to: SHEN Li

E-mail: shenlicn@hotmail.com

R737.9；R445.1

2013-04-01

修回日期：2013-08-06

中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志

2013年 第21卷 第9期：672-674，678

Chinese Journal of Medical Imaging

2013 Volume 21(9): 672-674, 678

10.3969/j.issn.1005-5185.2013.09.011