乳腺非腫塊型病變的超聲診斷

王知力 唐 杰 李俊來 萬文博 徐建紅

乳腺非腫塊型病變的超聲診斷

王知力 唐 杰 李俊來 萬文博 徐建紅

目的 探討乳腺非腫塊型病變的超聲表現(xiàn)，提高超聲診斷率。資料與方法回顧性分析經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢病理確診的57例乳腺非腫塊型病變的超聲表現(xiàn)，并與病理結(jié)果進(jìn)行對照。結(jié)果 57例非腫塊型乳腺病變中，惡性病變39例（68.4%），非惡性病變18例（31.6%）。42例（73.7%）病變表現(xiàn)為片狀低回聲區(qū)，12例（21.1%）表現(xiàn)為含散在微鈣化的片狀低回聲區(qū)，3例（5.3%）表現(xiàn)為散在或簇狀分布的微鈣化，后方伴或不伴聲衰減。超聲診斷的準(zhǔn)確性為68.4%，敏感性為94.9%，特異性為11.1%，陽性預(yù)測值為69.8%，陰性預(yù)測值為50.0%。導(dǎo)管內(nèi)癌微鈣化比例（47.1%，8/17）顯著高于浸潤性導(dǎo)管癌（15.8%, 3/19）（χ2=4.918, P＜0.05）。惡性組腋下異常淋巴結(jié)的發(fā)生率顯著高于非惡性組（χ2=4.503, P＜0.05）。結(jié)論 非腫塊型乳腺病變多以含或不含微鈣化的片狀低回聲及微鈣化的形式表現(xiàn)，超聲診斷敏感性較高，但特異性很低。病變內(nèi)部微鈣化的存在對于導(dǎo)管內(nèi)癌的診斷具有一定意義。腋下是否存在異常淋巴結(jié)對于良惡性病變的鑒別診斷有一定幫助。

乳腺腫瘤；乳腺疾??；超聲檢查，乳房

臨床工作中，很多乳腺病變并不表現(xiàn)為腫塊或結(jié)節(jié)，而是呈現(xiàn)為非腫塊型病變，即病變在兩個不同的掃查方向上不具備空間占位效應(yīng)[1]。這些非腫塊型病變的鑒別診斷已經(jīng)成為臨床工作的難點(diǎn)，給乳腺超聲診斷帶來較大困難。本文旨在探討非腫塊型乳腺病變的超聲表現(xiàn)，并與病理結(jié)果進(jìn)行對照，以提高對非腫塊型乳腺病變的認(rèn)識和超聲診斷率。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2008-05～2011-10于解放軍總醫(yī)院超聲診斷科行超聲檢查并經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢病理證實(shí)的非腫塊型病變57例，其中手術(shù)病理證實(shí)38例，穿刺活檢病理證實(shí)19例。病灶最大長徑0.7～9.5 cm，平均（2.7±2.6）cm。57例患者均為女性，年齡36～80歲，平均（52.8±25.9）歲。非腫塊型病變是指病變在超聲圖像上無明確邊界，且在兩個不同的掃查方向上不具備空間占位效應(yīng)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①邊界不清，且不具備占位效應(yīng)的片狀低回聲區(qū)；②導(dǎo)管內(nèi)低回聲區(qū)；③散在或簇狀分布的微鈣化區(qū)[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病變超聲圖像上具有明確邊界的病變；②病變在兩個不同的超聲掃查切面上具備空間占位效應(yīng)。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Sequoia 512型超聲診斷儀的15L-8探頭及Philips iU22的12-5探頭進(jìn)行檢查。患者取仰臥位或側(cè)臥位，超聲檢查乳腺病灶所在的位置，測量病灶大小、邊界、最大直徑，分析病灶內(nèi)部回聲及是否合并鈣化，同時檢查腋下淋巴結(jié)情況，當(dāng)淋巴結(jié)體積增大、縱橫比＜2、皮質(zhì)成分顯著增多或淋巴門結(jié)構(gòu)消失時考慮為異常淋巴結(jié)。采用彩色多普勒血流顯像檢測病灶內(nèi)部及周邊血流信號分布，按Adler半定量法分級：0級，病灶內(nèi)未見血流信號；Ⅰ級，少量血流，見1～2處點(diǎn)狀血流信號；Ⅱ級，中等血流，可見1條主要血管（長度超過病灶的半徑）或幾條小血管；Ⅲ級，豐富血流，可見4條以上血管或血管互織成網(wǎng)。采用BI-RADS（breast imaging report and data system）分級對病灶進(jìn)行診斷分析。將病灶的超聲表現(xiàn)及BI-RADS分級與病理結(jié)果進(jìn)行對比，并對惡性及非惡性非腫塊型病灶的超聲特征進(jìn)行對比分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0軟件，惡性組與非惡性組病灶最大直徑比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 57例非腫塊型乳腺病變中，惡性病變39例（68.4%），非惡性病變18例（31.6%）。其中，浸潤性導(dǎo)管癌19例，導(dǎo)管內(nèi)癌17例，淋巴轉(zhuǎn)移性低分化腺癌1例，纖維性腺癌1例，急性淋巴細(xì)胞性白血病1例，不典型增生3例，腺病7例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤4例，炎性病變3例，纖維腺瘤1例。

2.2 超聲表現(xiàn)及BI-RADS分級 57例非腫塊型乳腺病變中，42例（73.7%）表現(xiàn)為片狀低回聲區(qū)（圖1），12例（21.1%）表現(xiàn)為含散在微鈣化的片狀低回聲區(qū)（圖2），3例（5.3%）表現(xiàn)為散在或簇狀分布的微鈣化，后方伴或不伴聲衰減（圖3）（表1）。

惡性組中，導(dǎo)管內(nèi)癌含微鈣化的比例為47.1%（8/17），顯著高于浸潤性導(dǎo)管癌（15.8%, 3/19）（χ2=4.918, P＜0.05）。非惡性組中，4例超聲表現(xiàn)為含微鈣化的低回聲區(qū)或微鈣化區(qū)，其中1例病理證實(shí)為含玻璃樣變性的纖維腺病，2例為纖維腺病，1例為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤。

本組中，超聲診斷BI-RADS 4級病例最多，達(dá)68.4%（39/57），5級（24.6%, 14/57）及3級（5.3%, 3/57）所占比例較少。以BI-RADS 4、5級診斷為惡性，3級以下為良性，本組超聲診斷的準(zhǔn)確性為68.4%，敏感性為94.9%，特異性11.1%，陽性預(yù)測為69.8%，陰性預(yù)測值為50.0%。

2.3 非惡性及惡性病灶超聲表現(xiàn)比較 惡性組和非惡性組在病灶最大直徑（t=0.592, P＞0.05）、微鈣化比例（χ2=0.372, P＞0.05）及血流分布（χ2=0.435, P＞0.05）上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但惡性組腋下異常淋巴結(jié)的發(fā)生率顯著高于非惡性組（χ2=4.503, P＜0.05），見表2。

圖2 乳腺內(nèi)含微鈣化的低回聲區(qū)（箭）。

圖3 乳腺內(nèi)彌漫性散在鈣化（箭）。

3 討論

近年來，隨著超聲儀器設(shè)備的不斷發(fā)展，圖像的分辨率越來越高，乳腺內(nèi)很多非腫塊型病變可以檢測出來。乳腺癌從超聲聲像圖類型的角度可以大致分為：腫塊型和非腫塊型[1]，其中腫塊型是典型的超聲表現(xiàn)[2]。然而一部分乳腺癌病變彌漫，無明確邊界，無明確占位效應(yīng)，常表現(xiàn)為區(qū)域性結(jié)構(gòu)紊亂，呈低回聲或中等回聲，伴或不伴鈣化，病變范圍大者甚至可累及多個象限，如果在超聲掃查時未能正確認(rèn)識此類征象，則往往容易漏診。

表1 病變超聲表現(xiàn)及BI-RADS分級與病理對比

表2 非惡性及惡性病灶超聲表現(xiàn)比較

導(dǎo)管內(nèi)癌在超聲圖像上常表現(xiàn)為低回聲區(qū)，而非腫塊[3-6]。但本組病例表明，惡性病變中，不僅導(dǎo)管內(nèi)癌可以表現(xiàn)為非腫塊型，浸潤性導(dǎo)管癌也常常表現(xiàn)為非腫塊型，而且一些少見的惡性病灶，如淋巴轉(zhuǎn)移性低分化腺癌、纖維性腺癌及急性淋巴細(xì)胞性白血病均可表現(xiàn)為非腫塊型。此外，不僅惡性病變，許多非惡性病變亦可表現(xiàn)為非腫塊型，如本組病例中的不典型增生、腺病、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、炎性病變，甚至纖維腺瘤也可呈現(xiàn)非腫塊型。

惡性及非惡性病灶的非腫塊表現(xiàn)給超聲診斷帶來了很多困難。本組非腫塊型病例的BI-RADS分級中，4級最多，達(dá)68.4%（39/57），而5級（24.6%, 14/57）及3級（7.0%, 4/57）所占比例較少。以BI-RADS分級4、5級為惡性，3級以下為良性，則本組診斷的特異性僅為11.1%。本組39例惡性病變中，2例導(dǎo)管內(nèi)癌誤診為BI-RADS 3級。其中1例不伴腫大淋巴結(jié)，超聲考慮為腺?。涣硗?例伴腫大淋巴結(jié)，超聲考慮為炎性改變。此2例均因病變彌漫，無明顯占位，未引起足夠的警惕導(dǎo)致誤診。本組18例非惡性病變中，16例診斷為BI-RADS 4級，僅2例診斷為BI-RADS 3級?？梢?，在彌漫性病變的超聲診斷中存在較大的困難，結(jié)合其他影像學(xué)檢查可能會有助于提高診斷的準(zhǔn)確率。

本組乳腺非占位性病變中，超聲表現(xiàn)以片狀低回聲區(qū)最為常見，部分病變表現(xiàn)為含微鈣化的低回聲區(qū)或僅表現(xiàn)為微鈣化。大約40%～50%的乳腺癌可見微鈣化[7]。在很多非腫塊型乳腺癌中，微鈣化常是唯一的惡性征象[8]。尤其是導(dǎo)管內(nèi)癌，在鉬靶上通常表現(xiàn)為微鈣化[9]。本組病例中，導(dǎo)管內(nèi)癌組具有微鈣化超聲表現(xiàn)的比例非常高，達(dá)47.1%（8/17）。因此，對于微鈣化的出現(xiàn)要高度警惕導(dǎo)管內(nèi)癌的可能。浸潤性小葉癌（ILC）也常常表現(xiàn)為非腫塊型[10]，但由于本組病例有限，并未包括浸潤性小葉癌病例。

本組病例中，惡性和非惡性病灶在微鈣化的比例及血流分布上無顯著差異，其原因可能是本組非惡性病變病例數(shù)較少，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行分析。非惡性病變中，1例超聲表現(xiàn)為彌漫性微鈣化的病灶穿刺活檢證實(shí)為腺病伴玻璃樣變性，但組織變性與微鈣化是否存在相關(guān)性仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。

腋下淋巴結(jié)對非腫塊型乳腺病變的鑒別診斷具有重要參考意義。如非腫塊型乳腺病變合并異常腋下淋巴結(jié)，需警惕非腫塊型乳腺癌的可能，必要時應(yīng)進(jìn)行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢以明確診斷。同時，本組病例亦表明腋下異常淋巴結(jié)在惡性病變中出現(xiàn)的比例較低，只有25.6%（10/39），因此不能單純依靠腋下是否存在淋巴結(jié)異常來判斷非腫塊型乳腺病變的性質(zhì)。

非腫塊型乳腺癌與腫塊型乳腺癌在超聲表現(xiàn)上不同，其在生物學(xué)特性等方面也存在一定的差異。非腫塊型乳腺癌在組織學(xué)上具有更高的異質(zhì)性[11]，包括的導(dǎo)管內(nèi)癌更多。因此，深入研究非腫塊型乳腺癌的組織學(xué)特征和生物學(xué)特征具有非常重要的意義。

總之，隨著高頻超聲的應(yīng)用，可發(fā)現(xiàn)越來越多的非腫塊型超聲病變。非腫塊型乳腺病變多以含或不含微鈣化的片狀低回聲及微鈣化的形式表現(xiàn)，超聲診斷的敏感性較高，但特異性很低。病變內(nèi)部微鈣化的存在對于導(dǎo)管內(nèi)癌的診斷具有一定的意義。腋下是否存在異常淋巴結(jié)對于良惡性病變的鑒別診斷具有一定幫助，但仍需結(jié)合多種影像學(xué)方法進(jìn)行分析判斷，必要時行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢。

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（責(zé)任編輯 張春輝）

Ultrasound Diagnosis of Non-mass-like Breast Lesions

WANG Zhili TANG Jie LI Junlai WAN Wenbo XU Jianhong

Purpose To investigate the ultrasound characteristics and improve the ultrasound diagnosis of non-mass-like breast lesions.Materials and Methods The ultrasound appearance of 57 pathology proven non-mass-like breast lesions was retrospectively analyzed and compared with pathology.Results In 57 non-mass-like breast lesions, 39 (68.4%) were malignant and 18 (31.6%) were non-malignant. 42 lesions (73.7%) appeared as hypoechoic area; 12 lesions (21.1%) appeared as hypoechoic area with scattered microcalcifications, and 3 lesions (5.3%) appeared as scattered or clustered microcalcifications with or without ultrasound attenuation. The diagnostic accuracy, sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive value of ultrasound were 68.4%, 94.9%, 11.1%, 69.8%, and 50.0%, respectively. Microcalcifications appeared significantly more in ductal carcinoma in site (DCIS) (47.1%, 8/17) than that in invasive ductal carcinoma (IDC) (18.8%, 3/19) (χ2=4.918, P＜0.05). Malignant group showed significantly higher incidence of abnormal lymph nodes than non-malignant group (χ2=4.503, P＜0.05).Conclusion Non-mass-like breast lesions often appear as hypoechoic areas with or without microcalcifications or only as microcalcification. Ultrasound has a high diagnostic sensitivity of non-mass-like breast lesions, but the specificity is low. The appearance of microcalcification in non-mass-like breast lesions is useful for the diagnosis of DCIS. Abnormal lymph node is helpful in the differentiation of malignant and nonmalignant lesions.

Breast neoplasms; Breast diseases; Ultrasonography, mammary

10.3969/j.issn.1005-5185.2013.01.004

解放軍總醫(yī)院超聲診斷科 北京 100853

唐 杰

Department of Ultrasound, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

Address Correspondence to: TANG Jie

E-mail: txiner@vip.sina.com

國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（81101059）。

R737.9；R730.41

2012-07-24

修回日期：2012-09-27

中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志

2013年 第21卷 第1期：13-15，19

Chinese Journal of Medical Imaging

2013 Volume 21(1): 13-15, 19