廣西壯族自治區(qū)本級醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理實(shí)踐與思考

羅保林 吳華章

2009年以來，廣西壯族自治區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局根據(jù)人力資源和社會(huì)保障部的有關(guān)部署和要求，積極推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理工作，并進(jìn)行有益的探索，取得了一定的成效。

一、成效

（一）規(guī)范管理，提升服務(wù)

幾年來，廣西壯族自治區(qū)社保局堅(jiān)持以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理為抓手，落實(shí)協(xié)議管理，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保管理，提升醫(yī)療服務(wù)水平。一是通過考核指標(biāo)引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自我管理、自我約束。二是不斷完善考核評審指標(biāo)及評分標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)行的指標(biāo)包括就醫(yī)管理、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理、目錄管理、信息系統(tǒng)管理、醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)管理、誠信服務(wù)、社會(huì)監(jiān)督等內(nèi)容，全面衡量定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與水平。三是通過加大宣傳力度，讓定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)人員正確認(rèn)識分級管理評審的重要意義，積極支持和主動(dòng)參與。四是調(diào)動(dòng)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性，重視醫(yī)療保險(xiǎn)分級管理工作，對照考評指標(biāo)體系認(rèn)真開展自查自評工作，醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)親自掛帥，分管院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)科室人員參與，分解指標(biāo)，落實(shí)到人。五是嚴(yán)格組織，嚴(yán)格紀(jì)律，嚴(yán)格評審，嚴(yán)格把關(guān)，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的不斷規(guī)范，服務(wù)水平的不斷提升。

（二）引入競爭，促進(jìn)發(fā)展

幾年來，通過推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理，為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)引進(jìn)競爭機(jī)制，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，激勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升醫(yī)療服務(wù)水平。由于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理涉及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“面子”，在同級同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中獲得等級和未獲得等級直接影響到其社會(huì)公信力和聲譽(yù)，許多定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不計(jì)代價(jià)，對照檢查、比學(xué)趕幫，形成了良好的競爭環(huán)境，提高了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面發(fā)展。尤其是三級綜合醫(yī)院，對分級管理活動(dòng)尤為重視，主動(dòng)參與、配合、支持分級管理活動(dòng)，許多定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)借助開展分級管理活動(dòng)契機(jī)，完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度、重視醫(yī)保職能科室建設(shè)，強(qiáng)化管理手段。將原隸屬于醫(yī)務(wù)部的二級職能科室醫(yī)?？铺嵘秊橐患壜毮芸剖?，調(diào)整具有副高以上職稱的醫(yī)務(wù)人員充實(shí)加強(qiáng)醫(yī)?？乒芾砹α?。許多定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在臨床各業(yè)務(wù)科室均配備醫(yī)保協(xié)管員，壯大醫(yī)保管理隊(duì)伍。不少醫(yī)院為創(chuàng)造良好的就醫(yī)環(huán)境，加快醫(yī)院的建設(shè)發(fā)展。

（三）費(fèi)用控制，合理增長

經(jīng)過幾年的分級管理活動(dòng)，在合理使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金，控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長方面成效明顯。從圖1看出，由于政策調(diào)整，降低個(gè)人負(fù)擔(dān)等原因，在2006—2008年，醫(yī)療費(fèi)用呈現(xiàn)快速增長的趨勢。通過實(shí)行分級管理，有了改觀，從2010年開始，增長幅度下降明顯。

圖1 醫(yī)?？傎M(fèi)用和統(tǒng)籌基金支出及增長示意圖

[（單位：百萬）][1500

1000

500

0][80.00%

60.00%

40.00%

20.00%

0.00%][總費(fèi)用][統(tǒng)籌基金][總費(fèi)用增長率][統(tǒng)籌增長率][2006][2007][2008][2009][2010][2011][2012]

從圖2看到，次均住院費(fèi)用多年呈現(xiàn)持續(xù)增長的勢頭，從增長幅度看，從2010年開始出現(xiàn)了增長幅度下降的趨勢，在2012年度首度出現(xiàn)了次均住院費(fèi)用負(fù)增長的現(xiàn)象，充分證實(shí)分級管理的成效。

圖2 廣西自治區(qū)本級醫(yī)療保險(xiǎn)次均住院費(fèi)用及增長示意圖

[20000

15000

10000

5000

0][15.00%

10.00%

5.00%

0.00%

-5.00%][2006][2007][2008][2009][2010][2011][2012][次均住院費(fèi)用][次均增長率]

通過開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理活動(dòng)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷提高自身醫(yī)療服務(wù)能力、提升基金使用效率。以占廣西自治區(qū)本級醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支出近50%的三家大型綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)自治區(qū)人民醫(yī)院、廣西醫(yī)科大學(xué)一附院、廣西中醫(yī)藥大學(xué)一附院為例，從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)看，在保障參保人員醫(yī)療需求的基礎(chǔ)上，通過加強(qiáng)管理，完善制度，一些核心指標(biāo)得到有效的控制。通過圖3看到，廣西醫(yī)科大學(xué)一附院在醫(yī)療服務(wù)人次持續(xù)大幅增長的情況下，平均住院日明顯下降，平均住院費(fèi)用的上漲趨勢得到抑制，趨于平穩(wěn)或下降。說明醫(yī)院更重視醫(yī)療管理與效率，醫(yī)保基金使用效率得到提高。

圖3 廣西醫(yī)科大學(xué)一附院醫(yī)療服務(wù)利用情況示意圖

[20000

15000

10000

5000

0][30

20

10

0][次均住院費(fèi)用][平均住院日][2006][2007][2008][2009][2010][2011][2012]

（四）規(guī)范經(jīng)辦，提高效率

通過開展分級管理，一方面解決過去對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理方法單一、效率低下的問題；一方面很好解決經(jīng)辦隊(duì)伍因?yàn)槿肆Σ蛔銓Χc(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理缺位或不到位的問題。另一方面通過開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理實(shí)行邊檢查邊培訓(xùn)，通過抽調(diào)各市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分管醫(yī)療保險(xiǎn)的院領(lǐng)導(dǎo)以及醫(yī)?？曝?fù)責(zé)人參加，提供了相互學(xué)習(xí)、交流的平臺，促進(jìn)經(jīng)辦工作的規(guī)范并提高了效率。

二、特點(diǎn)

（一）屬地統(tǒng)一

即在廣西首府南寧屬地內(nèi)自治區(qū)本級、南寧市、南寧鐵路局醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)合統(tǒng)一開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理工作，做到：統(tǒng)一組織、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一程序、統(tǒng)一評審、統(tǒng)一結(jié)果，形成了自身的特色。通過實(shí)行屬地統(tǒng)一的辦法，整合資源，降低成本，減少矛盾，提升質(zhì)量，增強(qiáng)公信力，效果良好。

（二）因地制宜

幾年來，我們一是認(rèn)真學(xué)習(xí)和借鑒部中心下達(dá)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理的辦法和考核指標(biāo)，并聯(lián)系本地實(shí)際，實(shí)現(xiàn)指標(biāo)地方化，增強(qiáng)可操作性。二是重視重點(diǎn)指標(biāo)和核心指標(biāo)。加大重點(diǎn)指標(biāo)，尤其核心指標(biāo)在分級管理指標(biāo)中所占的分值的權(quán)重。核心指標(biāo)如醫(yī)療保險(xiǎn)總收入增長比例、次均住院費(fèi)用增長率、次均門（急）診費(fèi)用增長率等，原則上實(shí)行一票否決。三是重視日常考核。年終集中考評結(jié)果與日常審核監(jiān)督情況緊密結(jié)合。為防止部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為應(yīng)付年終考核時(shí)突擊準(zhǔn)備，加大日常考核權(quán)重，即日常考核得分所占的權(quán)重為60%，年終考核得分權(quán)重為40%。

（三）以點(diǎn)到面

一是起步時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理工作以自愿為原則，有32家二級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿申報(bào)參加；二是在試點(diǎn)過程中不斷摸索，積累經(jīng)驗(yàn)；三是開展工作過程中，擴(kuò)大宣傳，讓所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都充分認(rèn)識到分級管理的意義；四是取得經(jīng)驗(yàn)的前提下2012年強(qiáng)調(diào)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都參加，目前所有83家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均參與。

（四）嚴(yán)格評審

嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格條件，嚴(yán)格把關(guān)，堅(jiān)持寧缺毋濫，以2012年為例，全部83家參評單位按有關(guān)文件規(guī)定的比例計(jì)算應(yīng)有25家獲得年度先進(jìn)的名額，從而進(jìn)入不同的等級，但是我們按照高標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)要求最終評定的先進(jìn)單位僅有12家。

（五）公開透明

一是堅(jiān)持問卷調(diào)查，將患者滿意度作為重要考核內(nèi)容。二是開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人民意測評，了解業(yè)內(nèi)評價(jià)。三是領(lǐng)導(dǎo)小組實(shí)行無記名投票，避免領(lǐng)導(dǎo)說了算。四是堅(jiān)持公示制度，廣泛聽取社會(huì)各方意見，保證評選結(jié)果公正性。

三、思考

廣西自治區(qū)本級醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理工作盡管取得了一定的成績，但還需要在實(shí)踐中加以完善與提高。筆者認(rèn)為，推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理工作，需要堅(jiān)持“四個(gè)結(jié)合”。

（一）與落實(shí)新時(shí)期任務(wù)密切結(jié)合

黨的十八大，明確了全面建成覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會(huì)保障體系目標(biāo)，明確了“增強(qiáng)公平性、適應(yīng)流動(dòng)性、保障可持續(xù)性”的工作重點(diǎn)，明確了“全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)”的工作方針。胡曉義副部長在今年全國有關(guān)會(huì)議上明確了今后一個(gè)時(shí)期醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的五項(xiàng)任務(wù)，即完善制度、理順體制、增強(qiáng)保障、基金安全、提升管理。筆者認(rèn)為，落實(shí)新時(shí)期的各項(xiàng)任務(wù)，加強(qiáng)監(jiān)管，尤其是加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督非常重要，只有加強(qiáng)監(jiān)管，才能做到“?；尽?，實(shí)現(xiàn)“可持續(xù)”，才能保障基金的安全和有效利用。而開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理，是創(chuàng)新管理的有效手段，實(shí)踐證明，通過分級管理辦法，引進(jìn)競爭機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，因此，今后廣西壯族自治區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局?jǐn)M加大力度，完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理制度和具體措施，向制度化、科學(xué)化、規(guī)范化邁進(jìn)，力爭取得更好成績。

（二）與協(xié)議管理緊密結(jié)合

廣西壯族自治區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，是加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管的重要手段，但不是唯一手段。協(xié)議管理的好處在于通過協(xié)議方式形成醫(yī)保與醫(yī)院之間的法律關(guān)系，明確各自的責(zé)權(quán)利，成為各自共同遵守的重要依據(jù)。但是，簽訂協(xié)議后更重要的是抓落實(shí)。根據(jù)過去的經(jīng)驗(yàn)，抓落實(shí)的方法就是依據(jù)日常的一般監(jiān)督與檢查和年終的結(jié)算檢查，這種方法不夠徹底，醫(yī)院也不夠重視。必須要通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理工作對協(xié)議管理進(jìn)行延伸與細(xì)化，通過量化的指標(biāo)全面考核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)管理、質(zhì)量管理、藥品管理、財(cái)務(wù)管理和信息管理等方面內(nèi)容。同時(shí)，加強(qiáng)民意調(diào)查與民主測評，全面衡量每一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對其得出較為正確的結(jié)論，并促進(jìn)其內(nèi)部管理。今后，在指標(biāo)的量化和細(xì)化方面還要加力。

（三）與付費(fèi)總額控制緊密結(jié)合

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理，盡管涵蓋控制費(fèi)用增長等有關(guān)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，但是與付費(fèi)總額控制的要求還有距離。為保障基金安全，同時(shí)讓基金用到實(shí)處，用出效果，我們認(rèn)為，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)體系重在過程和質(zhì)量控制，而付費(fèi)總額控制重在對費(fèi)用結(jié)果的控制，只有兩者實(shí)現(xiàn)有效的結(jié)合，剛?cè)岵?jì)，才能最終實(shí)現(xiàn)互補(bǔ)。

（四）與轉(zhuǎn)變作風(fēng)緊密結(jié)合

新的一屆黨中央領(lǐng)導(dǎo)集體特別強(qiáng)調(diào)轉(zhuǎn)變作風(fēng)，對開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理工作，有著現(xiàn)實(shí)意義。一是在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理工作中，一定要堅(jiān)持公平、公開、公正，嚴(yán)格紀(jì)律。二是堅(jiān)持高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求，按照金字塔原理合理構(gòu)置AAA、AA、A級比重，做到寧缺毋濫。三是要深入基層，加強(qiáng)調(diào)查研究，規(guī)范制度和考核指標(biāo)。四是要實(shí)事求是，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷完善提高，實(shí)現(xiàn)合作共贏。

（作者簡介：羅保林，廣西壯族自治區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局副局長；吳華章，廣西壯族自治區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局醫(yī)療保險(xiǎn)部副主任）