內(nèi)鏡在肝膽胰外科中的應(yīng)用

羅金鍵

【摘要】 探討研究?jī)?nèi)鏡技術(shù)在肝膽胰外科手術(shù)中的應(yīng)用。內(nèi)鏡技術(shù)現(xiàn)已經(jīng)不只是一種診斷疾病的方法，更是一種微創(chuàng)專業(yè)治療技術(shù)，內(nèi)鏡技術(shù)就是通過(guò)內(nèi)鏡消化、呼吸系統(tǒng)的疾病進(jìn)行微創(chuàng)治療的技術(shù)，內(nèi)鏡技術(shù)在消化、呼吸系統(tǒng)疾病的治療上有著廣大的發(fā)展前景[1]。

【關(guān)鍵詞】 內(nèi)鏡技術(shù)；肝膽胰疾??；微創(chuàng)

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.164 文章編號(hào)：1004-7484（2013）-06-3004-02

內(nèi)鏡技術(shù)是21世紀(jì)醫(yī)學(xué)史上的一次革命，是醫(yī)學(xué)界的重要進(jìn)展之一，到目前為止，內(nèi)鏡技術(shù)已經(jīng)廣泛的應(yīng)用于肝膽胰等外科手術(shù)的診治之中，肝膽胰內(nèi)鏡技術(shù)已經(jīng)成為微創(chuàng)外科的重要的組成部分。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的普及，以前需要剖腹手術(shù)治療的疾病，可以采用內(nèi)鏡的技術(shù)進(jìn)行治療，減少了患者的痛苦并且縮短了治療時(shí)間，提高了患者術(shù)后的生活水平。

1 內(nèi)鏡技術(shù)在肝臟外科中的應(yīng)用

1.1 內(nèi)鏡技術(shù)在良性腫瘤疾病上的應(yīng)用 腹腔鏡切除的肝臟良性腫瘤包括血管瘤、肝多發(fā)囊腫等較常見的腫瘤。有時(shí)候良性腫瘤做常規(guī)檢查時(shí)不易被發(fā)現(xiàn)，而腹腔鏡手術(shù)可以對(duì)肝臟做常規(guī)的檢查，可以及早發(fā)現(xiàn)良性腫瘤，既能節(jié)約資源，又能減輕患者的負(fù)擔(dān)和痛苦，同時(shí)還能減少因手術(shù)而產(chǎn)生的傷疤所帶來(lái)的不便[2]。

內(nèi)鏡技術(shù)在肝臟惡性腫瘤方面的應(yīng)用，目前，關(guān)于內(nèi)鏡技術(shù)治療肝臟惡性腫瘤的報(bào)告很少，重要的一個(gè)原因就是，內(nèi)鏡技術(shù)治療惡性腫瘤也要遵循腫瘤切除的外科原則。有研究表明：內(nèi)鏡切除腫瘤手術(shù)，不能完全將腫瘤切除，距腫瘤邊緣1/3的部分會(huì)剩余下來(lái)，這也是由于在手術(shù)中未能直接接觸腫瘤的原因，所以，現(xiàn)在的內(nèi)鏡切除手術(shù)僅僅局限于肝臟表面的小腫瘤的原因。只有用腹腔鏡接觸式超聲儀可以對(duì)腫瘤的位置進(jìn)行確定[3]，并保證切除范圍。此外，在治療肝臟惡性腫瘤時(shí)，腹腔鏡手術(shù)有著特殊的指征，這些原因都限制了內(nèi)鏡技術(shù)治療肝臟惡性腫瘤的臨床應(yīng)用。熟悉肝臟手術(shù)知識(shí)、嫻熟的操作技術(shù)和先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備是完成手術(shù)的關(guān)鍵。掌握腫瘤切除的時(shí)機(jī)和適應(yīng)性是手術(shù)成功的重要保證。

1.2 近些年來(lái)，腹腔鏡下切取供體肝臟的手術(shù)越來(lái)越多，主要用于兒童的肝移植。國(guó)外專家曾報(bào)告腹腔鏡切取肝臟左葉片的病例，和腹腔鏡切取和傳統(tǒng)的開腹切取供應(yīng)肝臟的對(duì)照，腹腔鏡切除手術(shù)出血量少，但是手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，而且手術(shù)還要比傳統(tǒng)手術(shù)承擔(dān)更大的風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 內(nèi)鏡治療肝移植后的膽道并發(fā)癥 肝臟移植后膽道并發(fā)癥放生的幾率高達(dá)10%-20%，會(huì)直接影響到患者肝移植的成功率和術(shù)后的健康，膽漏、膽泥、膽管狹窄和膽管結(jié)石等是主要的膽道并發(fā)癥。采用內(nèi)鏡技術(shù)不僅具有重要的診斷作用，而且還有部分治療作用。內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張、EST、放置內(nèi)支架等對(duì)大部分的膽道并發(fā)癥有著良好的治療效果。內(nèi)鏡技術(shù)還對(duì)肝移植后合理的選擇抗生素有一定的幫助。

2 內(nèi)鏡在膽管結(jié)石疾病中的應(yīng)用

對(duì)膽管結(jié)石的治療。不同的膽管結(jié)石采取不同的內(nèi)鏡技術(shù)，單純膽外膽管結(jié)石采用十二指腸鏡治療，膽囊結(jié)石但并無(wú)膽管狹窄的膽總管結(jié)石采用十二指腸鏡和腹腔鏡聯(lián)合的治療方法治療。對(duì)膽囊結(jié)石合并總管結(jié)石等復(fù)雜的膽管結(jié)石，采取十二指腸鏡、腹腔鏡和中膽道鏡聯(lián)合治療可以使治療所產(chǎn)生的創(chuàng)傷最小，是目前一種理想的治療方法。

治療急性梗阻性化膿性膽管炎分為兩個(gè)階段。內(nèi)鏡治療階段，ERCP成功后，可以進(jìn)行內(nèi)鏡治療或加膽管流量；如果膽管內(nèi)結(jié)石取出困難，采取ENBD治療。腹腔鏡治療階段，當(dāng)病情穩(wěn)定后，實(shí)行腹腔鏡膽總管探查，聯(lián)合膽道鏡取出結(jié)石，然后縫合膽總管。

治療膽管狹窄和膽管損傷。傳統(tǒng)的肝膽損傷治療以手術(shù)修復(fù)為主，但當(dāng)炎癥嚴(yán)重時(shí)，手術(shù)治療困難且不盡如人意。近幾年，內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展為治療損傷提供了另一條有效的途徑，具體的措施包括：腹腔鏡下膽腸吻合術(shù)、氣囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)和金屬網(wǎng)裝支架擴(kuò)張術(shù)等。ERCP可以對(duì)膽管損傷分型，有利于以后的治療。ERCP能清除的顯示膽管損傷和狹窄部位的狹窄程度。醫(yī)療工作者將內(nèi)鏡治療與常規(guī)治療比較后發(fā)現(xiàn)，兩者治療后并發(fā)癥的發(fā)生率無(wú)差別，但，內(nèi)鏡治療的死亡率明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)治療的死亡率。

3 內(nèi)鏡在在胰腺疾病中的應(yīng)用

ERCP可以得到胰管圖像，在胰管圖像中能夠較清楚看清胰管的圖像，從胰管圖像可推斷出有無(wú)胰腺疾病，是診斷胰腺有無(wú)分隔畸形的唯一的方法。內(nèi)鏡下胰管內(nèi)引流技術(shù)是向胰管內(nèi)放置引流管，以此來(lái)解除胰管的阻塞，能夠治療因腫瘤導(dǎo)致的胰管阻塞，或治療因胰管狹窄引起的慢性胰腺炎等。

3.1 內(nèi)鏡治療急性膽原性胰腺炎 急性膽原性胰腺炎是一種發(fā)病率較低的疾病，有研究表明重型胰腺炎患者容易患膽管結(jié)石。早期采用內(nèi)鏡技術(shù)治療胰腺炎，能夠降低其發(fā)病率，縮短患者的治療時(shí)間。內(nèi)鏡治療膽源性胰腺炎具有以下優(yōu)點(diǎn)：①可以直接明確診斷，對(duì)壺腹部結(jié)石效果更好。②快速緩解疼痛，防止出現(xiàn)急性或重型胰腺炎，避免手術(shù)對(duì)炎癥綜合征患者的打擊。③內(nèi)鏡操作簡(jiǎn)單，安全可靠，發(fā)生并發(fā)癥的幾率較低。

3.2 內(nèi)鏡對(duì)慢性胰腺炎疼痛的治療 內(nèi)鏡治療慢性胰腺炎疼痛過(guò)程簡(jiǎn)單，而且效果明顯，而且可以重復(fù)進(jìn)行。具體包括以下措施：內(nèi)鏡胰管括約肌切開術(shù)、胰管擴(kuò)張術(shù)、胰管支架術(shù)、內(nèi)鏡下胰管取石術(shù)等。

3.3 腹腔鏡和內(nèi)鏡治療胰頭癌 近年來(lái)，胰腺癌的發(fā)病率逐年上升，胰頭癌占胰腺癌的50%，美國(guó)曾完成腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)，但大部分人認(rèn)為這種手術(shù)治療時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)后產(chǎn)生并發(fā)癥的幾率較高，從而產(chǎn)生較高的死亡率，因此，他們不主張實(shí)施這種手術(shù)。另外，中晚期胰頭癌使用手術(shù)的徹底治愈率只有不到20%。國(guó)外的許多科學(xué)家都開展過(guò)腹腔鏡膽腸吻合術(shù)治療胰腺癌所引發(fā)的惡性疾病。還有科學(xué)家層采用同步腹腔鏡膽腸和結(jié)腸后胃空腸轉(zhuǎn)流手術(shù)聯(lián)合治療不能切除的胰腺癌，并且獲得了成功。這種手術(shù)的治療后，產(chǎn)生的并發(fā)癥較少，而且造成較少的手術(shù)創(chuàng)傷，住院時(shí)間較少，治療時(shí)可以同時(shí)解除膽管梗塞和十二指腸梗阻。對(duì)于沒有切除的機(jī)會(huì)的晚期胰頭癌患者，可以有針對(duì)性的選擇金屬支架和腹腔鏡膽腸治療，也能夠達(dá)到治療效果，產(chǎn)生微創(chuàng)、有效的治療效果，能較好的改善患者的生活質(zhì)量。

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