血漿D—二聚體與肺栓塞住院期間死亡率的相關(guān)性研究（附223例報(bào)告）

劉君

【摘 要】目的：研究D-二聚體水平與肺栓塞（PE）住院期間死亡率的相關(guān)性。方法：自2008年1月至2012年12月我院首次診斷為PE且接受治療的患者共223例，根據(jù)D-二聚體水平分為高、低兩組，比較兩組住院期間死亡率、血流動力學(xué)狀態(tài)、右心室功能的差異。結(jié)果：高水平組較低水平組的住院期間死亡率及血流動力學(xué)狀態(tài)有顯著差異（P=O.01，0.024）。結(jié)論：D-二聚體水平能預(yù)測PE的嚴(yán)重程度。

【關(guān)鍵詞】D-二聚體；肺栓塞；住院期間死亡率

肺栓塞（PE）是由于內(nèi)源性和外源性栓子阻塞動脈主干或分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生綜合征。D-二聚體是體內(nèi)交聯(lián)纖維蛋白的可溶性降解產(chǎn)物，是體內(nèi)纖溶亢進(jìn)及高凝狀態(tài)的分子標(biāo)志物，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于PE的診斷。但D-二聚體能否作為提示PE預(yù)后不良的因素，目前國內(nèi)外研究尚少[1]。本研究旨在探討D-二聚體與PTE住院期間死亡率的相關(guān)性，為臨床提供一種簡便易行、安全可靠的方法。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2008年1月至2012年12月在我院首次診斷為PE并接受治療的患者223例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2010年《急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識>中PE診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非首次診斷的重復(fù)病例；②未接受治療死亡及出院的患者；③本次住院診斷有急性腦梗死、急性心肌梗死、主動脈夾層、嚴(yán)重肝病及妊娠的患者；④病例資料不完善的患者。

1.2 方法

1.2.1分組 按D-二聚體水平分為高、低兩組，低水平組為D-二聚體水平<4200 ng/ml；高水平組為D-二聚體水平≥4200ng/ml。

1.2. 2 觀察指標(biāo)分別觀察兩組的死亡率、血流動力學(xué)狀態(tài)及右心室功能。①死亡率：各組住院期間死亡患者/各組患者總數(shù)。②血流動力學(xué)狀態(tài)的指標(biāo)應(yīng)用休克指數(shù)表示：心率/收縮壓≥l，提示血流動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定。③應(yīng)用超聲心動圖測定右心室功能：右室舒張末徑>30 mm，右室/左室舒張末徑>l，肺動脈收縮壓>30 mmHg，三尖瓣反流速度>2.8 m/s，有上述表現(xiàn)l項(xiàng)或l項(xiàng)以上者認(rèn)為右心室功能不全。

1.2.3觀察影響D-二聚體的因素 年齡、炎癥感染、腎功能不全、惡性腫瘤病史、近期手術(shù)病史。①將白細(xì)胞水平升高作為判斷炎癥、感染的因素，白細(xì)胞（WBC）>10×109/L為白細(xì)胞水平升高。②腎功能不全：血肌酐>186 umol/L。③近期手術(shù)：指近2個(gè)月內(nèi)行外科及介入手術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSSl7.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料組間比較應(yīng)用X2檢驗(yàn)或fisher確切概率法，計(jì)量資料組間比較應(yīng)用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布應(yīng)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多因素分析應(yīng)用Logistic回歸。

2 結(jié)果

2.1 影響D-二聚體水平的因素年齡、惡性腫瘤、近期手術(shù)史、白細(xì)胞水平及肌酐水平升高在兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P>O.05）。

2.2 兩組住院期間死亡率、血流動力學(xué)狀態(tài)、右心室功能比較入選的223例患者中低水平組172例，高水平組5l例，兩組住院期間死亡事件的發(fā)生例數(shù)分別為低水平組9例（5.2%）、高水平組1l例（21.6%）；組間比較死亡率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=O.001）。血流動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定在兩組問的發(fā)生例數(shù)分別為低水平組19例（11.O%），高水平組12例（23.5%）；組間比較血流動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.024）。右心室功能不全的發(fā)生率低水平組及高水平組分別為75例（45.3%），25例（54.9%），兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=O.230）。

2.3 多因素Logistic回歸分析依據(jù)是否發(fā)生住院期間死亡事件，將D-二聚體水平與血流動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定及右心室功能不全進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，顯示D-二聚體水平及血流動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定與住院期間死亡事件的發(fā)生呈顯著相關(guān)。

3 討論

診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)是肺動脈造影，由于其檢查有一定危險(xiǎn)性，在使用中受到一定限制，增強(qiáng)CT掃描、MR在診斷肺栓塞有很好價(jià)值，但需要有大型設(shè)備的醫(yī)療條件。相關(guān)文獻(xiàn)[1]報(bào)道D-二聚體對急性肺栓塞的陰性預(yù)測價(jià)值接近100%，也就是D-二聚體不高可以排除急性肺血栓。由于有檢查方便與非創(chuàng)傷性的優(yōu)點(diǎn)，在國內(nèi)外倍受關(guān)注。特別是近年來檢驗(yàn)方法靈敏度的提高，血漿D-二聚體定量檢測被廣泛應(yīng)用。國外研究[3]提出D-二聚體水平也可作為PE嚴(yán)重程度的預(yù)測因子，與急性肺栓塞的預(yù)后呈顯著相關(guān)，這與本研究結(jié)果相符。有研究報(bào)道[4]D-二聚體水平與栓塞面積的大小及栓塞部位顯著相關(guān)，D-二聚體水平越高，栓塞面積越大，栓塞位置越接近肺動脈主干。而栓塞面積大、栓塞部位接近肺動脈主干，則肺血管床的阻塞程度嚴(yán)重，肺血管阻力增大，肺動脈壓增高、右室后負(fù)荷增高，室壁張力增大，右冠狀動脈供血減少，右室心肌耗氧增多，導(dǎo)致心肌缺血嚴(yán)重，則發(fā)生心源性休克及猝死的風(fēng)險(xiǎn)增大；同時(shí)右室后負(fù)倚增高，可致右室擴(kuò)張，室間隔左移，左室舒張末期容量和充盈減少。進(jìn)而心排血苗減少，體循環(huán)血壓降低，進(jìn)一步加重右心室功能受損，加大發(fā)生休克、猝死的風(fēng)險(xiǎn)。因此，顯著升高的D-二聚體水平與PE患者住院期間死亡事件及血流動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定的發(fā)生呈顯著相關(guān)，可反映PE的嚴(yán)重程度。提示對于D-二聚體水平顯著升高的PE患者，應(yīng)警惕早期不良事件的發(fā)生，盡早積極干預(yù)治療。

本研究Logistic回歸分析結(jié)果顯示右心室功能不全與患者住院期間死亡事件的發(fā)生無顯著相關(guān)，其原因可能與本研究的觀察時(shí)間短有關(guān)，需要更多長期大量的前瞻性研究。

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