腸結(jié)核與克羅恩病的臨床分析比較及鑒別診斷

謝永平

近年來，由于艾滋病的流行、人口流動性增加、生活方式逐漸西方化及內(nèi)鏡等診斷技術(shù)的提高和普及，結(jié)核病和克羅恩病（CD）的發(fā)病率和患病率均有增加趨勢。但臨床上，腸結(jié)核和CD在癥狀、體征、內(nèi)鏡下表現(xiàn)及組織病理學方面都有很多相似之處，鑒別較困難。現(xiàn)就腸結(jié)核和CD的臨床特點及兩者的鑒別診斷進行復習、歸納、總結(jié)，旨在為臨床提供參考。

1.流行病學 WHO統(tǒng)計，2006年全世界共有20億人感染結(jié)核病，170萬患者死于結(jié)核病。歐洲統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，在40萬結(jié)核病人中，腸結(jié)核占1%。CD的發(fā)病率和患病率具有地區(qū)差異，亞太地區(qū)低于北美或歐洲。

2.一般情況 有報道稱腸結(jié)核多見于青壯年女性患者，CD亦多見于女性且多為白種人[1]。但另有研究稱腸結(jié)核和CD均多見于青年男性患者，男女比例分別為1.86：1和1.5：1[2]。腸結(jié)核患者多為長期居住在結(jié)核病流行區(qū)或去流行區(qū)旅游者，居住環(huán)境簡陋、落后、過于擁擠的低收入群體、嗜酒或靜脈吸毒者，以及醫(yī)院附近居民或醫(yī)療工作者[3]，而CD患者多為居住在大城市、受過良好教育且生活較富裕的青年人[1]。

3.臨床癥狀及體征 腸結(jié)核最常見的臨床表現(xiàn)是腹痛，疼痛部位不定，其他癥狀還有：慢性腹瀉，發(fā)熱、便秘、便血，肛門周圍病變及關(guān)節(jié)酸痛等腸外癥狀，常合并不全腸梗阻、腸穿孔等。病變最多見于回腸末端和盲腸，可累及從口腔到直腸整個消化道。CD亦可累計整個消化道，多見于回腸末端和鄰近結(jié)腸。臨床上以腹痛、腹瀉、腹塊、腸梗阻和瘺管形成為特點，可伴有發(fā)熱、營養(yǎng)障礙等全身表現(xiàn)及關(guān)節(jié)、皮膚、眼、口腔黏膜、肝臟等腸外損害。腸結(jié)核和CD可合并存在，相較正常人群，炎癥性腸病患者更容易患腸結(jié)核。

4.實驗室檢查 PPD實驗診斷結(jié)核病的敏感性和特異性分別約70%-99.9%和64.2%-84%。Quantiferon TB gold （QFT-G）重組抗原敏感性和特異性高達84.29%和96%，可用于診斷肺結(jié)核和肺外結(jié)核 [4]。應(yīng)用PCR技術(shù)診斷結(jié)核的敏感性為74.1%，特異性為96.1%，且PCR和組織病理學結(jié)果的一致率高達0.737[5]。腸結(jié)核患者的血清抗結(jié)核抗體及紅細胞沉降率常有升高。T-spot.TB在ITB中的陽性率顯著高于CD，其敏感度和特異度分別為92.0%和92.3% [6]。血清CRP水平變化可預示病情轉(zhuǎn)歸。CD患者常見貧血，活動期血沉加快，糞便隱血實驗常陽性。

5.影像學表現(xiàn) 胸腹部X線檢查診斷腸結(jié)核和CD時價值及其有限。腸結(jié)核患者CT掃描時很少表現(xiàn)為腸壁增厚，不對稱性腸壁增厚尤其少見，且腸壁沒有分層現(xiàn)象，常表現(xiàn)為淋巴結(jié)增大，但淋巴結(jié)中央常強化減弱。CD患者腸壁常呈同心圓形或者對稱性增厚，厚度約0.6-1.5mm，大約50%的CD患者CT上可見到腸壁分層[7]。小腸CT診斷CD的整體敏感性和特異性均較高，分別達75%-90%和76%-89%[8]。在診斷小腸活動性CD及穿孔、竇道及膿腫形成等CD并發(fā)癥方面，CT和MRI診斷價值相似，敏感性分別高達95.2%-100%和90.5%-100%[9]，但因為MRI無放射線，近幾年已有學者提出應(yīng)用MRI代替CT診斷CD。目前MRI在診斷CD時的具體表現(xiàn)尚無統(tǒng)一定論。

6.內(nèi)鏡 內(nèi)鏡診斷CD和腸結(jié)核的靈敏度、特異度和準確性分別為80%、25.6%和49.3%和86.7%、46.2%和63.8%[10]。腸結(jié)核和CD常發(fā)生在回腸末端，因此結(jié)腸鏡檢查應(yīng)檢查至回腸末端。內(nèi)鏡下腸結(jié)核可分為四種類型，即：炎癥型、潰瘍型、增生型和混合型。炎癥型為腸結(jié)核的早期表現(xiàn)，常見內(nèi)鏡下表現(xiàn)為：粘膜充血水腫、糜爛伴表面滲出，病變較表淺，無潰瘍和增生性病變。潰瘍型腸結(jié)核常表現(xiàn)為腸壁散在大小不均等的潰瘍，表覆黃白苔，潰瘍界限多不明顯；增生型腸結(jié)核表現(xiàn)為增生性結(jié)節(jié)，呈鋪路石樣改變?；旌闲蜑樯鲜龆喾N病變共同存在[11]。CD是全消化道疾病，大約有10-30%的病人病變部位在小腸，結(jié)腸鏡下可見非對稱性、節(jié)段性黏膜炎癥、縱行或阿弗他潰瘍、鵝卵石樣改變，可伴腸腔狹窄和腸壁僵硬等[12]。Lee YJ及其同事認為CD患者常表現(xiàn)為肛門直腸周圍病變，鋪路石樣改變，縱行或阿弗他潰瘍，而腸結(jié)核病變常小于四個節(jié)段，內(nèi)鏡下見回盲瓣變形，橫行潰瘍，疤痕或假息肉形成[13]。膠囊內(nèi)鏡和雙氣囊小腸鏡（DBE）檢查可以直接觀察病變部位及性質(zhì)。

7.組織病理學表現(xiàn)

原則上，組織病理學檢查發(fā)現(xiàn)干酪樣肉芽腫或找到抗酸桿菌可以確診腸結(jié)核，但是臨床上陽性率很低。雖然內(nèi)鏡下腸結(jié)核和CD均可表現(xiàn)為非連續(xù)性粘膜炎癥、節(jié)段性病變和肉芽腫性炎，但顯微鏡下腸結(jié)核的肉芽腫數(shù)量較多，體積較大，常表現(xiàn)為典型肉芽腫特征，而且腸結(jié)核的肉芽腫性炎多位于潰瘍邊緣，常常相互融合且呈干酪樣[2]。Kumarasinghe MP等研究發(fā)現(xiàn)CD早期內(nèi)鏡組織病理學檢查中約96%的病人有陽性發(fā)現(xiàn)，其中約80%的病人表現(xiàn)為慢性活動性回腸結(jié)腸炎。薄片proprial 慢性炎在組織病理學檢查上最敏感（敏感性為92.7%），其次依次為：活動性炎癥（87.8%），基底部漿細胞增多（82.1%），組織結(jié)構(gòu)改變（80.5%），以及上皮細胞異常（70.7%）?；啬c粘膜活檢陽性率最高（94%），其次為結(jié)腸（76%）[14]。典型CD患者也可表現(xiàn)為肉芽腫性炎，但較少，且肉芽腫數(shù)量少，體積小，為非干酪樣，不相互融合[2]。

8.預后 雖然腸結(jié)核繼發(fā)腸穿孔時死亡率較高，但一般患者經(jīng)過6或者9個月的抗結(jié)核治療后可以治愈?？肆_恩病是一個慢性進展性疾病，有終生復發(fā)傾向。確診10年后大約50%的病人需要手術(shù)治療，且術(shù)后10年復發(fā)率約44-55%[15]。另外，克羅恩病癌變率較高，據(jù)報導，大約79.4%的克羅恩病患者病變累及結(jié)腸合并克羅恩性結(jié)腸炎（CC），而7.4%左右的CC患者合并結(jié)腸直腸癌[16]。

9. 其他：臨床上，當腸結(jié)核和克羅恩病鑒別困難時，也可行診斷性抗結(jié)核治療，治療有效則可確診腸結(jié)核，反之則考慮克羅恩病。

參考文獻：

[1] Sonnenberg A. Demographic characteristics of hospitalized IBD patients. Dig Dis Sci. 2009； 54（11）：2449-2455.

[2] Pulimood AB， Ramakrishna BS， Kurian G， Peter S， Patra S， Mathan VI， Mathan MM. Endoscopic mucosal biopsies are useful in distinguishing granulomatous colitis due to Crohns disease from tuberculosis. Gut. 1999； 45（4）：537-541

[3] Donoghue HD， Holton J. Intestinal tuberculosis. Curr Opin Infect Dis. 2009； 22（5）：490-496.

[4] Kalantri Y， Hemvani N， Chitnis DS. Evaluation of whole blood IFNgamma test using PPD and recombinant antigen challenge for diagnosis of pulmonary and extra-pulmonary tuberculosis. Indian J Exp Biol. 2009； 47（6）：463-468.

[5] Chawla K， Gupta S， Mukhopadhyay C， Rao PS， Bhat SS. PCR for M. tuberculosis in tissue samples. J Infect Dev Ctries. 2009； 3（2）：83-87.

[6] 史笑梅，褚燕君，張芳賓，賈百靈.T細胞斑點試驗在腸結(jié)核與克羅恩病鑒別診斷中的價值[J].河南醫(yī)學研究.2013；（1）：47-50。

[7] Makanjuola D. Is it Crohn's disease or intestinal tuberculosis？ CT analysis. Eur J Radiol. 1998； 28（1）：55-61.

[8] 鐘捷.克羅恩病的診斷：影像與內(nèi)鏡技術(shù)的總體評價與應(yīng)用[J].國際消化病雜志.2013；（1）：1-2.

[9] Siddiki HA， Fidler JL， Fletcher JG， Burton SS， Huprich JE， Hough DM， Johnson CD， Bruining DH， Loftus EV Jr， Sandborn WJ， Pardi DS， Mandrekar JN. Prospective comparison of state-of-the-art MR enterography and CT enterography in small-bowel Crohn's disease. AJR Am J Roentgenol. 2009； 193（1）：113-121.

[10] 繆應(yīng)雷，歐陽欽，等.內(nèi)鏡及病理學檢查在克羅恩病和腸結(jié)核鑒別診斷中的價值[J].中華消化內(nèi)鏡雜志.2002；19（1）：9-12.

[11] 楊維良，張好剛.論腸結(jié)核的診治現(xiàn)狀[J].臨床外科雜志.2008：16（1）： 57-58.

[12] 中華醫(yī)學會消化病學分會炎癥性腸病學組.炎癥性腸病診斷與治療的共識意見[J].中華消化雜志.2012；32（12）：796-813。

[13] Lee YJ， Yang SK， Byeon JS， et al. Analysis of colonoscopic findings in the differential diagnosis between TB and CD. Endoscopy， 2006， 38（6）： 592-597.

[14] Kumarasinghe MP， Quek TP， Chau CY， Mustapha NR， Luman W， Ooi CJ. Endoscopic biopsy features and diagnostic challenges of adult Crohn's disease at initial presentation. Pathology. 2010； 42（2）：131-137.

[15] Peyrin-Biroulet L， Loftus EV Jr， Colombel JF， Sandborn WJ. The natural history of adult Crohn's disease in population-based cohorts. Am J Gastroenterol. 2010； 105（2）：289-297.

[16] Rubio CA， Kapraali M， Befrits R. Further studies on the frequency of colorectal cancer in Crohn's colitis： an 11-year survey in the Northwest Stockholm County. Anticancer Res. 2009； 29（10）：4291-4295.