強(qiáng)脈沖光技術(shù)的發(fā)展及臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

王云夏　吳淑蓮　李暉等

醫(yī)療美容術(shù)對(duì)皮膚各種病灶的光治療和光診斷具有重要意義，傳統(tǒng)醫(yī)療美容方法有化學(xué)剝落術(shù)、拉皮法、皮膚磨削法和激光消融技術(shù)等。近30年來主要應(yīng)用的是激光消融技術(shù)，如：釹：釔-鋁石榴子石 （Nd：YAG） 激光、鉺：釔-鋁石榴子石 （Er：YAG） 激光、二氧化碳激光、染料激光、紅寶石激光、點(diǎn)陣激光等。其優(yōu)點(diǎn)是脈沖持續(xù)時(shí)間較短，能量高，治療具有選擇性，精確度高；其缺點(diǎn)是治療需要去除表皮，比較疼痛，易造成瘢痕、色素沉著，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，副作用大。此外，隨著時(shí)代的進(jìn)步，人們對(duì)容貌美有了更高的追求，對(duì)皮膚老化的防治要求也越來越高。因此，人們期待一種無損傷、并發(fā)癥少、療程短的新治療技術(shù)，強(qiáng)脈沖光嫩膚技術(shù)即在這樣的背景下應(yīng)運(yùn)而生。

強(qiáng)脈沖光（intense pulse light，IPL）是由Bitter博士在1995年首次提出，經(jīng)過幾年的研究于1998年首次進(jìn)行了皮膚光損傷及光老化治療的臨床報(bào)道[1]。IPL的波長(zhǎng)為515～1200nm，是一種連續(xù)、多波長(zhǎng)的非相干性的光，可以通過濾光片選擇波長(zhǎng)。選擇性光熱分解作用是IPL的理論基礎(chǔ)，最早應(yīng)用于脈沖染料激光，其內(nèi)容為不同組織因所含色基不同而對(duì)不同波長(zhǎng)光的選擇性吸收，而使病變組織選擇性壞死。IPL的靶目標(biāo)一般存在于表皮或真皮中的黑素、血管結(jié)構(gòu)和膠原蛋白等，此理論是由Anderson和Parrish于1983年首先提出的[2]。自IPL技術(shù)問世以來，由于其具有無創(chuàng)性、并發(fā)癥少、療程短、術(shù)后無需特殊護(hù)理和大大方便了患者等優(yōu)點(diǎn)，于2004年已被廣泛運(yùn)用到皮膚美容中。從大量的文獻(xiàn)報(bào)道中可以看到，前期研究者把研究重點(diǎn)放在IPL的適應(yīng)證方面，表明IPL的適應(yīng)證非常廣泛，主要分為四大類：皮膚老化與光老化、脫毛、皮膚血管疾病、皮膚色素性疾病。IPL雖然具有不損害表皮和周圍組織的優(yōu)點(diǎn)，但在很多病灶方面其治療效果沒有激光等消融性治療技術(shù)療效好。自2003年以來，研究者們把研究重點(diǎn)放在如何提高IPL治療效果，減少并發(fā)癥上。本文針對(duì)提高強(qiáng)脈沖光源療效的技術(shù)改進(jìn)進(jìn)行較全面的論述比較，總結(jié)一系列提高IPL臨床治療效果的方法，以期為強(qiáng)脈沖光技術(shù)更好的臨床應(yīng)用提供指導(dǎo)和參考。

2 強(qiáng)脈沖光技術(shù)的發(fā)展

IPL技術(shù)在過去10多年里發(fā)展迅速，其各個(gè)方面的技術(shù)日臻完善。IPL技術(shù)發(fā)展前期，研究者們重點(diǎn)研究了IPL的適應(yīng)證。在IPL以后的發(fā)展中，為了使IPL達(dá)到最安全有效的治療效果，研究者們已經(jīng)提出了各種改進(jìn)方法，以期更徹底地清除皮膚的各種病灶，下面對(duì)其進(jìn)行重點(diǎn)介紹和總結(jié)。

2.1 冷卻技術(shù)：冷卻技術(shù)是IPL應(yīng)用中的關(guān)鍵技術(shù)之一，它能保護(hù)表皮層和周圍的正常組織不受損傷，還能減少患者疼痛以及術(shù)后水腫。1982年，Golchrest等[3]提出了用冷卻技術(shù)保護(hù)表皮的概念并應(yīng)用于激光皮膚的研究中。目前常用的冷卻技術(shù)有兩種：一種是儀器自身的同步冷卻；另一種是制冷劑噴射冷卻。2002年，Negishi等[4]用攜帶同步冷卻的IPL儀器研究了73例患者，在患者臉上選取5個(gè)或5個(gè)以上的治療區(qū)域，治療1個(gè)月之后，在進(jìn)行第3次或第5次治療時(shí)，患者和醫(yī)生主觀評(píng)估這5個(gè)治療區(qū)域，超過80%的患者色素沉著、毛細(xì)血管擴(kuò)張、皮膚紋理等得到了改善。此外，并發(fā)癥是輕微和暫時(shí)的，僅有2例患者產(chǎn)生了灼熱感和輕微紅斑。研究證明這種攜帶同步冷卻IPL儀器不僅是有效的而且具有更少的并發(fā)癥。2004年，Basinger研究了不同皮膚表面狀況對(duì)熱流量傳導(dǎo)的影響，表明制冷劑高壓噴射對(duì)表皮保護(hù)效果更佳[5]。目前研究已深入到了分子水平，研究者通過對(duì)熱休克表達(dá)蛋白Hsp47和Hsp70的研究，說明表皮要得到充分的保護(hù)，其所需的冷卻溫度應(yīng)低于5℃[6-7]，這對(duì)冷卻技術(shù)的改進(jìn)具有重大意義。冷卻技術(shù)為IPL技術(shù)在嫩膚美容領(lǐng)域中的推廣發(fā)揮了重大作用，極大地減少了患者治療后的并發(fā)癥，提高了治療效果。

2.2 IPL與激光光源相聯(lián)合：在20世紀(jì)60年代，激光醫(yī)學(xué)理論的研究已經(jīng)基本完成。目前，已經(jīng)有幾百種不同的激光，紅寶石激光器首先應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。隨著IPL技術(shù)的誕生，IPL技術(shù)與激光技術(shù)成為皮膚美容領(lǐng)域最主要的兩大技術(shù)，兩者各具有優(yōu)缺點(diǎn)，互不可替代。所以IPL技術(shù)與激光光源聯(lián)合，形成混合光源，成為IPL技術(shù)發(fā)展過程中的一個(gè)研究熱點(diǎn)。

2.2.1 IPL聯(lián)合Nd：YAG激光：Nd：YAG激光器是一種被廣泛運(yùn)用于嫩膚治療的光源，可分為連續(xù)式和脈沖式兩種。1997年，Goldberg等[8]將Nd：YAG激光器首次運(yùn)用于祛除皺紋的研究中，表明其是有效的。2004年，Trelles等[9]把IPL和Nd：YAG激光聯(lián)合在一起進(jìn)行嫩膚治療，表明無論在組織學(xué)分析還是患者滿意度調(diào)查上，其結(jié)果都比IPL單獨(dú)治療更好。2011年，楊斌等[10]采用IPL聯(lián)合Q開關(guān)倍頻Nd：YAG激光治療嬰幼兒血管瘤，結(jié)果表明在治療過程中患者無明顯的痛苦和并發(fā)癥，臨床效果優(yōu)于IPL單獨(dú)治療。IPL與Nd：YAG的聯(lián)合使用，可以發(fā)揮各自的優(yōu)點(diǎn)，且操作簡(jiǎn)便，易被患者接受，可在臨床上推廣應(yīng)用。此聯(lián)合方法被廣泛應(yīng)用于治療雀斑、酒糟鼻、褐青色痣、痤瘡等，都取得了良好的治療效果。

2.2.2 IPL聯(lián)合藍(lán)紫光激光：2005年，陳平等[11]把IPL與藍(lán)紫光聯(lián)合治療180例面部痤瘡患者，用Clear light光子痤瘡治療儀發(fā)出405～420nm藍(lán)紫光，照射痤瘡的炎癥膿皰期，照射6次，3天1次，每次15～18 min；在痤瘡炎癥消退后的紅色色素期用560～1200nm IPL進(jìn)行照射，照射5～6次，3周1次。聯(lián)合照射治療后，痊愈165例（91.7%），好轉(zhuǎn)15例（8.3%），有效率100%；隨訪2年中，痤瘡無復(fù)發(fā)162例（90%），好轉(zhuǎn)18例（10%），說明此方法治療面部痤瘡的治愈率更高。藍(lán)紫光廣泛應(yīng)用于新生兒高膽紅素血癥、急性濕疹、急性皮炎、神經(jīng)癥等，但關(guān)于此種聯(lián)合方法應(yīng)用很少，沒有看到它在其他疾病中的應(yīng)用。

2.2.3 IPL聯(lián)合半導(dǎo)體激光：2006年，單良等[12]將IPL與半導(dǎo)體激光器（Corium 400 HGM）發(fā)射的HGM激光聯(lián)合，治療460例皮膚光老化患者，分別采用532nm HGM激光和560nm IPL聯(lián)合治療4次。首先使用560nm IPL其能量密度30～40 J/cm2 進(jìn)行嫩膚治療，然后再使用532nm HGM激光，能量密度為35～60 J/cm2進(jìn)行局部治療，治療間隔均為2周，治療完成后進(jìn)行隨訪。90%的患者毛細(xì)血管擴(kuò)張、毛孔粗大、色素沉著和細(xì)小皺紋改善的程度均達(dá)到75%以上，其并發(fā)癥主要為短暫紅斑和水皰。此種聯(lián)合方法雖然在治療光老化上具有很好的治療效果，是一種理想的療法，但在其他皮膚病應(yīng)用中較少。

2.2.4 IPL聯(lián)合紅寶石激光：1960年，第一臺(tái)激光器-紅寶石激光器（ruby laser）誕生，最早用于眼科，后來廣泛應(yīng)用于色素性疾病。2008年，Park等[13]采用IPL與Q開關(guān)的紅寶石激光聯(lián)合治療25例韓國(guó)患者的色素沉著，76%的患者認(rèn)為治療效果有效或非常有效，通過兩個(gè)的醫(yī)生獨(dú)立評(píng)估顯示60%的患者其色素沉著改善程度達(dá)到了76%～100%，76%的患者改善程度至少達(dá)到50%。其副作用小，3例患者有短暫的炎性色素沉著（12%），1名患者出現(xiàn)線性色素減退（4%），說明此方法的治療色素沉淀安全有效，具有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

2.2.5 IPL聯(lián)合二氧化碳激光：二氧化碳激光器（CO2 laser）是最早應(yīng)用于皮膚美容領(lǐng)域的激光器，廣泛應(yīng)用于皮膚皺紋、色素性病變、體表贅生物等病癥。2008年，蘇芳等[14]用IPL聯(lián)合CO2激光治療42例酒糟鼻患者，酒糟鼻紅斑期采用IPL進(jìn)行治療，在丘疹期和鼻贅期采用聯(lián)合方法治療，治愈25例，顯效12例，總有效率為100%。2011年，余靜等[15]用IPL聯(lián)合CO2激光治療126例面部雀斑患者，在治療前后采用拍攝照片對(duì)比，進(jìn)行臨床評(píng)估，結(jié)果是IPL聯(lián)合超脈沖CO2激光取得了更滿意的效果?？傊?，此聯(lián)合技術(shù)治療能使雀斑和酒糟鼻的皮膚病變達(dá)到理想的外觀，還能用于治療面部瘢痕和祛除皺紋。

2.2.6 IPL聯(lián)合點(diǎn)陣激光：點(diǎn)陣激光（fractional Laser）是2004年提出的，其技術(shù)特點(diǎn)能以矩陣的方式深入真皮層，能更好地刺激膠原蛋白。2011年，丁娜娜等[16]采用2790nm Er：YSGG（Er： yttriumscandi umgal1iumgarnet）點(diǎn)陣激光聯(lián)合IPL治療1例面頸部大面積疣狀痣患者，取得了滿意療效。此聯(lián)合技術(shù)能相互發(fā)揮各自優(yōu)點(diǎn)，作用效果更明顯，還可以廣泛地用于治療痤瘡及痤瘡瘢痕。

2.2.7 IPL聯(lián)合脈沖染料激光：脈沖染料激光器（pulsed dye laser， PDL）是根據(jù)選擇性光動(dòng)力學(xué)原理制造的第一個(gè)激光器，被廣泛地運(yùn)用于血管性皮膚病和血管瘤等皮膚病灶的治療中。單獨(dú)用IPL技術(shù)治療鮮紅斑痣一直頗受爭(zhēng)議，其相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少。2011年，何春峰[17]等用IPL聯(lián)合PDL治療患有紫紅型和增厚型鮮紅斑痣120例患者，隨機(jī)分為治療組60例，對(duì)照組60例。治療組先用IPL治療3次，每次間隔2～4周，再用PDL治療5～8次，PDL治療每次間隔2～3個(gè)月；對(duì)照組僅用PDL治療，治療方法及間隔時(shí)間同治療組。治療8次后總有效率和治愈率治療組分別為55.0% 和16.7%；對(duì)照組分別為33.3% 和10.0%。表明此聯(lián)合方法療效可靠，副反應(yīng)較少，是目前臨床主要治療紫紅型和增厚型鮮紅斑痣的方法。

2.3 IPL聯(lián)合射頻技術(shù)：IPL與射頻（radio-fre quency，RF）結(jié)合的技術(shù)（IPL-RF）是將IPL和無線電頻率能源組合在同一個(gè)脈沖中，非侵入方式治療多種皮膚問題，如：雀斑、老年斑、曬傷、紅斑等，這種技術(shù)是由訓(xùn)練有素的工作人員進(jìn)行操作的，安全、有效。2004年，Hilton[18]對(duì)這種聯(lián)合技術(shù)進(jìn)行了報(bào)道，研究表明這種技術(shù)能在較低的能量條件下達(dá)到使用較高能量IPL的效果，從而減輕了患者的并發(fā)癥和損傷。同年，Dina等[19]將此技術(shù)應(yīng)用于87例脫毛患者的研究，治療1次后，所有患者的毛發(fā)平均減少程度達(dá)到了46%，43%的患者減少程度達(dá)到了50%或更大。研究還將新技術(shù)與IPL技術(shù)進(jìn)行對(duì)比，若兩者同時(shí)達(dá)到有效脫毛效果，IPL-RF使用更少的光能量，更安全。2005年，Victor等[20]用IPL-RF治療了32例患者的面部尋常痤瘡并進(jìn)行了組織活檢，結(jié)果說明治療8周后，平均病癥降低了47%，其副作用有紅斑、刺痛等，毛囊周炎的發(fā)病率從58%下降到33%，皮脂腺區(qū)域也變小了，休克蛋白70和Ⅰ型膠原蛋白的表達(dá)沒有發(fā)生改變。2007年，陳向東等[21]收集32例患者，治療皺紋和毛孔粗大改善不明顯的患者并進(jìn)行自身對(duì)比研究，經(jīng)過2次IPL治療，治療側(cè)采用IPL聯(lián)合E光（Polaris型）的方法，對(duì)照側(cè)單用IPL。治療3次后觀察療效，18例患者聯(lián)合治療處較對(duì)照側(cè)皺紋和毛孔改善的程度更明顯，皮膚更光亮，所有患者均無嚴(yán)重副作用發(fā)生，聯(lián)合E光較單用IPL能更好地改善皺紋和毛孔粗大等皮膚問題。總的來說，IPL-RF技術(shù)是一種安全、有效，可容忍的技術(shù)。根據(jù)相關(guān)報(bào)道，此聯(lián)合技術(shù)對(duì)病癥的治療相互補(bǔ)充，不僅能量的使用降低了，而且有效地提高了治療效果和患者的滿意度，在脂肪團(tuán)和皮膚老化[22]治療方面同樣有很好療效。

2.4 IPL聯(lián)合光動(dòng)力療法：光動(dòng)力療法（photodyn amic therapy，PDT）最初是治療腫瘤的一種新療法，目前IPL與PDT聯(lián)合療法被廣泛運(yùn)用于非消融光子嫩膚治療。研究者們聯(lián)合應(yīng)用IPL與5-氨基酮戊酸 （5-ALA-IPL）應(yīng)用于PDT治療面部光老化，認(rèn)為聯(lián)合治療在光損傷、色素斑、精細(xì)面部紋理等方面治療效果都優(yōu)于單獨(dú)采用IPL技術(shù)的效果[23]。2007年，Yeung等[24]比較了IPL與PDT聯(lián)合療法（IPL-PDT）與單獨(dú)采用IPL和PDT對(duì)面部痤瘡的治療效果。共23例患者，治療4周后，平均炎性癥狀在IPL組、PDT組、IPL-PDT組發(fā)病率分別降低了53%、22%、78%。治療12周后，分別為65%、23%、88%。研究結(jié)果顯示IPL-PDT聯(lián)合療法治療效果更好。2012年，Shaaban等[26]采用5-ALA-IPL應(yīng)用于PDT治療尋常性痤瘡，研究了30例尋常性痤瘡患者，將其發(fā)病面部和背部分為左右兩側(cè)，并將其進(jìn)行對(duì)照，證明5-ALA-IPL-PDT治療效果更優(yōu)，并且有更少的副作用和復(fù)發(fā)率。IPL與PDT聯(lián)合是IPL技術(shù)發(fā)展過程中的一個(gè)研究熱點(diǎn)，此聯(lián)合技術(shù)對(duì)尋常痤瘡[25]、色素斑、毛孔粗大、光角化病、皺紋、囊腫性痤瘡、尖銳濕疣等均有良好的治療效果，在臨床應(yīng)用上具有很大潛力。

2.5 IPL聯(lián)合其他試劑： IPL技術(shù)自20世紀(jì)末問世至今，在治療皮膚各種病癥方面取得了很好療效，起初人們對(duì)各種皮膚病的治療方案以藥物治療為主，研究者們?yōu)榱烁玫靥岣咧委熜Ч?，將藥物治療與IPL技術(shù)結(jié)合了起來。近幾年，國(guó)內(nèi)外出現(xiàn)了大量報(bào)道。2004年，Carruthers等[27]報(bào)道用IPL結(jié)合A型肉毒毒素聯(lián)合進(jìn)行面部嫩膚治療，毛孔大小、色素沉著、毛細(xì)血管擴(kuò)張、皮膚紋理等都得到了改善。2011年，李凡等[28]用IPL結(jié)合三乙醇胺乳膏治療75例患者激素依賴性皮炎，將其分為兩組：一組采用聯(lián)合的方法；一組采用IPL單獨(dú)治療。治療3個(gè)月后，治療組和對(duì)照組有效率分別為78.95%和54.05%，療效有顯著性差異，說明強(qiáng)脈沖光結(jié)合三乙醇胺乳膏治療療效滿意，聯(lián)合作用療效明顯，無明顯不良反應(yīng)。2012年， Farshi等[29]采用IPL結(jié)合非那雄胺治療77例面部多毛癥患者，分為兩組：一組采用非那雄胺和IPL-RF的結(jié)合療法；另一組采用安慰劑和IPL-RF結(jié)合的療法，表明非那雄胺結(jié)合IPL-RF脫毛效果更好。據(jù)報(bào)道，筆者認(rèn)為IPL與藥物的聯(lián)合，兩者能夠相互補(bǔ)充，同時(shí)又安全、有效。所以，此聯(lián)合方法應(yīng)用廣泛，IPL還可以結(jié)合5%硫磺溶液治療中重度痤瘡，或中藥痤瘡膏結(jié)合治療痤瘡，療效都非常顯著。

2.6 IPL儀器設(shè)備的改進(jìn)：1994年，第一臺(tái)面向市場(chǎng)的強(qiáng)脈沖光系統(tǒng)問世。至2004年，IPL光子嫩膚儀器更新到了第四代，其核心技術(shù)為完美脈沖技術(shù)，能量發(fā)射均勻穩(wěn)定，使治療效果更加安全有效。2004年，Kligman等[30]用雙脈沖代替單脈沖，證明能更好地改善紅斑、皮膚粗燥和色素沉著等皮膚問題。2012年，Kim等[31]報(bào)道使用最先進(jìn)的IPL設(shè)備治療70例患者的光老化皮膚，治療間隔3～4周，共接受4～5次治療，77.1%的患者光老化癥狀和74%的患者色素沉著都得到改善。通過電話回訪，59例患者表示非常滿意，89.8%的患者認(rèn)為治療效果有效或非常有效，其治療效果相對(duì)以前更加安全有效。

3 小結(jié)

綜上所述，以上這些方法在治療皮膚病灶方面都取得了較好的治療效果，能使IPL技術(shù)更好地運(yùn)用于臨床。IPL技術(shù)與其他治療方法聯(lián)合，能夠充分發(fā)揮各自的優(yōu)點(diǎn)，達(dá)到提高療效和減少并發(fā)癥的效果，是IPL技術(shù)發(fā)展過程中的一個(gè)研究熱潮。

IPL技術(shù)對(duì)血管性病變、葡萄酒色痣、雀斑、祛除面部多毛癥和肥厚性手術(shù)瘢痕等的治療效果還不及激光消融技術(shù)[32-35]，其治療效果需從根本上進(jìn)一步提升。筆者認(rèn)為對(duì)各種皮膚病灶的各種病理所處組織層次進(jìn)一步地深入研究，如：在分子水平方面，膠原損傷修復(fù)的機(jī)制是如何的，有什么分子參與和其中關(guān)系怎樣等將為IPL技術(shù)的發(fā)展提供堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。另外，通過設(shè)計(jì)合適的監(jiān)控系統(tǒng)，選擇合適的個(gè)性化光劑量[36]，對(duì)各種病癥設(shè)定合適的參數(shù)，如：波長(zhǎng)、光斑尺寸和脈沖寬度等，使不同的病癥與各種參數(shù)精確匹配，能使紅斑、水腫、暫時(shí)色素沉著等并發(fā)癥減到最小[37-38]。這些機(jī)制的深入研究，都將從根本上使治療效果得到大幅度提高，使IPL技術(shù)更徹底地清除皮膚的各種病灶。

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[收稿日期]2013-02-20 [修回日期]2013-03-26

編輯/李陽(yáng)利