張芃治療沖任不調(diào)型痤瘡臨床體會(huì)

孔丹暘

痤瘡是皮膚科常見(jiàn)的一種損美性疾病，中醫(yī)稱之為“粉刺”、“肺風(fēng)粉刺”，是一種發(fā)生于面、頸、胸背部的毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病。其特點(diǎn)為顏面和胸、背部發(fā)生針尖或米粒大小的丘疹，或見(jiàn)黑頭、膿皰、結(jié)節(jié)甚至囊腫，有時(shí)可擠出白色碎米粉渣樣物，青春期多發(fā)。張芃主任在多年的臨床實(shí)踐中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)痤瘡的治療注重于臨床的辨證施治，特別在治療沖任不調(diào)型痤瘡中用藥獨(dú)特，取得了滿意療效，筆者跟隨張芃主任學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 病因病機(jī)

1.1 中醫(yī)病因病機(jī)：中醫(yī)認(rèn)為本病多因肺胃蘊(yùn)熱，熏蒸肌膚或過(guò)食辛辣油膩之品，以致體內(nèi)生濕生熱；或肺熱下移大腸，結(jié)于腸內(nèi)，不能下達(dá)，反而上逆，阻于肌膚而致；或情志內(nèi)傷，肝失疏泄，沖任失調(diào)而致；或先天素體的腎陰不足，腎之陰陽(yáng)平衡失調(diào)和天癸相火太旺，循經(jīng)上蒸頭面而致。

1.2西醫(yī)病因病理：西醫(yī)認(rèn)為本病主要與雄激素、皮脂腺和毛囊內(nèi)微生物密切相關(guān)，青春發(fā)育期雄激素分泌增加，使皮脂腺合成和排泄皮脂增多，并使毛囊漏斗部角化增殖，造成毛孔堵塞，致使皮脂瘀積形成脂栓即粉刺。瘀積日久，繼發(fā)感染，而引起毛囊周圍程度不等的深部炎癥。

2 辨證施治

張芃主任在臨床治療中注重辨證施治，根據(jù)患者的皮損表現(xiàn)，皮損部位及相關(guān)的望、聞、問(wèn)、切四診合參，將痤瘡分為四種證型，特別是對(duì)沖任不調(diào)型有獨(dú)特的用藥之處，現(xiàn)分述如下：

2.1 肺經(jīng)風(fēng)熱型：丘疹色紅，或有癢痛，伴顏面多脂，口干渴，大便秘，舌質(zhì)紅苔薄黃，脈浮數(shù)。治法：清肺散熱，佐以解毒；方藥：枇杷清肺飲加減。

2.2濕熱蘊(yùn)結(jié)型：皮疹紅腫疼痛或有膿皰，面部油脂較多，伴口臭、便秘、尿黃，舌質(zhì)紅苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：清熱化濕通腑；方藥：黃連解毒湯合龍膽瀉肝湯加減。

2.3痰濕凝結(jié)型：皮疹結(jié)成囊腫，伴有納呆，便溏，舌體胖，舌質(zhì)淡苔薄，脈滑。治法：活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)；方藥：解毒活血湯合內(nèi)消瘰疬丸加減。

2.4沖任不調(diào)型：此證中年女性多見(jiàn)，發(fā)疹部位多與男性須瘡的發(fā)疹部位相似，皮疹色淡紅，以丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)為主，伴煩躁易怒，月經(jīng)量或多或少，舌質(zhì)紅苔薄白，脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)。治法：調(diào)和沖任，理氣活血；方藥：金菊香煎劑合加味逍遙散加減，藥物組成：金銀花10g，野菊花10g，香附10g，益母草10g，桑白皮10g， 地骨皮10g，黃芩10g，生梔子10g，蒲公英10g，紫花地丁10g，柴胡10g，女貞子6g，桑寄生3g，陳皮10g。

3 沖任不調(diào)型痤瘡專藥治療

本病除了掌握辨證分型治療外，還必須掌握專證專藥的治療，靈活選用以提高療效。張芃主任在治療沖任不調(diào)型痤瘡中選用女貞子、桑寄生來(lái)滋補(bǔ)肝腎，調(diào)理沖任。使雄激素與雌激素比例失調(diào)的狀況得以改善，收到滿意療效。此型痤瘡多見(jiàn)于23～26歲甚至年齡更長(zhǎng)些的女性。青春期后持續(xù)性痤瘡患者其血清中睪酮（T）或游離睪酮（F）的水平是增高的，以女性患者更明顯。痤瘡的嚴(yán)重程度與血清T、FT水平呈正相關(guān)。自20世紀(jì)80年代從正常人皮膚分離出性激素受體（SHR）以來(lái)，證明痤瘡的發(fā)生與毛囊皮脂腺單位雄激素受體（AR）水平升高，或與AR和雌激素受體（ER）間的比例失調(diào)有關(guān)[1]。同時(shí)在雄激素的作用下皮脂腺導(dǎo)管上皮角化過(guò)度，毛囊口徑縮小，并使毛囊漏斗下部角質(zhì)形成，細(xì)胞含有脂滴及異常的板層物，使毛囊口徑進(jìn)一步縮小，皮脂不能順利排出。因此張芃主任選用中草藥中含有能提升雌激素水平的藥物，配合滋補(bǔ)肝腎法來(lái)治療沖任不調(diào)型痤瘡，療效顯著。

4 典型病例

朱某，女，29歲，于2010年11月2日初診，皮疹表現(xiàn)為：面部泛發(fā)丘疹，顏色暗紅，皮疹以須發(fā)部及下頜部較多，伴有少許的膿皰，面色灰暗，油脂分泌較多，伴有情志不暢，煩躁易怒，月經(jīng)量少，血塊明顯，行經(jīng)腹痛，大便干，舌邊尖紅苔白脈沉。辨證：肝氣不舒，沖任失調(diào)；治療：清熱利濕，理氣活血，調(diào)和沖任；方藥：黃芩10g，清半夏6g，炒麥芽10g，車前子10g，澤瀉10g，蒲公英10g，紫花地丁10g，香附10g，益母草10g，合歡皮10g，首烏藤30g，蓮子心10g，黃柏10g，豬苓10g，桑白皮10g。

上方服7劑后復(fù)診，皮疹仍紅，面部油脂減少，情緒穩(wěn)定，煩躁漸緩。伴有手足冷，入睡較難，便仍干，舌尖紅苔白脈沉。調(diào)整中藥湯劑，加重安神溫通調(diào)沖任之功。方藥：香附10g，珍珠母30g，合歡皮10g，瓜蔞10g， 益母草10g，柏子仁10g， 遠(yuǎn)志10g，烏藥10g，桑寄生6g，女貞子10g，白芍10g，蓮子心10g，地骨皮10g，石菖蒲10g，野菊花10g，熟大黃10g，連翹10g，桑白皮10g，炒麥芽10g。再服7劑，1周后復(fù)診，皮疹明顯消退，精神清爽，面色改善，下頜部皮疹基本消退，但仍留有色素沉著，大便仍干，舌紅苔白脈弦，調(diào)整前次處方，上方去蓮子心，連翹，加入當(dāng)歸10g，知母10g，又服2周，皮疹全部消退，睡眠尚安。

按：患者初來(lái)門診時(shí)，情緒非常不穩(wěn)定，脾氣暴躁，極似血?dú)夥絼偟摹澳星嗄辍保瑥埰M主任根據(jù)她的臨床表現(xiàn)及皮疹特點(diǎn)，“急則治其標(biāo)，緩則治其本”，給予疏肝理氣調(diào)情志，滋補(bǔ)肝腎調(diào)沖任的治療。使患者的臨床癥狀明顯消除，恢復(fù)了以往“女兒面”的美麗。

5 討論

5.1選藥藥理作用：近年來(lái)，多位學(xué)者總結(jié)傳統(tǒng)中藥文獻(xiàn)，加之大樣本的臨床試驗(yàn)，更多的傳統(tǒng)方藥中植物性雌激素成分被不斷地確定和發(fā)現(xiàn)，療效也隨之被證實(shí)。這些藥物機(jī)制的闡明更加明確了中醫(yī)理論的有關(guān)治則與治法，大大提高了潛方用藥的療效。植物性雌激素的種類繁多，其中異黃酮類的雙酚環(huán)結(jié)構(gòu)與雌激素非常相似，其主要作用是：①雌激素樣作用；②抗氧化作用；③抗腫瘤作用；④保護(hù)心血管作用[2]。張芃主任選用桑寄生、女貞子治療沖任不調(diào)型痤瘡也正是因?yàn)閮烧咚哂械拇萍に貥幼饔?，?duì)改善內(nèi)分泌紊亂，即雌激素與雄激素比例失調(diào)所發(fā)揮的作用極其明顯。

桑寄生，歸肝、腎經(jīng)，有祛風(fēng)濕，益肝腎，強(qiáng)筋骨，安胎的功效。桑寄生有效成分中含有“槲皮素”屬黃酮類成分，槲皮素的藥理作用與目前研究的植物性雌激素（如大豆異黃酮）近似；女貞子，歸肝、腎經(jīng)，有補(bǔ)肝腎陰，清虛熱，明目的功用。臨床對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用研究表明，女貞子中既有雌激素樣物質(zhì)，也有雄激素樣的物質(zhì)存在，經(jīng)放射免疫測(cè)定，女貞子含睪丸酮、雌二醇，證明女貞子既有睪丸酮樣也有雌二醇樣的激素類似物，即一藥物具有雙向調(diào)節(jié)作用。用女貞子等補(bǔ)腎陰的中藥在無(wú)勢(shì)小鼠陰道粘膜上產(chǎn)生了雌激素樣作用，服藥組兔卵巢的大卵泡數(shù)明顯增多，雌激素升高[3]。

5.2綜合評(píng)述：張芃主任曾在1997年對(duì)金菊香煎劑治療女性痤瘡進(jìn)行了臨床及實(shí)驗(yàn)室的研究，病例選擇均為女性痤瘡患者，同時(shí)伴有血清睪酮水平檢測(cè)異常。通過(guò)金菊香煎劑治療后，患者體內(nèi)血清睪酮水平明顯降低，皮損消退且獲得痊愈。通過(guò)探討分析，肯定了金菊香煎劑中香附、益母草兩味藥物的使用是運(yùn)用了中醫(yī)理論辨證施治的具體體現(xiàn)，充分發(fā)揮了理氣活血，調(diào)和沖任的作用。

近年來(lái)，隨著人們生活水平的不斷提高，社會(huì)工作壓力的日漸增大，導(dǎo)致人們的自身免疫機(jī)能有所減弱，致使人體的內(nèi)環(huán)境調(diào)節(jié)機(jī)能，特別是內(nèi)分泌系統(tǒng)的功能很容易出現(xiàn)紊亂。迄今為止，大量的臨床積累和實(shí)驗(yàn)證明，內(nèi)分泌激素紊亂所發(fā)生的痤瘡患者在接受了性激素治療后都使癥狀明顯改善。不論女性或男性患者，在接受了滋補(bǔ)肝腎、調(diào)和沖任的中藥治療后，均有癥狀明顯改善。因此，張芃主任在治療沖任不調(diào)型痤瘡時(shí)，以金菊香煎劑為基礎(chǔ)，拓寬了滋補(bǔ)肝腎、調(diào)和沖任的用藥思路，根據(jù)臨床癥狀及皮損特征，有針對(duì)性地加用了女貞子、桑寄生等藥物獲得了滿意的臨床療效。

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[收稿日期]2013-01-24 [修回日期]2013-03-26

編輯/李陽(yáng)利