骨性安氏Ⅲ類患者手術(shù)后軟硬組織位移率的三維頭影測量

楊帆　張興偉　孫婷婷等

[摘要]目的：用三維頭影測量方法來探討骨性安氏Ⅲ類錯牙合患者手術(shù)后（LefortⅠ型前移術(shù)+下頜骨后退術(shù)+頦成形術(shù)）軟硬組織間的變化。方法：選取患者10例。接受外科手術(shù)（LefortⅠ型前移術(shù)+下頜骨后退術(shù)+頦成形術(shù)）成年骨性安氏Ⅲ類錯牙合患者，分別在術(shù)前1個月（T0）和術(shù)后6個月（T1）接受3DCT掃描。在CT后處理工作站中實現(xiàn)三維模型重建，并完成各個項目的測量。結(jié)果：下頜軟組織與相對應(yīng)的硬組織相關(guān)性差（r=0.5～0.8，P>0.05），差異無統(tǒng)計學意義。鼻尖點與A點的相關(guān)性差，但有統(tǒng)計學意義（r=0.5-0.8，P<0.05）。Sn點與A點相關(guān)性差，差異無統(tǒng)計學意義。結(jié)論：上頜骨軟硬組織相關(guān)性差受多種因素影響，下頜相關(guān)性差，并且無統(tǒng)計學意義，可能是因為頦成形術(shù)受多因素影響無統(tǒng)一標準，所以頦成形術(shù)的應(yīng)用標準還有待研究，但觀察面型卻有很大變化。

[關(guān)鍵詞]骨性Ⅲ類錯牙合；三維重建；頭影測量分析

[中圖分類號]R783.5 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）07-0759-05

骨性安氏Ⅲ類錯牙合是臨床上最常見的錯牙合畸形。嚴重的骨性安氏Ⅲ類錯牙合患者常嚴重影響美觀，因此，對骨性安氏Ⅲ類錯牙合畸形的治療越來越受到患者和醫(yī)師的重視。隨著正頜外科的發(fā)展及患者對錯牙合畸形治療要求的提高，研究并利用三維測量方法可以使治療更加精確[1]。目前對此類錯牙合常選用正畸-正頜聯(lián)合治療或單純正畸治療。面部和諧美觀是正畸治療的目的，頦部形態(tài)對美學的影響至關(guān)重要[2]。

二維頭影測量清晰度及準確性較差，由于頜面部的解剖關(guān)系復(fù)雜，傳統(tǒng)二維掃描所得圖像是頜面骨多個重疊的復(fù)合影像。三維影像卻與二維不同，三維掃描不僅能看出軟硬組織水平向上的改變，也能看見前后向和垂直向的改變。三維CT則將圖像立體重建，讓觀察者直接看到立體空間的解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系。三維重建的方法包括光學影像，激光掃描和CT掃描。當臨床醫(yī)師需要同時觀察軟硬組織三維影像時，只能借助CT方法。本研究就是用三維頭影測量來分析骨性安氏Ⅲ類錯牙合患者手術(shù)后軟硬組織間的變化。

1 材料和方法

1.1樣本選擇：對象：10例骨性安氏Ⅲ類錯牙合患者，年齡18～30歲；標準：無正畸史和外傷史，無全身性系統(tǒng)性疾病，診斷為骨性Ⅲ類錯牙合（ANB<0°Wits<-8mm），采用上頜LefortⅠ型截骨術(shù)+雙側(cè)下頜升支矢狀劈開切骨術(shù)+頦成形術(shù)。

1.2數(shù)據(jù)采集：所有樣本均分別在手術(shù)前1個月（T。）和手術(shù)后6個月（T1）進行CT掃描，掃描時正中頜位，唇靜息位。使用飛利浦Brilliant iCT，掃描層厚0.2mm，像素512×512，視場222mm，120KV，80mAs。掃描范圍：被掃描者仰臥位，掃描自下頜下至顱頂點。選用容積重建方法重建顱面骨三維影像。測量內(nèi)容主要采取面部軟硬組織標志點15個。建立三維坐標系，獲得各個標志點的空間絕對坐標值。軟件自動生成測量項目數(shù)值，全部測量由一人完成（如圖1～4）。2周后隨機選擇5張CT影像由同一研究者重新建模并測量。Wilcoxon符號秩檢驗法顯示兩次測量無明顯差異（P>0.05）。因此首次測量結(jié)果可應(yīng)用于本研究中。

1.3標記點定義見表1

1.4參考平面及其定義：①水平面：由雙側(cè)眶下緣的最下點和雙側(cè)耳點構(gòu)成，亦可稱FH平面； ②冠狀面：經(jīng)過雙側(cè)耳點的垂直于FH平面的平面；③矢狀面：由經(jīng)過鼻根點的同時垂直于FH平面和冠狀面的平面。

1.5統(tǒng)計學分析：使用SPSS17.0軟件計算各測量項目數(shù)值，連續(xù)進行3次重復(fù)定點測量，求平均值。根據(jù)分組進行治療前后配對t檢驗，P<0.05時被認為結(jié)果存在顯著性差異。采用二元變量Pearson相關(guān)分析法分析比較其軟硬組織變化的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1前后向變化的差值：在前后向上，上齒槽座點，上切牙點、頦前點、頦頂點、頦下點、鼻下點、上唇突點、軟組織頦前點、軟組織頦頂點、軟組織頦下點、鼻尖點都有后移。下齒槽座點、下切牙點、軟組織B點，下唇突點都有前移。其中上齒槽座點（A）、下齒槽座點（B）、上切牙點（U1）有顯著的變化（P<0.01），下切牙點（L1）、鼻下點（Sn）、上唇突點（UL）有明顯變化（P<0.05），見表2。

2.2前后向變化的相關(guān)性：手術(shù)后磨牙為中性關(guān)系，前牙覆牙合、覆蓋正常，中線無偏斜，有良好的尖窩鎖結(jié)關(guān)系，術(shù)前術(shù)后軟硬組織的位移作比值計算。上頜軟硬組織相關(guān)性較差，上頜骨前移會是少量的鼻尖點前移，上頜骨前移對鼻下點的影響沒有統(tǒng)計學意義，這可能是由于手術(shù)中破壞了上頜的一些標志點。從表2中可以看出，由于本研究有頦成形術(shù)，所以術(shù)后頦前點，頦頂點和頦下點并沒有像以往的研究一樣向后退，而是都有不同程度的前移，軟組織相應(yīng)的點也都是向前移動。從表3中可以得出，雖然頦部軟硬組織點都有前移，但是軟硬組織相關(guān)性不顯著，并且無統(tǒng)計學意義。下牙槽座點后移會使相應(yīng)的軟組織少量后移，但軟硬組織的位移比值并沒有以往報道過的大，這可能是由于頦部手術(shù)后，頦軟組織受到牽拉而向前，所以B'（B）的比值較小。上唇與上齒槽座點相關(guān)性較差，下切牙點與下唇突點相關(guān)性差（見表3）。

3 討論

二維影像為平面圖像，缺乏立體感，臨床醫(yī)生運用二維平面時必須依靠思維來完成對患者情況的三維評估，運用難度高，誤差大。將二維掃描數(shù)據(jù)進行三維重建后，獲得的三維影像立體感豐富、逼真，顯示了面骨的外形及結(jié)構(gòu)，對術(shù)前制定最佳手術(shù)方案意義重大[3-4]。此外，常規(guī)二維頭影測量成本高且放射量大。而三維成像技術(shù)簡單、成本低、可重復(fù)性強。因此本研究用三維頭影測量方法來探討骨性安氏Ⅲ類錯牙合患者手術(shù)后（LefortⅠ型前移術(shù)+下頜骨后退術(shù)+頦成形術(shù)）軟硬組織間的變化。

3.1 上頜軟硬組織的反映：國內(nèi)外有許多學者已經(jīng)報道過上頜骨LefortⅠ型截骨術(shù)中上頜的軟硬組織有不同的比值。Ming Tak Chew[5]曾報道過Sn：A是0.6。Shiu-Shiung Lin[6]曾報道過是0.756。Gulnaz MarSAN[7]曾報道過是0.26。張樺[8]曾報道過是0.93。這可能是由于不同種族，不同術(shù)者，所以比值有所差異，相關(guān)性不同。本研究中是0.78，但無統(tǒng)計學意義。Epker[9]曾報道過少量上頜骨前移會使鼻尖點也有少量前移。劉迪[10]認為Prn：A是0.18，并無統(tǒng)計學意義，所以不支持Epker的觀點。而本研究卻支持Epker的觀點，也認為少量的上頜骨前移可使鼻尖點有少量的前移，對鼻下點的變化卻不明顯（P>0.05）。上頜軟組織與骨組織相關(guān)性較差并且無統(tǒng)計學意義可能是以為手術(shù)中破壞了上頜的一些標志點，尤其是Sn點在頜骨上的標志點被破壞。

3.2 下頜軟硬組織的反映：國內(nèi)外有許多學者也已經(jīng)報導過下頜軟硬組織有高度顯著相關(guān)性，并且都有統(tǒng)計學意義。Shiu[6]曾報道過Pos：Po=0.989，Mes：Me=0.992。MarSun[7]曾報道過Pos：Po=0.61。張樺[8]曾報道過Pos：Po=0.87，Mes：Me，1.16。下頜軟硬組織有高度顯著相關(guān)性，面型也有很大改善。本研究卻與以前的研究有所不同，下頜軟硬組織相關(guān)性不明顯，并且無統(tǒng)計學意義。因為本研究與以往的手術(shù)術(shù)式不同，術(shù)式上多加頦成形術(shù)。觀察面型有很大改善，從測量數(shù)值上看頦部并沒有后退，而是比術(shù)前稍向前向上，但并無統(tǒng)計學意義。這可能是由于頦部手術(shù)并無統(tǒng)一精確的標準，患者頭顱骨骼大小易有差別，所以頦部移動的量不同，頦部標志點的線性距離易無統(tǒng)計學意義。劉奕[11]曾報道過頦部受手術(shù)下頜后退平面旋轉(zhuǎn)影響大，頦肌緊張松弛度發(fā)生變化，這可能與無統(tǒng)計學意義有關(guān)，但患者的面型卻又很大改善。正頜手術(shù)設(shè)計時，不能簡單的將頜手術(shù)的軟硬組織移動比率分別計算，而應(yīng)考慮上下頜手術(shù)的相互作用對顏面軟組織變化的影響[10]。本研究三種術(shù)式相結(jié)合的正頜手術(shù)中，雖然下頜軟硬組織相關(guān)性較差，又無統(tǒng)計學意義，但患者外面觀卻有很大改善，面部左右對稱，上中下1/3比例協(xié)調(diào)，效果滿意。

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[收稿日期]2013-01-24 [修回日期]2013-03-25

編輯/何志斌