額部擴張皮瓣在修復瘢痕性眼瞼外翻中的應用

王毅　鮮小慶

[摘要]目的：探討額部擴張皮瓣修復瘢痕性眼瞼外翻的方法。方法：2006年8月～2012年4月間，筆者單位收治的13例瘢痕性眼瞼外翻患者，采用額部擴張皮瓣修復，男8例，女5例，年齡17～58歲，平均36歲，病程6月～21年，其中上瞼5例，下瞼8例；眼瞼外翻Ⅱ度6例，Ⅲ度7例。瘢痕攣縮致眼瞼軟組織缺損范圍10mm×30mm～45mm×50mm。手術(shù)Ⅰ期在額部埋置50～150ml皮膚軟組織擴張器，Ⅱ期轉(zhuǎn)移擴張皮瓣至瞼外翻患處，Ⅲ期，3周后斷蒂。結(jié)果：13例患者額部擴張皮瓣均成活，眼瞼形態(tài)良好，瞼外翻矯正，眼瞼閉合自如。隨訪6個月～1年無瞼外翻復發(fā)。結(jié)論：額部擴張皮瓣能夠有效修復瘢痕性眼瞼外翻。

[關(guān)鍵詞]瘢痕；眼瞼外翻；額部擴張皮瓣

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）07-0726-04

面部深度燒傷或創(chuàng)傷后產(chǎn)生瘢痕攣縮，常會導致上、下瞼外翻，目前治療方法很多，如游離植皮、局部皮瓣等，但植皮往往會因皮片攣縮導致瞼外翻復發(fā)，而局部皮瓣則因取材有限無法修復較大面積的中重度瞼外翻。皮膚軟組擴張術(shù)在臨床應用已較成熟，我科在2006年8月～2012年4月，應用額部擴張皮瓣修復燒創(chuàng)傷后眼瞼外翻13例，均取得了滿意療效。

1 臨床資料

本組患者13例，男8例，女5例，年齡17～58歲，平均36歲，病程6月～21年。上瞼5例，下瞼8例；根據(jù)王煒的眼瞼外翻分度：Ⅰ度即輕度外翻，表現(xiàn)為休息狀態(tài)時眼瞼不能閉合，瞼球分離，瞼緣外翻；Ⅱ度即中度外翻，表現(xiàn)為眼瞼及瞼板不同程度外翻；Ⅲ度即重度外翻，眼瞼及瞼板完全外翻，結(jié)膜囊上或下穹窿消失[1]。筆者所選病例均為II度及III度患者，其中II度6例，III度7例；瘢痕攣縮致眼瞼軟組織缺損范圍10mm×30mm～45mm×50mm。

2 手術(shù)方法

2.1 術(shù)前設(shè)計：術(shù)前根據(jù)眼瞼外翻程度及眼瞼修復所需組織量的多少，選擇適當容積（50～150ml） 的皮膚軟組織擴張器；通常選用長方形或腎形擴張器，并用超聲多普勒血流儀檢測滑車上動脈的起始、行徑，以美藍標記，防止手術(shù)時誤傷血管；皮瓣供區(qū)盡量選擇在正常皮膚無發(fā)區(qū)。

2.2 手術(shù)操作：手術(shù)分3 期進行。

2.2.1 Ⅰ期于額部正常皮膚無發(fā)區(qū)行擴張器埋置術(shù)。切口選擇在發(fā)際中部長5～7cm，1%利多卡因局部浸潤麻醉，在帽狀腱膜及額肌下鈍性剝離前額區(qū)皮膚形成一腔隙，置入擴張器。擴張器埋置術(shù)后5～7 天，常規(guī)注水擴張，每次5～10ml，間隔3～4 天，擴張時間3～4個月。

2.2.2 Ⅱ期手術(shù)包括眼瞼外翻復位和擴張額部皮瓣轉(zhuǎn)移。1%利多卡因局部浸潤麻醉后，沿切口切開皮膚（上瞼于瞼緣上7～8mm重瞼線處、下瞼沿睫毛根部下1mm處），充分松解切口下方瘢痕粘連，去除多余的瘢痕組織，使瞼緣完全復位，止血，測量眼瞼瘢痕松解后軟組織缺損創(chuàng)面大小，創(chuàng)面暫用濕鹽水紗布覆蓋。根據(jù)眼瞼軟組織缺損大小及形狀于額部擴張皮瓣處設(shè)計形成以滑車上動脈為蒂的軸型擴張皮瓣。將擴張皮瓣向患側(cè)眼瞼方向旋轉(zhuǎn)覆蓋創(chuàng)面，皮瓣邊緣與創(chuàng)緣對位縫合，額部供瓣區(qū)直接拉攏縫合。

2.2.3 Ⅲ期行皮瓣斷蒂和修整術(shù)。通常于3周后斷蒂修整，修復內(nèi)眥及皮瓣蒂部。

3 結(jié)果

13例患者術(shù)后擴張皮瓣均成活，眼瞼解剖和功能恢復，效果確切，淚小點無外翻，瞼裂閉合自如，外觀良好，額部供區(qū)線狀瘢痕不明顯。隨訪6～12個月，眼瞼外翻無復發(fā)，隨訪患者效果滿意度：自覺滿意者8例（61.54%），自覺改善者5例（38.46%），總有效率100%。見表1。

4 典型病例

4.1 例1，患者女性，21歲，右側(cè)面部燒傷后眼瞼瘢痕攣縮畸形18年。查體：右眼瞼及瞼板完全外翻，結(jié)膜囊及穹隆消失。診斷：燒傷后右眼瞼外翻畸形（重度）。Ⅰ期手術(shù)于額部左側(cè)正常皮膚區(qū)域帽狀腱膜淺層埋置100ml腎形擴張器，注水時間100天。擴張充分后Ⅱ期徹底松解右上瞼瘢痕，復位瞼緣，取出擴張器，設(shè)計以左側(cè)滑車上動脈為蒂、大小為40mm×50mm的擴張皮瓣，向右側(cè)旋轉(zhuǎn)覆蓋右上瞼皮膚缺損區(qū)，額部供瓣區(qū)直接無張力縫合。術(shù)后皮瓣血運良好。3周后行Ⅲ期皮瓣斷蒂，修整蒂部。6個月后復查效果滿意（圖1）。

4.2 例2，患者男性，19歲，右眼下瞼外傷后瘢痕攣縮伴下瞼部分缺損6月。查體：右下瞼及瞼板外翻，下瞼緣部分缺損約8mm×25mm。診斷：外傷后右下瞼外翻伴缺損（中度）。Ⅰ期于額部正中正常皮膚區(qū)域帽狀腱膜下層埋置100mml長方形擴張器，經(jīng)100天注水充分擴張后，Ⅱ期行右下瞼瘢痕松解、矯正外翻下瞼，額部設(shè)計以右側(cè)滑車上動脈為蒂、大小為10mm×30mm的擴張皮瓣，向右下瞼方向旋轉(zhuǎn)覆蓋軟組織缺損區(qū)，額部供瓣區(qū)繼發(fā)創(chuàng)面無張力縫合。術(shù)后皮瓣成活，下瞼外翻及缺損得以矯正。術(shù)后3周行Ⅲ期額部皮瓣斷蒂。1年后復查隨訪，效果滿意（圖2）。

5 討論

5.1 眼瞼外翻是面部深度燒傷或創(chuàng)傷后瘢痕攣縮的常見畸形，表現(xiàn)為上、下眼瞼不能正常閉合，導致結(jié)膜及角膜暴露而繼發(fā)慢性結(jié)膜炎、角膜炎，出現(xiàn)不同程度溢淚、瞼緣肥厚、結(jié)膜干燥、充血等，甚至導致失明[2]。因此矯正眼瞼外翻，恢復眼瞼的正常解剖和功能，保護眼球避免暴露性角膜病變，并在此前提下獲得容貌上的改善是手術(shù)成功的關(guān)鍵。過去治療眼瞼外翻的方法主要有游離植皮術(shù)，Z成形術(shù)，V-Y 術(shù)[3]，局部皮瓣[4]、眼輪匝肌肌瓣[5]或軸型島狀皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)等。但Z成形術(shù)、V-Y 術(shù)、局部皮瓣及眼輪匝肌肌瓣轉(zhuǎn)移術(shù)等僅可修復輕度的瞼外翻，對于重度眼瞼外翻取材組織量有限[6]，加之瞼外翻多數(shù)是燒創(chuàng)傷等原因造成，很多在局部皮膚上已遺留瘢痕，皮膚彈性差，因此上述術(shù)式受眼周瘢痕條件所限，可應用范圍偏窄。而傳統(tǒng)的游離植皮術(shù)雖然操作方法簡單，但術(shù)后修復區(qū)域皮片質(zhì)地色澤與周圍皮膚不相協(xié)調(diào)，且術(shù)后皮片攣縮易導致眼瞼外翻復發(fā)，遠期修復效果不佳[7]。軸型島狀皮瓣雖可修復重度眼瞼外翻及較大面積缺損，但手術(shù)分離血管束，操作復雜，術(shù)后外觀較臃腫，切口痕跡明顯[8]。

5.2 皮膚軟組織擴張術(shù)在臨床應用已較成熟，目前已廣泛應用于乳房、耳、鼻等器官的再造，但在眼瞼軟組織缺損修復中國內(nèi)的應用并不多見，而在國外文獻中對擴張皮瓣修復眼瞼已有一定的認識[9-11]。筆者采用該方法修復燒創(chuàng)傷后眼瞼外翻主要基于以下幾點：①修復眼瞼外翻的組織來源于額部，增加了皮瓣修復眼瞼外翻取材的可選擇范圍，經(jīng)擴張后產(chǎn)生的“額外皮膚”通過易位皮瓣轉(zhuǎn)移利用，此舉減輕了利用面頰部及眶周皮膚擴張后直接推進皮瓣出現(xiàn)的皮瓣攣縮或回縮；②同時額部鄰近眼瞼，皮瓣就近取材，擴張后的皮瓣較薄，術(shù)后的皮膚顏色質(zhì)地與眼瞼較為吻合；③可一次性提供較大面積的額外組織以供轉(zhuǎn)移，完全可滿足眼瞼修復所需皮膚軟組織材料，因此對于重度的眼瞼外翻修復效果尤為滿意；④另外擴張皮瓣內(nèi)包含滑車上動脈，此血管恒定，形成軸形皮瓣的長寬不受比例限制，術(shù)中可以切取足夠長度的皮瓣加以旋轉(zhuǎn)后修復上、下瞼；⑤供區(qū)犧牲小，額部切口可直接無張力縫合，不需要植皮修復，術(shù)后遺留線狀瘢痕不明顯；⑥采用皮瓣修復很大程度上克服了以往用植皮方法術(shù)后皮片攣縮眼瞼外翻的復發(fā)機率，術(shù)后遠期效果良好。

5.3 手術(shù)要注意的事項：①I期置入擴張器時針對上瞼修復要求組織薄的特點，可將擴張器埋于帽狀腱膜淺層，或在II期轉(zhuǎn)移皮瓣時在保證皮瓣血供情況下盡量將皮瓣修薄，以避免皮瓣臃腫導致術(shù)后上瞼睜眼困難；②注水階段不宜過快或過量，以免局部毛細血管擴張及擴張皮瓣血運障礙，同時擴張時間要足夠（3個月以上）；③II期切取皮瓣時應考慮到取出擴張器后皮瓣的回縮，設(shè)計的皮瓣比原來缺損面積要增加10%～15%[12]；④III期斷蒂時盡量保留蒂部組織并將蒂部還納于眉間，使眉間距恢復正常。

額部擴張皮瓣為燒創(chuàng)傷后眼瞼外翻，尤其是重度外翻的修復提供了一種可供選擇的行之有效的方法。

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[收稿日期]2013-02-13 [修回日期]2013-04-02

編輯/張惠娟