顴骨顴弓前后段斜行截骨聯(lián)合下頜角成形術(shù)矯治單側(cè)面部肥大

高占巍　路會(huì)　陳波等

[摘要]目的：研究顴骨顴弓前后段斜行截骨聯(lián)合下頜角成形術(shù)治療單側(cè)面部肥大的效果。方法：報(bào)告2008年7月～20012年7月間9例單側(cè)面部肥大患者，應(yīng)用顴骨顴弓前后段斜行截骨聯(lián)合下頜角成形術(shù)矯治患側(cè)。結(jié)果：所有9例患者矯治后Ⅰ期愈合。6個(gè)月后隨訪，所有患者肥大側(cè)顴骨顴弓明顯降低，肥大側(cè)下頜角正側(cè)面觀明顯縮小，面中下部由明顯不對(duì)稱變?yōu)榛緦?duì)稱，表情自然，生理功能良好。結(jié)論：顴骨顴弓前后段斜行截骨聯(lián)合下頜角成形術(shù)可有效地矯治單側(cè)面部肥大。

[關(guān)鍵詞]單側(cè)面部肥大；顴骨顴弓前后段斜行截骨；下頜角成形術(shù)

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2013）07-0713-03

從嚴(yán)格意義上講，所有個(gè)體的兩側(cè)面部都是不完全對(duì)稱的，而部分人則有明顯可見(jiàn)的不對(duì)稱，較嚴(yán)重影響外觀及生活質(zhì)量。對(duì)于面部骨骼及軟組織檢查無(wú)病理改變，咬合基本正常，而面部?jī)蓚?cè)明顯不對(duì)稱的患者，我們稱之單側(cè)面部肥大。

單側(cè)面部肥大是常見(jiàn)畸形，病因常為遺傳、偏側(cè)咀嚼等。部分病因不明。此類患者應(yīng)區(qū)別于偏頜畸形患者，偏頜畸形患者常表現(xiàn)為下頜骨整體偏斜，并具有相對(duì)應(yīng)的牙齒咬合關(guān)系異常，需要口腔正畸醫(yī)生與正頜外科醫(yī)生聯(lián)合治療。單側(cè)面部肥大患者要求改善畸形，使面中下部變得更對(duì)稱一些。三維CT檢查分析，多數(shù)患者為單側(cè)顴骨顴弓及下頜角肥大。因此我們選擇顴弓前后段斜行截骨術(shù)來(lái)降低單側(cè)過(guò)高的顴骨顴弓，選擇下頜角成形術(shù)矯治肥大的單側(cè)下頜角。

本文報(bào)道2008年7月～20012年7月間9例病例，并就畸形特征、手術(shù)方法及要點(diǎn)進(jìn)行分析和討論。

1 臨床資料

選取本科室2008年7月至2012年7月共收治的9例單側(cè)面部肥大患者?；颊?例全部為女性，3例為男性，年齡18～32歲，平均年齡為24歲。所有患者面部明顯不對(duì)稱，牙齒咬合無(wú)明顯異常。

所有患者經(jīng)全身及實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)異常，面部CT檢查無(wú)病理改變，三維CT重建面部骨骼形態(tài)。經(jīng)分析主要為單側(cè)顴骨及顴弓及下頜角較突出造成單側(cè)面中下部突出。所有病例均采用口插管全麻。

2 手術(shù)方法[1-2]

2.1 單側(cè)顴骨顴弓前后段斜行截骨術(shù) 在口內(nèi)上頜尖牙至第一磨牙前庭溝偏頰側(cè)6mm處切開(kāi)粘膜、粘膜下層及骨膜。

2.2骨膜下進(jìn)行剝離，剝離時(shí)注意保護(hù)眶下神經(jīng)血管束。

2.3 用帶冷光源的拉鉤牽開(kāi)軟組織，從顴牙槽嵴與顴骨體交會(huì)處斜從向后上方，用往復(fù)鋸在顴骨根部從一條骨切開(kāi)線，此線上端位于眶外側(cè)緣后方，截骨線從頭側(cè)位觀察為后上斜向前下，從頂頦位觀察則為后外斜向前內(nèi)。

2.4 在耳屏前上發(fā)際內(nèi)作一條1.5～2cm長(zhǎng)的皮膚切口，分離達(dá)顴弓根部表面， 用往復(fù)鋸將顴弓根自外上至前內(nèi)斜行切斷。用彎cocker鉗拉顴弓骨段向上并推至后段顴弓的內(nèi)側(cè)，使其不能向外側(cè)移位。將活動(dòng)的顴弓向內(nèi)向下推壓就位，用磨削工具修整前部截骨斷端，形態(tài)滿意后用微型鈦板進(jìn)行內(nèi)固定。

2.5 下頜角成形術(shù) 采用下頜角截骨術(shù)聯(lián)合下頜角外板矢狀劈開(kāi)術(shù)。從下頜支前緣稍內(nèi)側(cè)起沿齦頰溝外側(cè)約5mm向前下至第二雙尖牙外側(cè)做粘膜切口。向深層切透骨膜。骨膜下剝離顯露下頜支下份和升支后緣，同時(shí)剝離嚼肌暴露出下頜角并向前剝離至第二雙尖牙下方。

2.6 下頜角截骨術(shù) 用光導(dǎo)拉鉤鉤住并顯露好下頜角，用擺動(dòng)鋸根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)的截骨線進(jìn)行切割。截骨線的設(shè)計(jì)應(yīng)盡可能使新生成的下頜角與對(duì)側(cè)形態(tài)接近。用擺動(dòng)鋸或往復(fù)鋸切除設(shè)計(jì)骨塊。

2.7 下頜角外側(cè)骨板切開(kāi) 在下頜支中下部位用長(zhǎng)裂鉆從升支前緣到后緣作一條水平骨切口，以剛好切透頰側(cè)皮質(zhì)骨板為度，不可切割過(guò)深以免傷及下頜管。用球形鉆做矢狀骨切口，從矢狀骨切口前端垂直轉(zhuǎn)向下頜下緣用長(zhǎng)裂鉆做垂直骨切開(kāi)，同樣只切開(kāi)皮質(zhì)骨板即可。用裂鉆將水平、矢狀與垂直骨切口完整相連，用薄刃骨刀插入骨切口內(nèi)，將骨刀刀刃緊貼皮質(zhì)骨板的內(nèi)側(cè)面，敲擊骨刀劈開(kāi)下頜骨外板，用彎鉗取出。下頜角截骨及切除外側(cè)骨板后，用電動(dòng)骨銼或大號(hào)圓鉆磨平垂直骨切口處的臺(tái)階。

2.8 術(shù)畢縫合并放置引流，引流條36～48h后取出。

3 結(jié)果

3.1 本組9例患者術(shù)后一般情況良好，術(shù)后5～8天開(kāi)始消腫，均未見(jiàn)有感染，6個(gè)月后隨訪所有患者患側(cè)（手術(shù)側(cè)）面中下部明顯縮小，面部由術(shù)前明顯不對(duì)稱改善為對(duì)稱性良好，患側(cè)顴骨顴弓突度降低，外形圓滑自然。面中部未見(jiàn)有下垂。患側(cè)下頜角術(shù)后形態(tài)自然，下頜角正側(cè)面觀縮小，與健側(cè)接近。所有患者主觀上均感滿意，所有患者術(shù)后6個(gè)月無(wú)張口受限及顳下頜關(guān)節(jié)癥狀。術(shù)后6個(gè)月所有患者均拍三維CT復(fù)查，患側(cè)顴骨顴弓前后端均有可靠的骨愈合，下頜角外形良好。未見(jiàn)有顴骨下垂、骨不連等并發(fā)癥。

3.2 典型病例：患者，女，20歲，右側(cè)面部肥大。實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)異常；面部X線及CT檢查除兩側(cè)形態(tài)明顯不對(duì)稱外無(wú)其他病理改變；牙齒咬合正常。顴骨顴弓斜行截骨聯(lián)合下頜角成形術(shù)治療后外形滿意，表情自然。比較患側(cè)與健側(cè)，術(shù)后患側(cè)軟硬組織未見(jiàn)有可見(jiàn)下垂。術(shù)后三維CT見(jiàn)患側(cè)骨愈合良好（圖1～4）。

4 討論

4.1 嚴(yán)格意義上來(lái)講，所有人的左右面部都是不對(duì)稱的，一般情況下，不對(duì)稱度輕微，不容易被注意。有相當(dāng)數(shù)量的患者不對(duì)稱度較大，影響外觀及生活質(zhì)量。在左右面部明顯不對(duì)稱的患者中，部分是由于外傷，或病理性的，如上下頜骨腫瘤、偏面萎縮及偏頜畸形等。而部分患者面部不存在病理改變，也不伴有明顯的牙齒咬合異常。此類患者，可稱為單側(cè)面部肥大。

4.2 單側(cè)面部肥大患者的典型特點(diǎn)是單側(cè)面中部和/或面下部明顯比對(duì)側(cè)寬大，形成視覺(jué)上的明顯不對(duì)稱。三維CT顯示，此類患者多為單側(cè)顴骨顴弓肥大和單側(cè)下頜角肥大。對(duì)于此類患者，我們選擇顴骨顴弓前后段斜行截骨術(shù)矯正高突的顴骨顴弓，同時(shí)選擇下頜角成形術(shù)聯(lián)合矯治患者肥大的下頜角。

4.3 對(duì)于顴骨顴弓肥大，有多種術(shù)式可以達(dá)到矯治效果[1，3-6]。對(duì)于單側(cè)顴骨顴弓肥大，應(yīng)選擇恰當(dāng)?shù)男g(shù)式使其在矯治后形態(tài)接近健側(cè)，因此，我們采用顴骨顴弓前后端斜行截骨內(nèi)推顴骨顴弓。此術(shù)式可整體向內(nèi)側(cè)移動(dòng)顴骨顴弓復(fù)合體，降低顴骨顴弓突度的同時(shí)保留顴骨顴弓的自然形態(tài)。顴骨顴弓復(fù)合體不會(huì)向下移動(dòng)造成面中部下垂。術(shù)后形態(tài)接近健側(cè)自然形態(tài)，面中部達(dá)到良好的矯治效果。

4.4 矯正下頜角肥大有許多術(shù)式[7-8]，對(duì)于單側(cè)的下頜角肥大，患者統(tǒng)一表現(xiàn)為正面觀單側(cè)下頜角寬大。對(duì)于單側(cè)正常型及高角型下頜角肥大患者，宜行下頜角外板切除術(shù)，減小患側(cè)下頜角與中線之間的距離，保留下頜角側(cè)面角度，達(dá)到與健側(cè)對(duì)稱的目的[9-10]。對(duì)于患側(cè)低角型下頜角肥大患者，如行單純下頜角截骨術(shù)則側(cè)面觀較術(shù)前美觀，但正面觀改善較小。而單純行下頜角外板劈開(kāi)術(shù)則不能使原來(lái)的下頜角位置足夠上提，側(cè)面形態(tài)不夠理想。故兩種下頜角去骨術(shù)式聯(lián)合應(yīng)用則會(huì)取得滿意的效果[2]。設(shè)計(jì)下頜角截骨線時(shí)，截骨后新形成的下頜角位置要參考健側(cè)下頜角外觀角度，盡量使兩側(cè)對(duì)稱。為求術(shù)后下頜下緣曲線與健側(cè)對(duì)稱，應(yīng)在截骨后對(duì)切除外板及截骨的邊緣向前進(jìn)行修整至頦孔位置，使其順滑無(wú)臺(tái)階感。

4.5 對(duì)于頦部偏斜的患者可結(jié)合頦成形術(shù)。部分患者還存在患側(cè)軟組織肥大的問(wèn)題，可結(jié)合患側(cè)頰脂墊部分切除及面部吸脂來(lái)達(dá)到更加理想的效果。對(duì)于有輕微牙齒咬合異常的患者，如果患者無(wú)法接受正頜外科較長(zhǎng)的療程以及上下頜雙頜正頜外科手術(shù)，在與患者充分溝通并可采用本方法

綜上，顴骨顴弓前后端斜行截骨可有效降低顴骨顴弓突度，保留自然生理曲線，是較為理想的術(shù)式。下頜角截骨術(shù)結(jié)合下頜角外板部分切除術(shù)的下頜角成形術(shù)可有效改善肥大側(cè)下頜角的正側(cè)面觀，達(dá)到與健側(cè)的基本對(duì)稱。顴骨顴弓與下頜角兩個(gè)部位的聯(lián)合手術(shù)有效改善了單側(cè)面部肥大患側(cè)外觀，值得臨床推廣。

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[收稿日期]2013-02-25 [修回日期]2013-04-02

編輯/張惠娟