耳后—發(fā)跡內(nèi)切口在切除上頸部良性腫瘤中的應(yīng)用

王文鋒　鄭東昕

[摘要]目的：探討耳后發(fā)跡內(nèi)切口入路在切除上頸部良性腫瘤的可行性及美容效果。方法：12例上頸部良性腫瘤患者（其中男8例，女4例），采用耳后-發(fā)跡內(nèi)切口入路作病變切除術(shù)。結(jié)果： 全部病變被完整切除，切口愈合良好，瘢痕隱蔽，無耳大神經(jīng)和面神經(jīng)下頜緣支損傷，經(jīng)平均16個月隨訪，病變無復(fù)發(fā)。結(jié)論：耳后-發(fā)跡內(nèi)切口入路切除上頸部良性腫瘤是可行的，并可獲得理想的美容效果。

[關(guān)鍵詞]耳后-發(fā)跡內(nèi)切口；上頸部良性腫瘤

[中圖分類號]R622 [文獻標(biāo)識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）07-0710-03

上頸部是許多良性腫瘤好發(fā)部位，臨床表現(xiàn)多為無痛性橢圓形頸部腫塊，腫瘤增大可造成頸部不對稱 甚至引起呼吸和吞咽困難。手術(shù)切除是首選的治療方法，傳統(tǒng)的入路是在腫瘤表面作一長橫向切口[1]，可充分暴露手術(shù)野，提高手術(shù)安全性，但會在頸部留下數(shù)厘米的永久性瘢痕。隨著患者對美容的要求日益提高，有必要探討減少面頸部瘢痕或使瘢痕更為隱蔽且并發(fā)癥少的手術(shù)入路。筆者就本科室近年來開展的耳后發(fā)跡切口入路切除上頸部良性腫瘤的部分病例予以報道。

1 資料和方法

1.1治療對象：選取2009年10月～2011年5月12例臨床診斷為上頸部良性腫物的患者，其中男 8例，女4例，年齡 16～54歲，全部采用耳后發(fā)跡切口完整切除腫物，并全部行術(shù)中快速冰凍病理檢查，其中第二鰓裂囊腫6例，頜下腺多形性腺瘤2例，淋巴管瘤2例，神經(jīng)鞘瘤1例，淋巴結(jié)核1例。

1.2 手術(shù)方法：本組病例全部在氣管插管全麻下進行，患者取仰臥位，墊肩，頭偏健側(cè)，頸部盡量伸展，皮膚切口設(shè)計在耳后溝和發(fā)際內(nèi)。從耳后溝切開皮膚，在耳后溝中份平滑轉(zhuǎn)向發(fā)際內(nèi) 0.5～1.0cm 在發(fā)際內(nèi)，切口順毛囊方向延伸，以避免過多損傷毛囊，在胸鎖乳突肌淺面翻開皮膚，保護好耳大神經(jīng)，在頸闊肌深面充分向前、向后分離皮膚組織瓣，并將皮膚組織瓣充分牽拉、固定。在胸鎖乳突肌上份前緣打開頸深筋膜淺層，將胸鎖乳突肌適當(dāng)牽拉，鈍性分離腫物與周圍組織，如合并感染 可適當(dāng)配合銳性分離，完整分離出腫物并經(jīng)隧道取出，最后將耳后區(qū)皮瓣復(fù)位，建立負壓引流，皮瓣對位縫合。以下展示的部分病例圖片（圖1～3）。

1.3結(jié)果：本組全部患者的腫物完整切除，無耳后組織瓣的壞死，無面神經(jīng)損傷及腮腺瘺等手術(shù)并發(fā)癥，創(chuàng)口愈合良好。瘢痕隱蔽于耳后區(qū)和發(fā)際內(nèi)，患者均非常滿意術(shù)后效果。經(jīng) 6～24個月，平均16 個月隨訪，所有病例無復(fù)發(fā)。

2 討論

上頸部是許多良性腫瘤好發(fā)部位，尤其是胸鎖乳突肌上 1/3 前緣或深面。較為常見的有鰓裂囊腫，淋巴管瘤等，大多數(shù)病例均需要手術(shù)切除腫瘤，傳統(tǒng)的手術(shù)方法是在腫物的表面沿皮紋方向做一橫行切口，因而局部的瘢痕就變得在所難免。近年來，已有大量臨床研究試圖改進手術(shù)入路，減少面頸部瘢痕。有學(xué)者對傳統(tǒng)切口作改良，盡量縮小切口長度，但最小亦長達 2.5～3.0cm[2]。還有學(xué)者用內(nèi)鏡輔助行切除術(shù)，皮膚切口仍需1.5cm，才能暴露分離腫瘤[3]。本研究所用的耳后-發(fā)跡內(nèi)切口最初被應(yīng)用于腮腺區(qū)腫物的切除[4]，但筆者在實際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)利用耳后區(qū)發(fā)際內(nèi)切口入路可以暴露并切除胸鎖乳突肌上1/3前緣及深面的腫瘤，甚至可以完整切除頜下腺，目前筆者切除的腫瘤最大直徑為5cm，并可取得較傳統(tǒng)頸部橫向切口入路更為理想的美容效果。筆者認為，本手術(shù)方法簡單、安全，非常適合于年輕患者。采用耳后發(fā)跡切口入路，耳后-發(fā)跡內(nèi)切口較常規(guī)切口長，皮瓣基底部亦較大，很少出現(xiàn)皮瓣壞死情況。耳后區(qū)皮瓣翻開后，應(yīng)盡量擴大進路但不需打開腮腺，面神經(jīng)位于隧道上方，將其向上推移，即可得以避讓。頜外動脈、面后靜脈及耳大神經(jīng)也可通過向上、后牽拉以得到避讓和保護[5]。

通過本組的臨床應(yīng)用，筆者認為該改良術(shù)式具有以下優(yōu)點：①保留頜外動脈及面前、面后靜脈，保證了局部組織供血和靜脈回流[6]；②減少了分離血管對周圍組織的損傷（尤其是面神經(jīng)下頜緣支）；③避免了由于術(shù)野狹窄下頜外動脈結(jié)扎不牢，并發(fā)術(shù)后致命性大出血的可能[7]；④如病理為鰓裂囊腫可順此切口向上追蹤尋找位于外耳道周圍的內(nèi)瘺口。不足之處是如腫物位于頜下區(qū)時則手術(shù)野較常規(guī)窄小，路徑較長，以致手術(shù)時間較長，耳后皮瓣的尖端可能會出現(xiàn)皮瓣的局部壞死。另外有報道認為，該區(qū)域手術(shù)會有周圍組織結(jié)構(gòu)如頸總動脈鞘、副神經(jīng)和舌下神經(jīng)的損傷[8]等，但本組病例均未見上述并發(fā)癥。可見通過熟練的外科基本功和小心仔細的操作，可有效減少甚至避免并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)前已明確為惡性病變的，常因為視野不能充分暴露，有可能導(dǎo)致腫瘤殘留，所以不宜采用此進路，所以術(shù)前CT檢查或細針穿吸活檢對于鑒別腫物性質(zhì)有很大幫助。

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[收稿日期]2013-01-23 [修回日期]2013-04-01

編輯/張惠娟