吳小麥 范志紅 羅建新
【摘要】 目的 研究PDCA循環(huán)法在處理肩難產(chǎn)培訓(xùn)中的應(yīng)用效果。方法 運(yùn)用計劃(P)、實施(D)、檢查(C)、處理(A)四個階段對肩難產(chǎn)專題培訓(xùn)實施管理。在培訓(xùn)前做好各層次的產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員對處理肩難產(chǎn)知識需求的調(diào)查,根據(jù)調(diào)查結(jié)果,做好每個層次人員的培訓(xùn)計劃,按計劃實施理論及操作的培訓(xùn),最后進(jìn)行考核。對考核中發(fā)現(xiàn)的不足加以整改、反饋,然后進(jìn)入下一輪PDCA循環(huán),在循環(huán)中不斷地完善。結(jié)果 討論制定科室的處理肩難產(chǎn)的流程指引;學(xué)員培訓(xùn)前后的理論知識和操作成績比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。培訓(xùn)前后新生兒窒息的發(fā)生率及產(chǎn)婦分娩期并發(fā)癥的發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論 醫(yī)學(xué)生在學(xué)校期間幾乎沒有接受過規(guī)范的肩難產(chǎn)培訓(xùn),加上肩難產(chǎn)在臨床中也較少見,一旦發(fā)生肩難產(chǎn)就會因醫(yī)務(wù)人員的操作欠規(guī)范而造成母嬰不必要的損傷。應(yīng)用PDCA循環(huán)法于處理肩難產(chǎn)的專題培訓(xùn)中,既提高了產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員的理論知識和技術(shù)操作水平,也提高了產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員在處理肩難產(chǎn)時的團(tuán)隊施救能力。
【關(guān)鍵詞】 PDCA循環(huán)法;肩難產(chǎn);HELPERR程序;專題培訓(xùn)
PDCA循環(huán)是由美國質(zhì)量管理專家戴明于20世紀(jì)50年代提出來的,又稱“戴明環(huán)”。它分4個階段:P(Plan)計劃、D(Do)執(zhí)行、C(Check)檢查、A(Action)總結(jié)[1]。肩難產(chǎn)(Shoulder Dystocia)是胎頭娩出后,胎兒前肩被嵌頓于骨盆入口上方,用常規(guī)助產(chǎn)方法不能娩出的一種并發(fā)癥[2]。因此,肩難產(chǎn)會威脅到母嬰的生命安全。作為產(chǎn)科的急癥,要求每位產(chǎn)科醫(yī)生和助產(chǎn)士都要熟練掌握規(guī)范的緊急搶救措施。在2009年至2011年,我院赴港高級助產(chǎn)專科護(hù)士運(yùn)用PDCA循環(huán)法對52名產(chǎn)科醫(yī)生及助產(chǎn)士進(jìn)行HELPERR程序的理論及操作培訓(xùn),取得了良好的效果,現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1.1 學(xué)員的基本資料 產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員52名中,男2名,女50名,年齡21-45歲,平均33歲。學(xué)歷:中專3名,大專8名,本科及以上41名。職稱:初級22名,中級20名,高級10名。工作1-5年的有36人,工作6-15年的有16人,平均為8年。其中助產(chǎn)士28名,醫(yī)生24名。
1.2 方法
1.2.1 調(diào)查分析階段(Plan) 設(shè)計調(diào)查問卷,調(diào)查產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員對培訓(xùn)的需求。共發(fā)放調(diào)查問卷52份,均有效收回,見表1。
調(diào)查顯示,高年資的醫(yī)護(hù)人員對操作技術(shù)的要求更高,低年資的醫(yī)護(hù)人員對處理肩難產(chǎn)的記錄書寫及如何及時判斷肩難產(chǎn)等方面要求較高。根據(jù)各層次醫(yī)護(hù)人員對肩難產(chǎn)處理的要求不同,作出不同的培訓(xùn)安排:培訓(xùn)內(nèi)容及目標(biāo)、培訓(xùn)地點(diǎn)及課程、人員組織等。培訓(xùn)物品的準(zhǔn)備:培訓(xùn)課室、培訓(xùn)器材。制定目標(biāo):通過理論知識及操作錄像的學(xué)習(xí)、小組模擬演練等,使參與該項搶救的全部醫(yī)護(hù)人員都能掌握HELPERR程序的相關(guān)理論知識、熟練地在模型上演示肩難產(chǎn)的處理技巧、完成護(hù)理記錄的書寫。
1.2.2 執(zhí)行階段(Do)
1.2.2.1 組成專業(yè)培訓(xùn)團(tuán)隊,將培訓(xùn)、考核的具體內(nèi)容和日程安排發(fā)給每位學(xué)員。根據(jù)調(diào)查問卷結(jié)果顯示,工齡1-5年的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為最需學(xué)習(xí)的是肩難產(chǎn)的識別與記錄的書寫;工齡6-15年的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為最需學(xué)習(xí)的是處理肩難產(chǎn)操作技術(shù)的強(qiáng)化及技術(shù)的最新動向。
1.2.2.2 理論知識的培訓(xùn) 將培訓(xùn)人員分為兩批,第一批為高年資的醫(yī)護(hù)人員,第二批為低年資的醫(yī)護(hù)人員。課時均為3h。培訓(xùn)內(nèi)容包括:
1.2.2.2.1 肩難產(chǎn)發(fā)生的機(jī)理、風(fēng)險因素和母嬰并發(fā)癥 ①問病史,根據(jù):宮高+腹圍>140,宮高*腹圍+200計算;②輔助檢查示,BPD為10cm,F(xiàn)L為8cm;③超過3.5kg提示有肩難產(chǎn)風(fēng)險,做好充分準(zhǔn)備。估計胎兒體重約為4500g宜行剖宮產(chǎn)術(shù)(排除骨盆出口明顯寬大者)[3]。④扁平骨盆,恥骨弓過低。⑤第一產(chǎn)程進(jìn)展緩慢,第二產(chǎn)程延長。⑥膀胱充盈。
1.2.2.2.2 HELPERR程序的正確應(yīng)用 胎頭娩出后,在陰道口伸縮,呈“龜縮征”,輕輕牽拉不能娩出。馬上啟動HELPERR程序處理肩難產(chǎn):H:通知支持;E:評估會陰切口是否足夠大;L:屈曲兩大腿;P:恥骨聯(lián)合上加壓,可采用持續(xù)加壓法或間斷加壓法,切記不可在宮底加壓;E:進(jìn)入內(nèi)部操作(Rubin法、Woods旋轉(zhuǎn)法及反向Woods旋轉(zhuǎn)法);R:先娩后臂法;R:將產(chǎn)婦轉(zhuǎn)成四肢著床的姿勢(可以使骨盆出口前后徑增加約20mm,有利于娩出后胎肩)。
1.2.2.2.3 完成記錄的書寫 應(yīng)用艱難產(chǎn)搶救記錄表,準(zhǔn)確填寫各項內(nèi)容。按照高低年資的醫(yī)務(wù)工作者的學(xué)習(xí)需求,各有側(cè)重地進(jìn)行授課。
1.2.2.3 操作培訓(xùn) 分兩批進(jìn)行,第一批為高年資的醫(yī)護(hù)人員,第二批為低年資的醫(yī)護(hù)人員。課時均為3h。先觀看處理肩難產(chǎn)的操作錄像,然后授課老師運(yùn)用HELPERR程序操作手法在模型上進(jìn)行示范。最后,分小組進(jìn)行操作練習(xí),平均8-9人一組,共分為3個小組。要求每個小組的每位學(xué)員對搶救中的每個角色熟練掌握。低年資的產(chǎn)科工作人員側(cè)重于操作的配合與操作的手法,高年資的工作人員側(cè)重于操作手法的原理及在操作中如何指導(dǎo)下級人員更好地完成配合。
1.2.3 檢查階段(Check) 考核采用百分制計分。理論考核占30%,操作考核占70%??偡诌_(dá)85分為合格。不合格者繼續(xù)練習(xí),至補(bǔ)考合格。理論考核:理論知識培訓(xùn)前后對學(xué)員進(jìn)行處理肩難產(chǎn)知識的測驗。操作考核:對每個小組進(jìn)行考核,考核員隨機(jī)安排考試者在搶救中的角色,考試結(jié)束后由考核員進(jìn)行總結(jié),及時反饋存在的問題??己顺煽兛勺鳛橄乱荒甓葞熧Y候選人指標(biāo)之一,以激勵產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員更加重視培訓(xùn)。
1.2.4 處理階段(Action) 培訓(xùn)結(jié)束后,針對培訓(xùn)前后的成績、學(xué)員對培訓(xùn)內(nèi)容及方式的意見進(jìn)行總結(jié)分析,不斷的總結(jié)整改,再進(jìn)入下一輪PDCA循環(huán)。經(jīng)過總結(jié)改進(jìn),制定出規(guī)范的處理肩難產(chǎn)的流程指引,作為科室的一項操作流程,科內(nèi)人員必須全部掌握。
1.2.5 統(tǒng)計學(xué)方法 對比培訓(xùn)前后醫(yī)護(hù)人員理論及操作考核的成績。計量資料采用t檢驗,檢驗水準(zhǔn)α=0.05。
2 結(jié) 果
2.1 52名醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)前后理論知識及操作考核成績 見表2。
3 討 論
目前,在我國,產(chǎn)科醫(yī)生和助產(chǎn)士在學(xué)校均沒有接受過處理肩難產(chǎn)的系統(tǒng)的培訓(xùn),加上肩難產(chǎn)在臨床中較少見,臨床產(chǎn)科醫(yī)生及助產(chǎn)士在實踐中操作的機(jī)會較少,萬一發(fā)生肩難產(chǎn),就會驚慌或動作粗暴,對母嬰造成不必要的損傷。美國婦產(chǎn)學(xué)院(ACOG)早在1991年已推薦使用HELPERR程序處理肩難產(chǎn)[4]。2009年我院助產(chǎn)赴港??谱o(hù)士學(xué)成歸來,對產(chǎn)科的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行HELPERR程序的培訓(xùn),并組織討論制定科室處理肩難產(chǎn)的流程指引。在培訓(xùn)中采用美國著名的質(zhì)量管理專家戴明博士提出的PDCA循環(huán)管理法[5],動態(tài)循環(huán)地實施肩難產(chǎn)的培訓(xùn)和管理。由于肩難產(chǎn)難以預(yù)測,為了避免醫(yī)務(wù)人員的操作技術(shù)日久生疏,必須經(jīng)常培訓(xùn),制定持續(xù)的培訓(xùn)計劃。科室規(guī)定低年資的醫(yī)護(hù)人員每3個月進(jìn)行理一次理論與操作的培訓(xùn)及考核,高年資的產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員每半年進(jìn)行一次理論及操作培訓(xùn)及考核。根據(jù)調(diào)查問卷中反饋的問題進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)。從而提高每一位醫(yī)護(hù)人員處理肩難產(chǎn)的能力。
兩年來,應(yīng)用PDCA循環(huán)法對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)和考核,大大地提高了臨床醫(yī)生和助產(chǎn)士的業(yè)務(wù)技術(shù),減少新生兒及產(chǎn)婦的產(chǎn)傷。但在實際應(yīng)用中仍有待改善之處,我院的護(hù)理骨干將會不斷努力,繼續(xù)應(yīng)用PDCA循環(huán)法在更多的培訓(xùn)中,以達(dá)到更好的培訓(xùn)效果。
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