1例開胸下行胸椎體結核灶清除并肋骨植骨椎體鈦板固定術患者的護理

任文芳　楊麗華　段瑞華

【摘要】報道1例脊椎結核伴膿腫患者，采用經側方開胸行T8-T10椎體結核灶一次性清除并肋骨植骨、椎體鈦板固定手術護理。術前給予正規(guī)抗結核、抗感染及升白細胞治療，同時做好感染的預防、病情觀察、飲食指導、心理護理及健康教育。開胸、全麻手術對肺功能影響較大，患者因術中氣管插管、傷口疼痛等原因導致咳嗽無力，為防止術后肺不張、墜積性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，給予氧氣霧化吸入、定時叩背、指導其進行有效排談；術后做好病情觀察，病灶部位充分引流，持續(xù)抗結核藥物治療，預防并發(fā)癥，加強基礎護理、體位護理及指導早期功能鍛，胸腔閉式引流護理及出院指導，患者10-14d癥狀改善，病情基本控制，于術后20天康復出院，隨訪癥狀消失，肢體活動正常、呼吸正常。

【關鍵詞】開胸；胸椎體結核；病灶清除+植骨+固定術；護理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.317文章編號：1004-7484（2013）-07-3768-02

胸椎結核常由于結核菌破壞胸椎中前柱導致脊柱前、中柱病理性骨折，產生后凸畸形[1]，不僅影響美觀和呼吸功能，還可引起遲發(fā)截癱。臨床中骨結核的治療應在病灶清除和減壓的同時矯正因椎體破壞而導致的胸椎后凸畸形并維持其矯正度[2]。由于胸椎結核其位于中前柱，手術從后路行病灶清除，手術空間要跨越脊髓，易造成脊髓損傷，病灶清除只憑感覺，很難完全清除病灶。而前路開胸手術不僅能充分顯露胸椎中前柱，術中能清楚顯露脊髓前側，不僅能徹底清除病灶，還能很好預防脊髓損傷，此手術方法在我院骨科少見，跨越胸外、骨科，護理上也增加了難度。我科于2013年2月份成功為1例T8、9、10脊椎結核伴膿腫患者實行開胸下T8-T10椎體結核灶清除并肋骨植骨、椎體鈦板固定術，手術順利，術后經過精心治療和護理，患者康復出院，現(xiàn)將護理體會總結如下。

1資料與方法

1.1一般資料患者女性，48歲，主因乏力納差、消瘦、低熱盜汗、胸腰背疼痛伴有不完全截癱1年余。入院后行X線、CT、MRI檢查，顯示病變：T8、9、10脊椎，有嚴重椎體和終板破壞，椎間隙變窄，有不同程度死骨形成和椎旁膿腫，膿腫或死骨侵入椎管、硬膜囊受壓表現(xiàn)，其中Frankle分級D級。PPD呈強陽性。實驗室檢查：ESR40mm/h，術前化療：常規(guī)應用異煙肼、利福平、比嗪酰胺、鏈霉素聯(lián)合2周，化療前后對比至術前ESR15mm/h。開胸下行胸椎體結核灶清除并肋骨植骨椎體鈦板術，到達減壓、矯正胸椎后凸畸形并進行介入灌注抗結核藥物治療等治療措施等

1.2手術步驟全麻后，行氣管插管，手術從第8肋骨床入路進胸腔，用棉墊推開肺臟，并在膿腫灶四周圍護，防止膿液擴散，雙重結扎暴露椎體的橫行椎體動、靜脈，用剝離器鈍性分離膿腫壁、前縱韌帶時小心胸主A和下腔V，自骨膜下充分顯露需切除的第9椎體及需固定的第8、第10椎體，切除第9椎體，刮除干酪樣壞死物，肉芽、死骨、殘留的椎間盤及上、下正常骨質上的軟骨，將切下來的第8肋剪成3.5cm長的三條，嵌于正常骨質間，剩余肋骨剪成1cm長的骨塊，置于脊柱右側緣，置入85mm的脊柱前路鋼板，擰入35mm螺釘四枚，牢固固定上下椎體。用生理鹽水1500ml沖洗，放置鏈霉素粉針2g，將膿腫壁和壁層胸膜嚴密縫合，在腋后線放置胸腔閉式引流管，關閉切口，接水封瓶，術畢，全麻清醒后患者下肢活動自如，安返病房。

2護理

2.1術前護理干預

2.1.1心理護理患者生活在農村，文化程度較低，術前出現(xiàn)了緊張、焦慮、恐懼。對此，我們制定心理援助計劃，根據(jù)患者的可接受程度給予通俗、易懂語言進行有效的溝通，告知其術前要做好身體的準備，是手術成功及達到術后預期的效果的重要保障。穩(wěn)定的心理對增強抵抗力有重要意義。應用同感心協(xié)助患者自我表達，通過良好的服務和護理技術取得患者的信任，使患者緊張的心情放松，配合治療。

2.1.2體位置指導給予睡臥硬板床，告知絕對平躺臥床對脊柱術后恢復及矯正畸形的重要性，訓練其臥床期間使用便器，我們建立翻身卡，定時協(xié)助患者軸線翻身，預防壓瘡，活動四肢，防止長時間臥床導致靜脈血栓形成等并發(fā)癥。

2.1.3呼吸道準備讓病人及其家人了解本病的主要病因、治療目的，積極參與診治及康復過程，減少術后并發(fā)癥。進行腹式呼吸和縮唇呼吸訓練，教會患者吹氣球，每日3次，每次15分鐘，術前1周開始，教會并協(xié)助病人有效咳嗽的方法：深吸氣后屏氣3s（有傷口者，護理人員應雙手壓在傷口），病人腹肌用力兩手抓緊支持物，用力爆破性咳嗽，將痰咳出，每日3次，每次5-6次，可有效預防肺不張、肺部感染。

2.1.4指導藥物治療遵醫(yī)囑術前給予抗結核藥物治療異煙肼、利福平口服2-3周，指導用藥的方法及服藥期間的會出現(xiàn)尿液顏色改變等，密切觀察傾聽患者用藥期間的主訴。

2.1.5營養(yǎng)支持術前應保證患者的營養(yǎng)攝入，指導患者進高熱量、高蛋白、含豐富維生素的半流質飲食。根據(jù)醫(yī)囑靜脈滴注氨基酸、脂肪乳等藥物，以增加營養(yǎng)。

3術后護理

3.1生命體征監(jiān)測按全麻術后護理常規(guī)進行護理。持續(xù)心電監(jiān)護，每15-30min測生命體征一次，密切觀察傷口敷料有無滲血，給予持續(xù)低流量氧氣吸入。

3.2妥善固定胸腔閉式引流管，保持胸腔式引流管通暢，定時擠壓引流管近端，防止血塊堵塞。密切觀察引流量的顏色、量準確記錄。更換水封瓶時雙鉗相對夾管，傾倒引流液后注意擰緊瓶口防止漏氣，患者咳嗽時注意觀察水柱波動?；颊叩?天拔出胸腔管后立即用凡士林紗布按壓插管處傷口，以防止氣體進入胸腔，護士每班交班觀察有無并發(fā)癥發(fā)生。

3.3體位管理術后患者給予仰臥位，使膝關節(jié)屈曲5°-15°，臥床2-3d，逐步允許下肢活動。

3.4預防感染遵醫(yī)囑使用有效抗生素，給予氧氣霧化吸入每日4次，口腔護理：每日早、晚各1次，每日會陰沖洗。在治療過程中，患者出現(xiàn)皮膚痛癢，經會診后給予抗過敏藥物治療，護理中注意為患者修剪指甲，避免撓抓皮膚。用溫水蘸洗全身，3d后癥狀好轉?；颊叱龊沽芾欤皶r擦干、勤更換棉質內衣，囑患者多飲水，保持患者皮膚完整清潔，定時給予軸線翻身，預防褥瘡。安排患者住單人間病房，嚴格執(zhí)行探視制定，定時通風，加強局部清創(chuàng)換藥，監(jiān)督并鼓勵患者每日做深呼吸、有效咳嗽，胸部叩擊等促進排痰，每日病房消毒2次，限制探視，術后體溫平穩(wěn)。

3.5肢體功能觀察及護理每15-30min巡視觀察病人四肢活動度、感覺，傾聽患者主訴，做好記錄，發(fā)現(xiàn)異常如患者出現(xiàn)肢體麻木、沉重感，刺痛或肢體不能活動[3]，應立即報告醫(yī)生。

3.6康復鍛煉指導術后第二天護士協(xié)助患者做被動的直腿抬高練習，預防神經根粘連，每次雙下肢交替抬高。指導患者做抬頭、擴胸、深呼吸和上肢運動，股四頭肌、踝關節(jié)活動等循序漸進[4]。第四天患者主動的直腿抬高練習，同時做膝、髖關節(jié)的屈伸練習，防止肌肉萎縮和關節(jié)強直。臥床休息4周，神經壓迫癥狀消失，4周后可戴配胸圍、腹圍及支具保護下床活動，至影像學證實病變靜止，植骨完全融合后棄支具。未發(fā)生并發(fā)癥，恢復良好。

4出院指導

4.1藥物治療指導繼續(xù)遵醫(yī)囑口服抗結核藥物6-18個月，堅持早期、適量、規(guī)律、聯(lián)合、全程的用藥原則。同時注意定時來院復查肝功。

4.2加強營養(yǎng)多進高蛋白、高維生素、高熱量的食物，使機體的抵抗力增強。繼續(xù)臥床休息3-6個月，同時進行肢體功能鍛煉：避免腰部施行暴力或者負重。因術后恢復期較長，故出院后的康復護理至關重要。

4.3門診隨訪每1-2個月復查血沉、肝腎功，警惕藥物不良反應；復查X線，了解植骨塊融合情況、內固定有無松動、有無竇道形成、畸形矯正丟失及截癱者神經躬耕恢復情況[3]；患者復查時接受醫(yī)生康復指導，骨性愈合良好，此患者未發(fā)生脊神經受壓加重情況，恢復良好。

脊柱結核不但在骨、關節(jié)結核中最多見，而且臨床表現(xiàn)也較嚴重、復雜，并可造成嚴重并發(fā)癥，甚至截癱。開胸下T8-T10椎體結核灶清除并肋骨植骨、椎體鈦板固定術，涉及到胸科、骨科兩個專科護理，在我院首例，通過對患者術前充分準備及手術方案的了解，術后給予患者精心觀察和護理，術后康復指導，避免并發(fā)癥的發(fā)生，同時避免二次手術給患者帶來的痛苦和費用的增加。

參考文獻

[1]曹偉新，李樂之.外科護理學[M].北京：人民出版社，2006：550.

[2]姚書城.脊柱外科手術學[M].2版.北京：人民出版社，2000：73-74.

[3]張梅馨.老年胸椎結核病灶清除植骨固定術的圍手術護理前[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2009，18（1）：81.

[4]丁紅美.病灶清除一期植骨治療胸腰椎結核46例圍手術護理[J].齊魯雜志，2008，14（11）：32-33.