微創(chuàng)治療腦出血后張力性血腫12例報告

王志揚　白治軍

【關鍵詞】張力性血腫；微創(chuàng)；腦出血

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.272文章編號：1004-7484（2013）-07-3733-02

張力性血腫是指對腦出血患者進行保守治療中后期，因血腫的液化，不能被有效吸收，血腫體積增大致張力增加，從而加重了對周圍腦組織的壓迫，導致神經(jīng)功能的進行性損害?，F(xiàn)對2007年5月至2012年3月我院收治的腦出血后張力性血腫患者12例的臨床資料進行回顧性分析報導如下。

1資料與方法

1.1一般資料12例患者中，男5例，女7例；年齡45-72歲，平均58.5歲。既往10例有明確高血壓病史，另2例不詳。入院時血壓均明顯升高，經(jīng)頭部CT檢查診斷為高血壓腦出血。發(fā)病至入院時間1.5-10h，平均4.5h。其中7例由內(nèi)科治療后轉(zhuǎn)入我科，另5例由我科直接收治。

1.2臨床表現(xiàn)12例患者均急性起病。發(fā)病后意識清醒5例，嗜睡7例；頭痛6例；嘔吐3例；肢體偏癱5例；失語2例；Babinski征陽性5例。

1.3影像學表現(xiàn)頭顱CT顯示，12例均為基底節(jié)區(qū)腦出血，其中右側(cè)8例，左側(cè)4例，出血破入腦室者2例，未造成腦室鑄型。出血量15-30ml，伴有同側(cè)腦室受壓者6例，中線輕度移位者2例。臨床癥狀惡化后均復查頭顱CT，顯示原出血高密度影較前縮小，其周圍出現(xiàn)大范圍低密度、等密度及混雜密度影，均伴同側(cè)側(cè)腦室受壓，中線結(jié)構(gòu)明顯偏移。增強CT掃描3例，可見血腫周圍有環(huán)狀強化影，且大于原血腫范圍。

1.4治療情況患者入院后行保守治療，但分別于腦出血后10-18天臨床癥狀惡化，出現(xiàn)意識障礙或原有意識障礙加深，其中2例出現(xiàn)腦疝表現(xiàn)。12例均行微創(chuàng)血腫清除術。術中見血腫液化良好，術后引流術2-3天，查頭CT，血腫大部消失，僅少數(shù)病人需向血腫腔內(nèi)注入尿激酶液化治療，拔除引流管時間為術后2-5天。

2結(jié)果

12例患者術后病情均明顯好轉(zhuǎn)，恢復較順利。無嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。術后隨訪6個月，按GOS評分，恢復良好者7例，可勝任一般性工作；輕殘者4例，生活可自理；重殘者1例，生活不能完全自理，需他人照料。

3討論

3.1張力性血腫的機制對其機制，許多學者做了探討Reid等[1]認為，血腫及其代謝產(chǎn)物對病灶周圍組織產(chǎn)生刺激作用，使毛細血管和纖維結(jié)締組織增生形成包膜；包膜樣組織中含有豐富的毛細血管[2]，血管壁脆弱，反復出血或滲血，因而血腫逐漸增大。還有作者[3]認為也可能因近年來臨床醫(yī)生早期應用擴血管藥物有關。呼其圖等[4]認為血腫液化過程中體積增大是普遍出現(xiàn)的現(xiàn)象，張力性血腫是所有血腫均要經(jīng)過的一個階段，稱之為張力性血腫期。我們經(jīng)臨床觀察，并結(jié)合影象資料，也贊同此觀點。通過對比血腫各個時期的CT片，也發(fā)現(xiàn)血腫液化期體積會有一個增大的過程。

3.2張力性血腫與腦水腫鑒別顱內(nèi)壓增高病人，復查CT顯示的低密度灶，是腦水腫還是液化的血腫是診斷的關鍵，也是選擇正確治療方法和判斷預后的重要因素。有人認為腦出血后腦水腫高峰在3-7天[5]，而7天后腦水腫會隨時間延長而逐漸減輕。因此臨床上在時間上可鑒別是血腫或是水腫。還可加大脫水藥用量來判斷。我們認為腦水腫的輕重程度受各種因素的影響較大，除血腫本身因素如大小、部位之外，其他因素如年齡及腦萎縮的程度、脫水治療是否恰當、是否存在低鈉血癥等。所以時間因素僅可作為參考。也不能單一加大脫水藥用量來判斷。我們在臨床上遇到保守治療的病人，2周左右出現(xiàn)高顱壓轉(zhuǎn)入我科，病后一直在使用甘露醇脫水治療，經(jīng)分析治療過程及CT片，認為長期使用甘露醇產(chǎn)生“反跳現(xiàn)象”，經(jīng)改用甘油及速尿治療后，保守治療成功。所以僅根據(jù)時間或僅依靠加大脫水藥用量來排除腦水腫是局限的，要綜合臨床資料分析。若仍不能確定，可行增強CT掃描，顯示的強化環(huán)周圍的低密度影為血腫影像，而外面的低密度影為水腫影像。必要時行MRI檢查以確診。

3.3治療臨床醫(yī)生對保守治療的高血壓性腦出血病人可能會出現(xiàn)張力性血腫要有足夠的認識，一旦出現(xiàn)高顱壓表現(xiàn)，意識狀態(tài)惡化，或發(fā)生腦疝征象者，及時復查CT。一旦確診為張力性血腫，應果斷手術。手術不但可以解除對腦組織的壓迫，還能清除紅細胞溶血紅蛋白等毒性物質(zhì)其對腦組織繼續(xù)損害。因張力性血腫多發(fā)生在出血1周后，血腫液化較好，故首選微創(chuàng)引流治療。逆向思考，基底結(jié)區(qū)出血量<30ml的血腫，一般采取保守治療。但對于20-30ml這樣的臨界血腫量，可能發(fā)展為張力性血腫，造成更嚴重的神經(jīng)損害。可以考慮早期微創(chuàng)手術干預。由于立體定向及CT引導定位的發(fā)展，清除血腫已變得簡單易行，創(chuàng)傷小，手術適應癥可以放寬[6]。

總之，保守治療的血壓性腦出血病人可能會出現(xiàn)張力性血腫，一旦確診，要果斷手術，微創(chuàng)血腫引流術是治療的首選方法。及時手術愈后良好。

參考文獻

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[5]Barras CD，Tress BM，Christensen S，et al.Density and shape as CT predictors of intracerebral hemorrhage growth.Stroke，2009，40（4）：1325-1331.

[6]王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學[M].武漢：湖北科學技術出版社，2005：865-867.