60例急性呼吸窘迫綜合征患者的救治分析

李樂(lè)珍

【摘要】目的通過(guò)對(duì)近年新研究的急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的臨床發(fā)病機(jī)理的分析，探討對(duì)ARDS的救治方案。方法分析近年收治的60例ARDS患者的臨床資料及救治結(jié)果，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果ARDS的病死率35.0%，要死亡原因?yàn)镸ODS，加強(qiáng)對(duì)ARDS的預(yù)防，積極防治感染、原發(fā)病的治療可降低ARDS的發(fā)病率。結(jié)論加強(qiáng)機(jī)械通氣的管理、提高營(yíng)養(yǎng)支持、液體治療應(yīng)用，積極控制原發(fā)病，提高對(duì)患者的救治率。

【關(guān)鍵詞】急性呼吸窘迫綜合癥；救治；分析

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.162文章編號(hào)：1004-7484（2013）-07-3650-01

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是急性呼吸衰竭的一個(gè)類型，ARDS實(shí)質(zhì)上是一種以進(jìn)行性呼吸困難和頑固性低氧為特征的急性呼吸衰竭，其病因多復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)雜，病死率較高，對(duì)于有易發(fā)因素的患者，應(yīng)高度警惕，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，降低患者的死亡率。

1資料與方法

1.1一般資料總結(jié)分析2009年5月——2013年3月期間收治ARDS患者60例，男35例，女25例；年齡27-78歲，平均（50.5±10.2）歲，其中重癥肺炎22例，多發(fā)性創(chuàng)傷18例，大手術(shù)后10例，中毒3例，糖尿病酮癥酸中毒2例，其他5例。①臨床癥狀：呼吸深塊，呼吸窘迫，常規(guī)吸氧不能改善，有輕度咳血痰，患者煩躁、神志恍惚或淡漠。②體征：所有患者都有不同程度的啰音，出現(xiàn)呼吸困難，多有“三凹征”。③X線表現(xiàn)：多數(shù)患者有小片模糊陰影，少數(shù)患者發(fā)生“肺實(shí)變”，甚至“白肺”樣變。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)ARDS的高危因素；急性起病，呼吸頻數(shù)和/或呼吸窘迫；低氧血癥：ARDS PaO2/FiO2≤2OOmmHg；X線胸片顯示：雙肺浸潤(rùn)陰影；肺動(dòng)脈楔壓≤18mmHg，或臨床除外心源性肺水腫。

1.3治療方法

1.3.1原發(fā)病的治療[1]積極尋找原發(fā)病灶并予以徹底治療是治療ARDS最關(guān)鍵的措施。盡早去除導(dǎo)致ARDS的原發(fā)病或誘因，特別強(qiáng)調(diào)感染的控制，嚴(yán)重感染是導(dǎo)致ARDS的最常見(jiàn)原因，同時(shí)ARDS也易并發(fā)肺部感染，所以對(duì)于所有ARDS病人都應(yīng)懷疑感染的可能，在治療上宜選擇廣譜、強(qiáng)效抗生素。休克及時(shí)糾正，骨折患者復(fù)位和傷口的徹底清創(chuàng)等。

1.3.2治療策略增加氧輸送量，增加血紅蛋白，改進(jìn)氧攝取，避免鹼中毒，糾正磷缺乏，降低代謝率，最重要的是液體治療和機(jī)械通氣。①液體治療：多數(shù)病人存在有效容量的相對(duì)不足，多個(gè)研究表明，液體復(fù)蘇，增加CO，增加氧輸送，改善病人的預(yù)后，液體復(fù)蘇后，氧輸送不理想可加正性肌力藥物，有人提出應(yīng)以末梢器官灌注的好壞為指標(biāo)（如尿量、動(dòng)脈血pH和精神狀態(tài)），來(lái)評(píng)估補(bǔ)液量多少，在血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定的情況下，可酌用利尿劑以減輕肺水腫。②機(jī)械通氣：保證足夠的通氣量和氧供，改善PaO2，使萎陷肺泡復(fù)張，調(diào)整/氣血比例，減少呼吸運(yùn)動(dòng)能量消耗和氧耗負(fù)作用，呼吸機(jī)肺損傷“剪切力”，加重炎癥反應(yīng)。③機(jī)械通氣指征：FiO2>0.50，PaO2<8.0kPa，動(dòng)脈血氧飽和度<90%時(shí)，應(yīng)予機(jī)械通氣。

2結(jié)果

本組60例患者，死亡率35.0%，其中，ARDS主要死亡原因?yàn)镸ODS（60.0%），多發(fā)性創(chuàng)傷（15.0%），其他有呼吸衰竭（23%）循環(huán)衰竭（12.0%）感染性休克（6.0%）其他（4%）。

3討論

3.1影響ARDS預(yù)后的因素原發(fā)病的影響：膿毒癥，持續(xù)低血壓和骨髓移植等并發(fā)的ARDS預(yù)后差；脂肪栓塞和心肺短路引起的ARDS預(yù)后較好對(duì)治療的反應(yīng)：適當(dāng)?shù)耐庵С趾?，PaO2升高快，幅度大者，預(yù)后較好肺外器官衰竭的數(shù)目或速度，對(duì)ARDS預(yù)后的影響：Knaus報(bào)道，任何三個(gè)臟器功能衰竭持續(xù)>1周，病死率高達(dá)98%腎功能和酸堿狀態(tài)對(duì)預(yù)后的影響，ARDS患者機(jī)械通氣后，如果血pH、HCO-3和尿素氮基本正常者，病死率40%；若pH<7.40，血清HCO-3<20mmol/L，血尿素氮>23mmol/L，病死率增加1倍。

3.2在ICU科所有急性呼吸窘迫綜合癥患者都幾乎應(yīng)用呼吸機(jī)解除呼吸困難，由于患者使用呼吸機(jī)時(shí)患者失去表達(dá)能力，不能與醫(yī)護(hù)人員交流，同時(shí)因?yàn)镮CU病室特殊的環(huán)境以及使用肌松劑后患者意識(shí)清醒，身體不能動(dòng)彈的特殊體驗(yàn)，都造成ARDS患者心理反應(yīng)的復(fù)雜性，表現(xiàn)各異，對(duì)治療護(hù)理極不配合，影響治療。肺復(fù)張過(guò)程中應(yīng)該注意什么？RM過(guò)程密切觀察血流動(dòng)力學(xué)變化，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)的患者慎用出現(xiàn)下列情況應(yīng)終止RM動(dòng)脈收縮壓低于90mmHg或下降30mmHg，HR達(dá)140次/分或增加20次/分，SpO2下降至90%以下或下降超過(guò)5%出現(xiàn)心律失常，盡量保留自主呼吸！不推薦常規(guī)使用肌松劑；如無(wú)禁忌癥，機(jī)械通氣的ARDS患者應(yīng)采用30-45度半臥位；常規(guī)機(jī)械通氣治療無(wú)效的重度ARDS患者如無(wú)禁忌癥可考慮采用俯臥位通氣；保留自主呼吸和俯臥位通氣也是實(shí)現(xiàn)肺復(fù)張的重要手段[2]。

3.3ARDS的預(yù)防強(qiáng)調(diào)積極防治感染：嚴(yán)重感染是ARDS的首位高危因素，也是其高病死率的主要原因。預(yù)防院內(nèi)感染，尤其呼吸道的感染嚴(yán)格無(wú)菌操作，盡可能減少留置導(dǎo)管，必要時(shí)可預(yù)防性口服或口咽部局部應(yīng)用非吸收性抗生素，避免長(zhǎng)時(shí)間（>15h）高濃度氧吸入、過(guò)量輸血（液）——尤其是庫(kù)存已久的血盡快糾正休克，使骨折復(fù)位、固定，防止誤吸。

因此，在臨床上應(yīng)注意在ARDS患者早期進(jìn)行呼吸支持的同時(shí)積極處理原發(fā)病，并要加強(qiáng)對(duì)其他各系統(tǒng)臟器的保護(hù)，以免治療中發(fā)生嚴(yán)重的多臟器衰竭，危急生命。因而早期預(yù)防MODS發(fā)生，以盡可能的降低患者的病死率。

參考文獻(xiàn)

[1]程曉明，錢(qián)桂生.急性呼吸窘迫綜合征321例臨床分析[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2002，（12）：713-715.

[2]黃靜霞，鄧小明.急性呼吸窘迫綜合征的治療進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2006，12（5）：300-302.