鎖骨中段骨折的橋接治療

王汝鑫　何光亮

【摘要】目的探討鎖骨中段骨折橋接固定的臨床應(yīng)用。方法對56例鎖骨骨折患者采用切開復位橋接固定。結(jié)果隨訪6-30個月，平均13個月，無骨折延遲愈合及不愈合。結(jié)論鎖骨骨折橋接固定符合生物學原理，手術(shù)簡單，骨折愈合快。

【關(guān)鍵詞】鎖骨；橋接；鈦板；內(nèi)固定

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.068文章編號：1004-7484（2013）-07-3571-01

鎖骨骨折是一種常見骨折，占全身骨折的5.98%，治療至今存在爭議。隨著技術(shù)的提高和觀念的更新，人們認識到鎖骨骨折恢復原來解剖關(guān)系和堅強內(nèi)固定對治療的重要作用，治療上我們采用8字繃帶固定，切開復位鋼針內(nèi)固定，切開復位鈦板內(nèi)固定。

1材料與方法

1.1一般資料本組患者共56例，其中男38例，女18例；年齡18-60歲，平均30歲。均為閉合鎖骨骨折，致傷原因：直接暴力傷11例，間接暴力傷45例。

1.2術(shù)前準備患者術(shù)前攝X線平片診斷并確定鎖骨骨折的基本情況，必要時螺旋CT重建。常規(guī)化驗檢查，控制并穩(wěn)定伴發(fā)癥及并發(fā)癥，患肢三角巾懸吊，局部冷療，超前鎮(zhèn)痛，與患者及其家屬溝通，指導患者及其家屬三角巾保護下積極鍛煉。

1.3治療方法取仰臥位，患肩墊高，頸叢麻醉，以骨折處為中心，沿鎖骨走形切開皮膚，皮下，筋膜，骨膜外剝離，不剝離骨塊上軟組織，牽引，骨折直視下復位滿意后，選用解剖鈦板，塑形，與鎖骨貼服，避免應(yīng)力集中致斷釘、斷板。鎖骨骨折線為上下走行時，鈦板置于鎖骨上方，骨折線為前后走行時，置于前方。鈦板能對抗彎曲應(yīng)力、軸向及旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，避免在外力作用下張力側(cè)分離，利于骨折端應(yīng)力側(cè)加壓，貼服良好后，骨折兩端分別以2-3枚螺釘跨過骨折橋接固定，大量生理鹽水沖洗切口，留置引流條，逐層縫合。

1.4術(shù)后處理不常規(guī)用抗生素?？捎孟[，抗?jié)B出，改善微循環(huán)藥物。輔以支具或三角巾懸吊保護3-4周，期間手和肘部加強鍛煉以改善血液循環(huán)，限制肩關(guān)節(jié)的過多運動。

2結(jié)果

手術(shù)時間20-45min，平均32min；失血20-60ml。術(shù)后10天拆線，切口愈合良好，骨折符合功能復位要求，部分患者骨折接近解剖復位，全部病例均獲隨訪，隨訪6-30月，平均13個月。無斷釘，斷板，無骨不連，延遲愈合，畸形愈合及切口感染，無肩關(guān)節(jié)功能障礙，神經(jīng)血管損傷發(fā)生。Constant和murley評分86-100分，平均92.6分。

3討論

3.1鎖骨中段無移位或輕度移位骨折，非手術(shù)治療用三角巾、支具懸吊固定患肢或手法復位鎖骨帶、8字繃帶固定雙肩，缺乏牢固固定方式，操作簡單，無骨髓炎風險，但骨折受肌肉牽拉及肢體重量影響，易錯位，短縮，成角，治療期間要保持強迫體位，生活不便，制動時間長，遭受痛苦大，復位不確切、骨折易再移位，患肩不能早期鍛煉。肩部多年以后后遺疼痛、乏力、易疲勞，休息或活動時疼痛，畸形愈合影響美觀，骨不連率高，患肩功能受限，誘發(fā)腋神經(jīng)損傷。

3.2手術(shù)指證鎖骨粉碎性骨折或有明顯移位；骨折復位失敗，或懷疑肌肉崁插，骨膜崁頓；較重的畸形可致皮膚破潰；伴發(fā)癲癇、帕金森病等病人不能忍受患肢長期制動；骨折端錯位壓迫鎖骨下動靜脈、臂叢神經(jīng)等；開放性鎖骨中段骨折；伴發(fā)同側(cè)上肢創(chuàng)傷或移位、伴發(fā)同側(cè)肩胛頸骨折；鎖骨骨折骨不連；病人不能接受可能畸形愈合導致局部隆起影響美觀，積極要求手術(shù)治療。

3.3克氏針髓內(nèi)固定優(yōu)點是切口小、骨膜剝離少，創(chuàng)傷小，操作簡單，費用低。缺點是不能控制旋轉(zhuǎn)，固定不牢靠、穩(wěn)定性差。強度差，易出現(xiàn)松動，移位，造成臨近組織損傷，多須輔助外固定、骨折愈合時間長，易出現(xiàn)骨折畸形愈合或骨不連、有較高不愈合率，不能早期康復鍛煉，護理不便等。

3.4記憶合金環(huán)抱器髓外固定，強度達到要求，彈性模量與骨比較接近，有較好的生物力學特性，利于骨折的愈合。但剝離骨膜多，軟組織損傷大。塑形不易，較難貼服，骨折愈合后內(nèi)固定物取出困難。

外固定架固定適于伴有皮膚損傷，嚴重移位的閉合性或開放性鎖骨中段骨折病人。但不便護理，針道感染常見，外固定架拆除前穿衣不便，影響美觀。

鈦合金接骨板內(nèi)固定是目前治療鎖骨中段骨折應(yīng)用較多的，防旋轉(zhuǎn)，固定可靠，有張力帶功能。包括重建鈦板、有限接觸動力加壓鈦板和鎖定鈦板等。重建接骨鈦板在鎖骨中段骨折的治療中優(yōu)點，塑形較易，能依據(jù)鎖骨形狀塑形，與鎖骨有良好的貼服，堅強固定。鎖定鈦板可防止單根螺釘拔出，但螺紋較淺，與普通鈦板治療比沒有優(yōu)勢。

3.5重建鈦板橋接固定治療鎖骨中段骨折提高手術(shù)治療效果，手術(shù)操作簡化，創(chuàng)傷減小，簡單，易學，在手術(shù)時間、術(shù)后24h疼痛指數(shù)及骨痂生長方面均優(yōu)于加壓固定。生物學固定強調(diào)骨折治療不破壞骨折生長發(fā)育的正常環(huán)境，主要是保護骨折區(qū)軟組織及血液供應(yīng)。重建鈦板橋接固定注意保護微循環(huán)，少干擾愈合環(huán)境，骨膜剝離少，暴露骨折少，保留局部成骨因子，植骨需求減少，并發(fā)癥少，接骨板不需要與骨膜緊密接觸，為骨折提供較穩(wěn)定固定。重建鈦板橋接固定為靜力固定，骨折處有微動，可激發(fā)原始骨痂反應(yīng)，促進骨折端愈合，增強固定的穩(wěn)定性，彌補橋接固定的不足，固定強度好，可降低由于固定不牢導致的骨不連，內(nèi)固定物，松動，斷釘，斷板?；謴图珉螏Ы馄屎凸δ?，重建接骨板的良好塑形為恢復鎖骨的對位、對線關(guān)系提供物質(zhì)基礎(chǔ)。

3.6注意事項骨膜外剝離，盡量減少骨膜損傷，不要剝離附著在游離骨塊上的軟組織。骨折粉碎嚴重，橋接固定時一般在遠近段僅各固定2-3枚螺釘，須良好的螺釘置入質(zhì)量，即能起抗扭轉(zhuǎn)功能，鉆孔時避免損傷鎖骨下的血管、神經(jīng)和胸膜，螺釘剛穿過對側(cè)皮質(zhì)，并擰緊，防止螺釘拔出。避免反復鉆孔、測深、置釘，降低固定強度。骨折下緣有骨質(zhì)缺損時應(yīng)植骨。早期三角巾懸吊患肢，骨質(zhì)疏松患者須加強外固定，避免患肩過多活動。根據(jù)患者骨質(zhì)及術(shù)中內(nèi)固定穩(wěn)定情況才能決定鍛煉的時機與強度，減少二次損傷。手和肘部的積極主動鍛煉能改善患肢血液循環(huán)；3周后開始患肩保護下的適度活動，能夠減少肩關(guān)節(jié)粘連、僵硬，激發(fā)骨痂生長。

鎖骨中段骨折橋接固定符合生物學原理，手術(shù)簡單，易操作，有效恢復鎖骨的解剖形態(tài)，重建鈦板內(nèi)固定，為骨折愈合創(chuàng)造了條件，骨折愈合快，肩關(guān)節(jié)能及早進行康復鍛煉。

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