多層羊膜移植聯(lián)合結(jié)膜瓣覆蓋的手術(shù)方法治療近穿孔的周邊潰瘍性角膜炎的臨床價(jià)值

彭大威

【摘要】 目的 探討多層羊膜移植聯(lián)合結(jié)膜瓣覆蓋的手術(shù)方法治療近穿孔的周邊潰瘍性角膜炎的臨床價(jià)值。方法 本次臨床研究選擇我院2011年1月至2012年12月之間收治的21例周邊潰瘍性角膜炎患者為觀察對(duì)象，所有患者均接受多層羊膜移植聯(lián)合結(jié)膜瓣覆蓋手術(shù)治療，回顧分析患者的臨床治療效果。結(jié)果 所有21例患者中，18例患者手術(shù)10至14d后周邊潰瘍性角膜炎近穿孔區(qū)出現(xiàn)新生血管，手術(shù)1至2個(gè)月后角膜創(chuàng)面完全愈合，3例患者術(shù)后發(fā)生角膜緣組織的溶解或是角膜創(chuàng)面再次部分結(jié)膜。結(jié)論 由本次臨床研究結(jié)果可知，多層羊膜移植聯(lián)合結(jié)膜瓣覆蓋的手術(shù)方法治療近穿孔的周邊潰瘍性角膜炎具有較為滿意的臨床療效，因而臨床應(yīng)用價(jià)值較高。

【關(guān)鍵詞】 多層羊膜移植；結(jié)膜瓣覆蓋；手術(shù)方法；近穿孔的周邊潰瘍性角膜炎

蠶蝕性角膜潰瘍和周邊潰瘍性角膜炎等都是臨床上較為常見的結(jié)締組織相關(guān)疾病，且該疾病在我國的發(fā)病率也呈現(xiàn)出了逐年上升的趨勢(shì)。周邊潰瘍性角膜炎指的是邊緣性角膜發(fā)生的溝槽樣角膜潰瘍性病變，通常情況下，潰瘍的底部不會(huì)出現(xiàn)新生血管，有些患者會(huì)逐漸發(fā)展成為后彈力層膨出和角膜變薄。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者是該疾病的高發(fā)人群。藥物治療是該疾病的傳統(tǒng)治療方法，常用藥物包括皮質(zhì)類固醇激素等免疫抑制劑和抗感染藥物，然而，對(duì)于潰瘍近穿孔來說，傳統(tǒng)的藥物治療無法獲得較為滿意的臨床療效，而需要實(shí)施板層角膜移植術(shù)治療。本次臨床研究對(duì)多層羊膜移植聯(lián)合結(jié)膜瓣覆蓋的手術(shù)方法治療近穿孔的周邊潰瘍性角膜炎的臨床療效進(jìn)行了分析，現(xiàn)將本次臨床研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 本次臨床研究選擇我院2011年1月至2012年12月之間收治的21例周邊潰瘍性角膜炎患者為觀察對(duì)象，男性15例，女性6例，患者年齡在34歲至66歲不等，平均年齡為（52.4±12.4）。所有患者經(jīng)過實(shí)驗(yàn)室、體征和臨床癥狀檢查，均確診為周邊潰瘍性角膜炎，且所有患者均為單眼發(fā)病、首次發(fā)病。

周邊潰瘍性角膜炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為：第一，臨床癥狀和病史檢查：患者臨床癥狀表現(xiàn)為流淚、畏光、眼部劇烈疼痛等，且患者有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等結(jié)締組織病史^[1]。第二，眼科檢查：病灶部位角膜厚度減少1/3-1/4左右，最薄處甚至可見彈力層，潰瘍底部無新生血管，病變范圍沿角膜緣逐漸擴(kuò)大，角膜緣內(nèi)為2至3cm^[2]。第三，實(shí)驗(yàn)室檢查：眼部B超檢查證實(shí)無玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離等眼底病變，靜脈抽血檢查證實(shí)類風(fēng)濕因子為正常水平的3至5倍^[3]。

1.2 方法 第一，術(shù)前準(zhǔn)備，包括心電圖、血尿常規(guī)等檢查，對(duì)患者術(shù)前雙眼壓力進(jìn)行測(cè)試，并將其控制在適當(dāng)范圍內(nèi)^[4]。第二，手術(shù)操作：在-20℃的環(huán)境中將1：1比例配制的甘油與DMEM細(xì)胞培養(yǎng)液進(jìn)行冷凍保存，取出羊膜組織后，使用1：2000的妥布霉素液復(fù)水，并留取備用^[5]。使用等量的0.75%布比卡因和2%利多卡因混合液進(jìn)行球后麻醉，先將潰瘍周邊及表面已經(jīng)溶解的組織使用手術(shù)圓刀刮除，清除過程中需要最大限度地保留原有的正常角膜基質(zhì)，將寬度在2mm左右的球結(jié)膜組織去除^[6]。在潰瘍表面放置皮面向上的復(fù)水羊膜，在潰瘍邊緣處將羊膜使用10-0絲線固定，依據(jù)潰瘍?nèi)芙獾纳疃冗B續(xù)2至3層填塞羊膜組織。在多層羊膜表面覆蓋自體球結(jié)膜或是距離角鞏膜2至3 mm的帶蒂結(jié)膜瓣，在角膜淺基質(zhì)層縫合固定結(jié)膜瓣及其下多層羊膜，并保證其緊密貼覆^[7]。第三，術(shù)后處理。完成手術(shù)后，在球旁注射2.5 mg地塞米松和2萬單位妥布霉素，術(shù)后3d內(nèi)術(shù)眼使用地塞米松妥布霉素眼膏加壓包扎，并使用地塞米松妥布霉素眼膏每天1次電眼，同時(shí)使用左氧氟沙星和雙氯芬酸鈉眼水以及0.3%氯替潑諾眼水每天3次點(diǎn)眼，在此基礎(chǔ)上，依據(jù)患者病情口服30 mg醋酸潑尼松片，并逐漸減少全身用藥和局部電眼劑量。術(shù)后1個(gè)月所有，待其表面上皮恢復(fù)完整，潰瘍局部愈合后，改為每天1次使用0.3%氯替潑諾眼水點(diǎn)眼，地塞米松妥布霉素眼膏改為每周用藥2至3次，醋酸潑尼松劑量建委15 mg后，維持1個(gè)月^[8]。

2 結(jié) 果

所有21例觀察對(duì)象中，15例患者于手術(shù)10至14d后結(jié)膜瓣部分退縮，潰瘍區(qū)出現(xiàn)少量的新生血管，結(jié)膜下多層羊膜位置恢復(fù)良好，并緊貼潰瘍底部，潰瘍表面結(jié)膜上皮基本愈合，另外6例結(jié)膜瓣仍在位。手術(shù)1至2個(gè)月后，3例患者潰瘍未愈合，羊膜和結(jié)膜瓣組織溶解，患者均接受二次角膜清刨處理，結(jié)膜瓣聯(lián)合多層羊膜遮蓋手術(shù)治療2個(gè)月后，潰瘍面完全愈合；另外18例患者發(fā)生結(jié)膜瓣退縮，周邊增生的角膜逐漸取代了潰瘍表面原有結(jié)膜上皮。眼部充血癥狀有所改善，但仍存在上皮下多層羊膜組織緊密貼覆情況，手術(shù)半年后，顯微鏡下檢查證實(shí)羊膜組織基本吸收，形成瘢痕影像，病變部位眼壓正常，角膜厚度變薄，患眼視力基本恢復(fù)至術(shù)前水平。全部21例患者術(shù)后均接受1年的隨訪，隨訪結(jié)果證實(shí)，1例患者手術(shù)1年后復(fù)發(fā)潰瘍，并于手術(shù)周邊部位產(chǎn)生新潰瘍面，其原因可能在于免疫性疾病（全身類風(fēng)濕等）處于活動(dòng)期。

3 討 論

周邊潰瘍性角膜炎是臨床上較為常見的一種類風(fēng)濕等結(jié)締組織病臨床并發(fā)癥，且該疾病在我國的發(fā)生率也呈現(xiàn)出了明顯的上升趨勢(shì)，周邊潰瘍性角膜炎與感染性角膜潰瘍不同，屬于一種自身免疫性疾病，其臨床癥狀主要表現(xiàn)為：角膜組織局部穿孔或是變薄，呈凹槽樣溶解。板層角膜或多層羊膜移植術(shù)是該疾病較為常用的臨床治療方法，然而，因?yàn)榘鍖咏悄ひ浦残g(shù)所需的角膜材料較為匱乏，因而臨床應(yīng)用價(jià)值有限，同時(shí)，移植所用材料中異體抗原含量較大，因而手術(shù)失敗率較高。羊膜組織逐漸替代板層角膜移植成為了周邊潰瘍性角膜炎患者首選的臨床治療方法，羊膜是一層胎盤透明膜，包括海綿層、成纖維細(xì)胞層、基底膜層、致密層和上皮層，總厚度在0.02mm至0.05mm之間，且無神經(jīng)、淋巴管及血管分布，具有免疫學(xué)特性和組織學(xué)特性。膜中包括多種蛋白酶抑制劑，能夠?qū)悄そM織所受的免疫復(fù)合物誘導(dǎo)蛋白酶破壞溶解過程產(chǎn)生一定的抑制作用。多層羊膜填塞操作有助于提供較為有效的角膜潰瘍局部組織再生環(huán)境，其作用與上皮基底膜相似，從而保證角膜再生上皮細(xì)胞貼服于騎上，因而有助于潰瘍的愈合。在潰瘍角膜修復(fù)手術(shù)中應(yīng)用結(jié)膜瓣，具有較為理想的臨床療效，有助于難治角膜潰瘍或普通角膜潰瘍患者術(shù)后視力的恢復(fù)。傳統(tǒng)上通常認(rèn)為結(jié)膜組織中淋巴管和血管數(shù)量較多，因而不建議在與自身免疫相關(guān)的眼科疾病臨床治療中應(yīng)用結(jié)膜瓣手術(shù)，以將其患者原發(fā)病的復(fù)發(fā)率。然而，結(jié)膜瓣有助于運(yùn)送生長因子和營養(yǎng)物質(zhì)至角膜表面，以提高潰瘍的愈合速度，避免發(fā)生炎性分泌物刺激，防止角膜受到溶解酶、蛋白酶和膠原酶的侵犯，對(duì)角膜起到保護(hù)作用，且有助于對(duì)創(chuàng)面產(chǎn)生機(jī)械性保護(hù)。因?yàn)檠蚰さ钠骄婊顣r(shí)間較短，平均溶解時(shí)間在2至3周左右，因而具有一定的局限性，因此，通常在該類手術(shù)過程中聯(lián)合使用羊膜和結(jié)膜瓣。

為了進(jìn)一步提高手術(shù)治療的有效率，通常應(yīng)注意下述幾方面的問題：第一，醫(yī)護(hù)人員術(shù)前應(yīng)對(duì)患者全身情況進(jìn)行檢查，對(duì)于血沉和風(fēng)濕因子明顯偏高的患者，需實(shí)施全身免疫抑制劑治療，主要包括環(huán)磷酰胺和皮質(zhì)類固醇激素等，通常持續(xù)到術(shù)后3個(gè)月左右。藥物治療過程中對(duì)患者血糖、血壓、電解質(zhì)和免疫復(fù)合物等指標(biāo)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。第二，手術(shù)過程中同時(shí)去除結(jié)膜組織中所含的免疫復(fù)合物，在潰瘍表面放置周邊自體球結(jié)膜或距離角膜緣2至3mm的結(jié)膜瓣。第三，術(shù)后患眼局部應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素或環(huán)孢霉素等免疫抑制劑點(diǎn)眼，以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，由于術(shù)后免疫抑制劑局部應(yīng)用時(shí)間較長，因而需要聯(lián)合使用激素類眼藥，以避免發(fā)生激素性青光眼。

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