持續(xù)性枕后位的產(chǎn)程特點(diǎn)及分娩結(jié)局

王新云

【摘要】 目的 探討持續(xù)性枕后位的產(chǎn)程特點(diǎn)及分娩結(jié)局。方法 采用回顧性分析方法，對(duì)2009年1月至2009年12月在臨沂羅莊中心醫(yī)院住院分娩的110例持續(xù)性枕后位（枕后位組）和110例枕前位（枕前位組）的臨床資料進(jìn)行分析，比較兩組產(chǎn)程情況、分娩方式及母兒結(jié)局。結(jié)果 兩組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程及總產(chǎn)程比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。枕后位組胎頭吸引器助產(chǎn)，剖宮產(chǎn)，軟產(chǎn)道裂傷，產(chǎn)后出血的發(fā)生率等均明顯高于枕前位組（P<0.05）。枕后位組宮口擴(kuò)張延緩、胎頭下降停滯和第二產(chǎn)程延長(zhǎng)的發(fā)生率均高于枕前位組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。枕后位組胎兒窘迫、新生兒窒息的發(fā)生率均明顯高于枕前位組，差異均有非常統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論 持續(xù)性枕后位導(dǎo)致母兒并發(fā)癥增加，及早發(fā)現(xiàn)、及早處理，并選擇最佳分娩方式，這對(duì)減少母兒損害時(shí)十分重要的。

【關(guān)鍵詞】 枕后位；持續(xù)性；難產(chǎn)；分娩

持續(xù)性枕后位是頭位難產(chǎn)中最常見一種胎方位，以初產(chǎn)婦居多。其發(fā)病率報(bào)道不一，國(guó)內(nèi)報(bào)道為4%-9.6%，國(guó)外報(bào)道為10%^[1]。產(chǎn)程中正確處理枕后位，有利于提高產(chǎn)產(chǎn)科質(zhì)量，保障母兒安全。本文對(duì)110例持續(xù)性枕后位的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討持續(xù)性枕后位的產(chǎn)程特點(diǎn)及分娩結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2009年1月至2009年12月在臨沂羅莊中心醫(yī)院分娩孕婦2967例，選擇持續(xù)性枕后位110例作為研究對(duì)象（枕后位組），年齡平均（23.5 4.2）歲。隨機(jī)抽取同期分娩的枕前位110例作為對(duì)照（枕前位組），年齡平均（23.2 4.7）歲，兩組均為單胎、足月妊娠、初產(chǎn)婦、自然臨產(chǎn)，臨產(chǎn)初期胎心監(jiān)護(hù)正常、無妊娠合并癥及并發(fā)癥。

1.2 方法

1.2.1 分析指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組母兒結(jié)局。①分娩情況包括：分娩方式：第二產(chǎn)程縮宮素使用情況、會(huì)陰裂傷、產(chǎn)后出②產(chǎn)程異常情況。③圍產(chǎn)兒結(jié)局包括：胎兒窘迫，新生兒窒息，新生兒產(chǎn)傷。

1.2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①持續(xù)性枕后位：診斷按照曹澤毅 主編《中華婦產(chǎn)科學(xué)》臨床版提出的標(biāo)準(zhǔn)。②產(chǎn)程異常：潛伏期>16h為潛伏期延長(zhǎng)，活躍期>8h為活躍期延長(zhǎng)，活躍期宮口擴(kuò)張<1cm/h為宮口擴(kuò)張延緩，第二產(chǎn)程>2h為第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，活躍晚期及第二產(chǎn)程胎頭下降<1cm/h為胎頭下降延緩，活躍晚期及第二產(chǎn)程胎頭停滯>1h為胎頭下降停滯。③產(chǎn)后出血：胎兒娩出后24h內(nèi)失血量>500ml。④胎兒窘迫：診斷標(biāo)準(zhǔn)參照樂杰^[2]主編《婦產(chǎn)科學(xué)》第7版。⑤新生兒窒息：新生兒出生時(shí)1min或5minApgar評(píng)分 7分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（χ±s）表示，采用 檢驗(yàn)，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組相關(guān)因素比較 枕后位組和枕前位組孕周新生兒體重。差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程及總產(chǎn)程時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3 討 論

3.1 持續(xù)性枕后位的產(chǎn)程特點(diǎn)及對(duì)母兒的影響 在分娩過程中，胎頭以枕后位銜接，在下降過程中，胎頭枕部因強(qiáng)有力宮縮，絕大多數(shù)能向前旋轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)成枕前位自然分娩。因此，枕后位的胎兒能否正常分娩，胎頭的內(nèi)旋轉(zhuǎn)機(jī)制十分重要，影響分娩機(jī)轉(zhuǎn)的因素很多，但主要是產(chǎn)力，產(chǎn)道，胎兒三大因素不能相互適應(yīng)的結(jié)果。如果骨盆正常，胎兒偏大，相對(duì)頭盆不稱時(shí)，則可妨礙胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)，從而造成宮縮乏力。持續(xù)性枕后位時(shí)，由于胎頭俯屈不良，不能以枕下前囟徑而以枕額徑通過產(chǎn)道，使胎頭通過產(chǎn)道的徑線增大，阻力增加，故產(chǎn)程明顯延長(zhǎng)，尤其是活躍期產(chǎn)程進(jìn)程緩慢，不利于胎頭下降，從而出現(xiàn)活躍期延長(zhǎng)，胎頭下降延緩或者停滯，第二產(chǎn)程延長(zhǎng)等產(chǎn)程異常，如合并過期妊娠，使胎頭可塑性降低，則難產(chǎn)機(jī)會(huì)明顯增加。由于產(chǎn)程延長(zhǎng)，產(chǎn)婦體力消耗過大，易繼發(fā)宮縮乏力，需要加強(qiáng)宮縮素促使胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)及下降，因此，縮宮素靜滴率達(dá)81.8%。由于產(chǎn)程過長(zhǎng)，胎頭在產(chǎn)道受壓時(shí)間過長(zhǎng)，增加缺氧機(jī)會(huì)，使新生兒窒息率增加，甚至發(fā)生顱內(nèi)出血，新生兒缺血缺氧性腦病，手術(shù)產(chǎn)率明顯增高，差異有非常顯著意義。由于產(chǎn)程延長(zhǎng)，持續(xù)性枕后位剖宮產(chǎn)時(shí)子宮下段菲薄，水腫加之胎頭位置可能較低，胎頭吸引器助產(chǎn)時(shí)因?yàn)樘ヮ^徑線增大，易引起會(huì)陰裂傷，由于持續(xù)性枕后位與繼發(fā)性宮縮乏力，互為因果，因此，產(chǎn)后出血率增加，本研究結(jié)果顯示枕后位組軟產(chǎn)道裂傷和產(chǎn)后出血率明顯高于枕前位組，差異有顯著性意義。

3.2 持續(xù)性枕后位的診斷及處理 鑒于持續(xù)性枕后位產(chǎn)程特點(diǎn)，手術(shù)產(chǎn)率高以及對(duì)母兒的危害，應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。妊娠晚期或臨床初期B超檢查鑒別胎先露位置異常，準(zhǔn)確率可達(dá)90%以上。臨床初期發(fā)現(xiàn)為枕后位者，可通過改變體位，讓產(chǎn)婦向胎腹的方向側(cè)臥，有利于胎頭枕部轉(zhuǎn)向前方，對(duì)于特殊情況的產(chǎn)婦我們要對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行陰道、肛門、腹部的檢查，通過做著幾項(xiàng)的檢查，來確定是否可以順利的進(jìn)行生產(chǎn)，枕后位是否可以順利的進(jìn)行，當(dāng)然還要對(duì)具體的情況進(jìn)行仔細(xì)的觀察，并且做好幾種方案，能夠準(zhǔn)確快速的做出判斷，以免耽誤患者的時(shí)間，如果是這種的情況，在最初產(chǎn)程并沒有發(fā)現(xiàn)和判斷出問題，等在第二階段一旦出現(xiàn)問題就難以解決了，因?yàn)榇藭r(shí)已經(jīng)錯(cuò)過了最佳的分娩的方式，此刻宮口已經(jīng)開，如果胎兒的位置是比較低的，此時(shí)非常容易給產(chǎn)婦和嬰兒帶來不好的后果，所以充分了解了枕后位的流程，更加容易的操作手術(shù)，確保母子平安。在具體的操作中，我們發(fā)現(xiàn)我們最容易忽視對(duì)產(chǎn)婦潛伏期的觀察，為什么是最危險(xiǎn)的，因?yàn)閷?shí)踐經(jīng)驗(yàn)告訴我們，潛伏期往往體現(xiàn)出難產(chǎn)了已經(jīng)。所以要對(duì)臨產(chǎn)做好充足的準(zhǔn)備，以便利于發(fā)現(xiàn)潛伏期?？梢酝ㄟ^注射哌替啶100mg肌肉注射或地西泮10mg，來判斷是不是假臨產(chǎn)，如果出現(xiàn)了不正產(chǎn)的宮縮說明已經(jīng)快臨產(chǎn)了，此時(shí)要對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行陰道的檢查，如果在進(jìn)行低濃度的宮縮靜之后也應(yīng)該加強(qiáng)宮縮，此時(shí)應(yīng)該加強(qiáng)宮縮素的時(shí)間，來判斷是不是真正的臨產(chǎn)，并且此時(shí)要判斷是不是頭和盆是對(duì)應(yīng)的。在生產(chǎn)的過程中產(chǎn)婦是否具有很好的力氣是這個(gè)過程中的關(guān)鍵，如果產(chǎn)婦缺乏一定的力氣，我們就要依據(jù)具體的情況來進(jìn)行剖宮產(chǎn)。如果產(chǎn)婦有較好的生產(chǎn)能力，此時(shí)我們可以依賴一定的藥物來對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行宮縮的調(diào)節(jié)，對(duì)宮縮的藥物一般一分鐘進(jìn)行45滴，并且根據(jù)具體的情況來調(diào)整藥量。對(duì)于滴入藥物之后，當(dāng)宮口近乎全開時(shí)，我們可以對(duì)胎頭進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，判斷胎兒具體的留滯情況，來進(jìn)一步判斷是不是進(jìn)行剖宮產(chǎn)，如果產(chǎn)婦是骨盆比較狹窄，此時(shí)我們就要考慮剖宮產(chǎn)了。

參考文獻(xiàn)

[1] 曹澤毅，主編.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].臨床版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：198-199.

[2] 樂杰，主編.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：192-194.

[3] 漆洪波，孫江川，李莉，張建華.持續(xù)性枕后位的臨床特點(diǎn)及分娩方式選擇[J].中國(guó)實(shí)用婦產(chǎn)科與產(chǎn)科雜志，2006，22（2）：102-105.