腦卒中合并下肢深靜脈血栓的預防及護理體會

周薇薇

腦卒中后肢體癱瘓，易引起下肢靜脈系統(tǒng)的血液淤滯，并發(fā)下肢深靜脈血栓形成（DVT）。DVT是腦卒中的常見并發(fā)癥，高齡、臥床、重度肢體癱瘓、靜脈管壁損傷、血液高凝狀態(tài)等是發(fā)生DVT的高危因素，下肢DVT早期血栓脫落，可發(fā)生肺栓塞，后期由于長期的靜脈高壓，導致DVT后遺癥，嚴重影響患者的生存質(zhì)量。腦卒中偏癱患者如積極采取早期預防措施，可減少下肢深靜脈血栓發(fā)生。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2009年10月至2011年10月，我院神經(jīng)內(nèi)科腦卒中患者963例，男708例，女255例；年齡43--89歲，經(jīng)顱腦CT和（或）磁共振成像證實為腦卒中。963例中發(fā)生下肢DVT 87例，其中男53例、女34例；年齡44--88歲，平均65.3歲；DVT符合診斷標準，均經(jīng)靜脈造影和（或）超聲診斷證實。

1.2 臨床表現(xiàn)

腦卒中患者并發(fā)DVT的臨床表現(xiàn)有，患側(cè)肢體局部血液和淋巴液回流障礙、淺靜脈擴張、下肢水腫，皮膚發(fā)紺，皮膚溫度升高，肌肉萎縮及雙下肢不對稱等，但約50%或以上的下肢DVT患者無自覺臨床癥狀和體征，研究表明左下肢DVT的發(fā)生率高于右下肢。重度偏癱及長期臥床患者的DVT發(fā)生率較高，且患者癱瘓程度越重，DVT發(fā)生率越高[1]。

2 DVT的病因以及預防

腦卒中患者發(fā)生DVT多在腦卒中早期1--2周內(nèi)，其高發(fā)原因：（1）肢體肌肉癱瘓無力，其深靜脈失去血液回流的主要動力，血液淤滯。（2）血液黏滯度高。由于腦卒中患者的治療措施中脫水劑和促高凝劑的使用，造成血液黏滯度增高，易形成血栓。（3）深靜脈損傷。最常見的是深靜脈置管術(shù)和介入性操作，易造成血管內(nèi)膜損傷，纖維蛋白原與血液中有形成分易于黏附、聚集而形成DVT。DVT起病較急，若不及時治療容易導致血栓形成加重，嚴重者可引起肢體壞死，臨床上90%的肺栓塞是由下肢DVT引起的，故有效的預防措施有重要意義[2]。基于上述DVT的發(fā)病因素，采用肢體關(guān)節(jié)的被動運動、肌肉按摩及加穿彈性壓力襪套，通過被動運動促使癱瘓肢體深靜脈的血液回流。腦卒中患者早期進行肢體被動活動鼓勵患者經(jīng)常做足伸屈運動和早日離床活動，促進下肢靜脈血液回流是預防深靜脈血栓發(fā)生安全有效的措施。彈性壓力襪套是一般使用于大隱靜脈曲張的輔助性治療物品，腦卒中患者使用彈性壓力襪套可通過壓迫癱瘓肢體的淺靜脈促使癱瘓肢體深靜脈的血液回流。降低DVT發(fā)生的同時，應避免深靜脈創(chuàng)傷性護理操作，適當補足水分。

3 護理方法

3.1 患肢觀察。密切觀察患者患肢的疼痛和腫脹情況，觸摸患肢動脈搏動，指壓毛細血管的充盈度。同時觀察患肢皮膚的溫度、色澤、彈性和患肢的感覺。每日測量周徑并記錄，測量方法可采用以膝關(guān)節(jié)為中心，膝上15 cm和膝下10 cm處測量周徑，并與溶栓前對比，以觀察了解疾病的發(fā)展及恢復情況。

3.2 患肢體位。DVT發(fā)生后，絕對臥床休息10～14天，患肢抬高20～30 cm同時膝關(guān)節(jié)微屈15°，膝下墊軟枕，保持肢體舒適。但注意腘窩處避免受壓，不能影響血液回流，患肢制動，局部禁止按摩，以防栓子脫落而引起肺栓塞?？捎枰詽駸岱?，以緩解血管痙攣，減輕疼痛，促進炎癥吸收。

3.3 抗凝溶栓治療的護理。使用微量泵嚴格掌握藥物輸入速度，恒定劑量。藥物溶栓時首選患肢靜脈，用藥前了解患者有無出血性疾病，在治療期間，要密切觀察患者的穿刺點、鼻腔、牙齦、皮膚等有無出血，有無黑便或血性嘔吐物，有無意識模糊、偏癱性失語等，并密切注意凝血機制，下肢DVT后1～2周內(nèi)最不穩(wěn)定，血栓極易脫落，要警惕PE的發(fā)生[3]。嚴密監(jiān)測生命體征，發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)生處理。

3.4 出血的護理。溶栓期間密切觀察患者病情，特別要注意觀察有無出血傾向。定期檢查纖維蛋白原、凝血酶原時間，注意有無出血癥狀，穿刺點是否滲血，皮膚有無皮下淤點淤斑。指導患者用軟毛牙刷刷牙，如齒齦出血時可用冷水漱口，鼻出血時可用拇、食指壓迫鼻根止血或局部冷敷或用0.1%鹽酸腎上腺素棉球填塞鼻腔[4]。對于穿刺點出血，于穿刺點上方約1 cm處壓迫止血，滲血量較大時，于壓迫止血后再在穿刺點處加1～2 塊2 cm×2 cm的明膠海綿加壓包扎，并加用沙袋壓迫。

3.5 心理護理 下肢DVT患者常因疼痛較重、患肢水腫、治療時間長而擔心預后，易產(chǎn)生焦慮和悲觀心理，護理中應注意觀察患者情緒變化，建立良好的護患關(guān)系，爭取患者家庭、社會的支持。

3.6 健康指導 避免長時間久站及臥床時間過長，改變不良生活習慣，絕對戒煙，進食低鹽、低脂、低糖、高蛋白、高纖維素、易消化的食物。多飲茶，因茶葉有促進排泄抑制血小板聚集的作用。多飲水，保持大便通暢，避免因腹壓增高而影響下肢靜脈回流。

腦卒中患者是DVT高危人群，特別是合并重度癱瘓者，多數(shù)腦卒中患者的DVT累及下肢遠端深靜脈，DVT發(fā)生后，栓子脫落可發(fā)生肺栓塞，病死率可高達20%～30%，僅次于腫瘤和心肌梗死。血栓形成后出現(xiàn)一系列綜合征，給患者的生命、生活及工作帶來影響。所以DVT的早期預防對預后有著重大的意義。

參考文獻：

[1] 陳廖斌，顧潔夫，王華，等.足踝主、被動運動對下肢靜脈回流的影響.中華骨科雜志，2001，21（3）：145-147.

[2] 曹洪，李偉，謝祥仁.骨折術(shù)后深靜脈血栓形成的治療概況.醫(yī)學綜述，2008，14（2）：2752-2781.

[3] 單愛靜，張軼蕓.下肢深靜脈血栓形成患者應用腔靜脈濾器置入行導管溶栓術(shù)的護理.現(xiàn)代護理，2005，11（22）：1951.

[4]功盡棄黃俊榮，辛紹偉.血管腔內(nèi)置管治療下肢深靜脈血栓的護理研究.中華實用醫(yī)藥雜志，2003，3（12）：1152.