ICU鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜護(hù)理

劉媚

【摘 要】鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是ICU病人基本治療的一部分，隨之鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜護(hù)理尤為重要。ICU病人，特別是機(jī)械通氣的病人常需要充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。通過鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療可以提高病人對氣管插管和有創(chuàng)性診斷技術(shù)過程的耐受，有利于機(jī)械通氣，還可以減少血流動力學(xué)變化及抗焦慮作用。

1 ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的

首先在搶救生命，治療疾病的過程中盡可能的減輕病人的痛苦與恐懼和無助感，使患者不感知或者遺忘其在危重階段的多種痛苦，并避免使這些痛苦加重患者的病情或影響病人的治療。其次鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療對器官功能的保護(hù)；鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療不僅是使患者舒適，更重要的是具有器官功能保護(hù)和預(yù)防器官功能障礙的作用。

1.1 消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮。

1.2 幫助和改善病人睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除病人對其在ICU治療期間病痛的記憶。

1.3 減輕或消除病人焦慮、躁動甚至譫妄，防止病人的無意識行為（掙扎…）干擾治療，保護(hù)病人的生命安全。

1.4 降低病人的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機(jī)體組織氧耗的需求變化盡可能適應(yīng)受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)。

2 ICU危重病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征

2.1 疼痛：危重病患者疼痛的誘發(fā)因素包括：原發(fā)疾病、各種監(jiān)測、治療手段和長時間臥床制動及氣管插管及各種有創(chuàng)操作等，或因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺

2.2 焦慮： 是一種強(qiáng)烈的憂慮，不確定或恐懼狀態(tài)。50%以上的危重病患者可能出現(xiàn)焦慮癥狀，其特征包括軀體癥狀（如心慌、出汗）和緊張感。

2.3 躁動：是一種伴有不停動作的易激惹狀態(tài)，或者說是一種伴隨著掙扎動作的極度焦慮狀態(tài)。在綜合ICU中，70%以上的病人發(fā)生過躁動。

2.4 譫妄：因焦慮、麻醉、代謝異常、缺氧、循環(huán)不穩(wěn)定或神經(jīng)系統(tǒng)病變等多種原因引起的一過性的意識混亂狀態(tài)。重癥患者譫妄的發(fā)生率很高，而短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙和認(rèn)知功能改變是譫妄的臨床特征，意識清晰度下降或覺醒程度降低是診斷的關(guān)鍵。

2.5 睡眠障礙：睡眠是人體不可或缺的生理過程，睡眠障礙的類型包括：失眠、過度睡眠和睡眠-覺醒節(jié)律障礙等。失眠是一種睡眠質(zhì)量或數(shù)量達(dá)不到正常需要的主觀感覺體驗，失眠或睡眠被打擾在ICU極為常見。

3 ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療推薦意見

3.1 實施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)盡可能祛除或減輕導(dǎo)致疼痛、焦慮和躁動的誘因。（E級）

3.2 對于合并疼痛因素的病人，在實施鎮(zhèn)靜之前，應(yīng)首先給予充分鎮(zhèn)痛治療。（E級）

3.3 對焦慮病人應(yīng)在祛除各種誘因基礎(chǔ)上給予鎮(zhèn)靜治療（D級）。

3.4 在充分祛除可逆誘因的前提下，躁動的病人應(yīng)該盡快接受鎮(zhèn)靜治療。（C級）

3.5 為提高診斷和治療操作的安全性和依從性，可預(yù)防性采取鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。（E級）

3.6 為改善機(jī)械通氣病人的舒適度和人-機(jī)同步性，可以給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療.（E級）

3.7 ICU病人一旦出現(xiàn)譫妄，應(yīng)及時處理.（B級）

3.8 應(yīng)該采取適當(dāng)措施提高ICU病人睡眠質(zhì)量，包括改善環(huán)境，非藥物療法舒緩緊張情緒.（B級）

3.9 采用非藥物措施后仍然存在睡眠障礙者，可應(yīng)用藥物誘導(dǎo)睡眠.（E級）

4 ICU 病人疼痛與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評價

對疼痛程度和意識狀態(tài)的評估是進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)，是合理、恰當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的保證。要保證ICU病人理想的鎮(zhèn)靜水平，既能保證病人安靜入睡又容易被喚醒，因此應(yīng)在鎮(zhèn)靜治療開始時就明確所需的鎮(zhèn)靜水平，定時、系統(tǒng)地進(jìn)行評估和記錄，并隨時調(diào)整鎮(zhèn)靜用藥，以達(dá)到并維持所需鎮(zhèn)靜水平需要從三個方面去評估：疼痛評估；鎮(zhèn)靜評估；譫妄評估。

4.1疼痛評估

4.1.1 語言評分法（Verbal rating scale， VRS）：按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至 10 分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來量化疼痛程度

4.1.2 數(shù)字評分法（Numeric rating scale， NRS）：NRS是一個從0—10的點狀標(biāo)尺， 0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個數(shù)字描述疼痛 （容易操作，而且容易達(dá)成患者和治療溝通）

4.1.4 面部表情評分法：（Faces Pain Scale， FPS）： 由六種面部表情及0-10 分（或0-5分）構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍。由病人選擇圖像或數(shù)字來反映最接近其疼痛的程度。

1.4.5 術(shù)后疼痛評分法（Prince - Henry 評分法）

該方法主要用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測量。從0分到4分共分為5級，評分方法如下：對于術(shù)后因氣管切開或保留氣管導(dǎo)管不能說話的病人，可在術(shù)前訓(xùn)練病人用5個手指來表達(dá)自己從0～4的選擇。

4.2鎮(zhèn)靜評估

常用的鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)有Ramsay評分、Riker鎮(zhèn)靜躁動評分等主觀性鎮(zhèn)靜評分以及腦電雙頻指數(shù)（BIS）等客觀性鎮(zhèn)靜評估方法

①、Ramsay鎮(zhèn)靜分級

1級 病人焦慮、煩躁不安

2級 病人合作、清醒入睡

3級 病人僅對指令有反應(yīng)

4級 病人入睡、輕叩眉間反應(yīng)敏捷

5級 病人入睡、輕叩眉間反應(yīng)遲鈍

6級 深睡或麻醉狀態(tài)

說明：Ramsay評分3、4級說明充分鎮(zhèn)靜；

Ramsay評分5、6級說明診斷和治療性操作

4.3譫妄評估

ICU精神錯亂評估法（CAM～I(xiàn)CU）

4.3.1 精神狀態(tài)突然改變或起伏不定

4.3.2 注意力散漫

4.3.3 思維無序

4.3.4.意識變化程度（警醒、嗜睡、昏睡、昏迷）

標(biāo)準(zhǔn)說明：患者有特征1+2，或者+3或4，則診斷為瞻妄

5 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略：

5.1 分析患者煩躁原因，切忌一煩躁就給鎮(zhèn)靜藥

5.2 在對患者實施或加強(qiáng)鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)注重鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)治療，即改善患者的診治環(huán)境，減少不必要的不良刺激

5.3 基礎(chǔ)治療方面考慮患者的體位、姿勢的變化；各種導(dǎo)管的固定和合理安置（防止?fàn)坷碌牟贿m和疼痛等）；減少患者的視覺刺激（控制燈光強(qiáng)度）和噪音；減少干擾（盡量有計劃的實施采血、體檢等）；建立接近正常的睡眠周期 ；對清醒患者，采取靈活的家屬探視制度 。對躁動不安的病人，應(yīng)注意保護(hù)安全， 必要時加以床欄， 予約束帶綁住其手或肩部， 防止墜床，防私自拔出各種管道和自傷。在準(zhǔn)備實施鎮(zhèn)靜治療時，必須對患者實施基本生命指標(biāo)的監(jiān)護(hù)，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不僅僅是用藥，還要遵循Master原則

5.3.1 鎮(zhèn)靜藥的給藥方式：

以持續(xù)靜脈輸注為主，首先應(yīng)給予負(fù)荷劑量以盡快達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)。

經(jīng)腸道（口服、胃管、空腸造瘺管等）、肌肉注射則多用于輔助改善病人的睡眠。

間斷靜脈注射一般用于負(fù)荷劑量的給予，以及短時間鎮(zhèn)靜且無需頻繁用藥的病人。

5.3.2每日喚醒計劃

每日定時中斷鎮(zhèn)靜藥物輸注（宜在白天進(jìn)行），以評估病人的精神與神經(jīng)功能狀態(tài)。

可減少用藥量，減少機(jī)械通氣時間和ICU停留時間。

病人清醒期須嚴(yán)密監(jiān)測和護(hù)理，以防止病人自行拔除氣管插管或其它裝置。

5.3.3 譫妄狀態(tài)必須及時治療

一般少用鎮(zhèn)靜藥物，以免加重意識障礙。

對于躁動或有其他精神癥狀的病人則必須給藥予以控制，防止意外發(fā)生。

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥使用不當(dāng)可能會加重譫妄癥狀

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