新農合三方利益主體關系及協同調整機制探析

雷維維

摘 要 相關利益主體分析是了解多方利益訴求和尋求利益平衡的一種分析方法，政府、農民、定點醫(yī)療機構作為新型農村合作醫(yī)療體系的三方主體，對制度的運行和發(fā)展有著重要的影響，本文將從三方主體的權利義務出發(fā)，指出各自的利益目標，總結不利于新農合健康運行的行為并分析其產生原因，最后提出調整三方主體利益關系、實現新農合整體目標的協同聯動機制，以期能為新農合的改進和完善提供有益思路。

關鍵詞 新型農村合作醫(yī)療（新農合） 利益主體 利益目標 協同調整

中圖分類號：C931.6 文獻標識碼：A

“新型農村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫(yī)療互助共濟制度?！毙滦娃r村合作醫(yī)療（簡稱新農合）于2003年建立，2007年由試點階段進入全面推進階段，運行至今已經取得了十分顯著的成效，但同時也暴露出一些問題，這些不足或不完善之處可以由三方利益主體（政府、農民、定點醫(yī)療機構）的關系和行為得到體現。

一、三方主體的權利、義務、職責與利益目標

（一）農民。

農民是新農合的實施對象，居于主體地位。新農合政策規(guī)定凡是擁有農村戶口的居民都可以以家庭為單位參合。參合農民負有繳納保險費和遵循新農合相關法規(guī)的義務，享有規(guī)定的各項醫(yī)療服務，有知情權、監(jiān)督權、就醫(yī)選擇權等權利。農民的最優(yōu)利益目標是以最小的個人成本得到最大的健康保障。

（二）定點醫(yī)療機構。

定點醫(yī)療機構是新農合醫(yī)療服務的直接提供者，新農合實行縣級統籌，主要涉及縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村三級定點醫(yī)療機構。定點醫(yī)療機構須與合作醫(yī)療委員會辦公室簽訂“定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協議”，認真貫徹執(zhí)行新農合各項政策，遵守新農合有關制度，主動接受監(jiān)管考察，協助合作醫(yī)療辦公室開展各項工作。經審核通過，新農合定點醫(yī)療機構能夠獲得財政補償。然而我國醫(yī)療機構逐利性明顯，在財政資金不足以支持醫(yī)院良好運轉的情形下，定點醫(yī)療機構的利益最大化目標是獲得盡可能多的利潤。

（三）政府。

政府在新農合中居于主導地位。政府的職責是制定各項法律法規(guī)，提供必要的財政補貼資金，指定機構或新設立機構負責新農合的實施和監(jiān)督管理工作，政府在新農合中的角色一般通過衛(wèi)生部門、民政部門和財政部門的工作得以體現。政府實施新農合的利益最大化目標是以有限的投入提供一定合意水平的醫(yī)療保障。

以上分析表明，農民、定點醫(yī)療機構、政府三方主體的利益最大化目標是不一致的，在某些方面甚至存在利益的尖銳對立。新型農村合作醫(yī)療的整體目標與政府更接近，即維持制度的良好運轉，提高全民健康水平。

二、不利行為及原因分析

參合農民和定點醫(yī)療機構都有各自的利益目標，權利的濫用和義務的不履行都會對新農合的正常運行起負面作用，這里的不利行為即指不利于新農合制度健康運行的行為，具體表現如下：

（一）參合農民。

1、逆選擇。

根據《中國衛(wèi)生統計年鑒2012》，到2011年末，新農合的參保人數已經達到8.32億，參合率約為97.5%，參合率已經很高，但仍有一些農民不愿參合，一般來說身體健康的年輕農民參合意愿更低，這樣不利于提高新農合的覆蓋面，增加了制度風險。

2、道德風險。

部分農民因為參加了新農合而增加了對醫(yī)療服務的消費量，這其中有些消費是沒必要或不合理的。還有的鉆住院分段報銷比例的空子。不同住院費用的報銷比例有所差異，例如枝江市合管辦關于調整2011年《枝江市新型農村合作醫(yī)療實施辦法（試行）》規(guī)定，“在市外醫(yī)院住院的，起付線調為800元，801-5000元補償比例調為45%，5001-10000元的補償比例調為50%，10000 元以上補償比例調為55%”。當接近更高報銷比例費用段時，部分農民有意要求醫(yī)生多開藥或提供一些不必要的醫(yī)療服務，以獲得更多補償。

（二）定點醫(yī)療機構的不利行為。

相比于農民對新農合運行的不利影響，定點醫(yī)療機構的危害就更加明顯，這些危害主要表現在對農民正當利益的侵害和對醫(yī)?；鸬那质成稀?/p>

1、誘導需求與“開大處方”。

醫(yī)生有對前去就醫(yī)的參合農民進行一些不必要的檢查或者向他們提供非需要的醫(yī)療服務的傾向，一般情況下農民會接受這些檢查和治療，由此便產生了誘導需求?！伴_大處方”則是指向患者提供不合理的昂貴的檢查和藥品。誘導需求與“開大處方”具有明顯的副作用，不僅農民會因此付出更多的成本費用，對新農合的信任度下降，合作醫(yī)療基金對醫(yī)院的補助也會增加。

2、違規(guī)造假。

一些醫(yī)務人員利用職務之便，開搭車藥、回扣藥，或者搭車檢查，或擅自開人情處方，套取合作醫(yī)療資金 。還有部分醫(yī)院修改病歷或直接造假病歷，甚至無中生有做空賬套取合作醫(yī)療基金。

（三）醫(yī)患合謀。

以上從兩方主體的角度分析了醫(yī)患雙方的不利行為，實際上許多這樣的行為都是醫(yī)生和患者共謀而進行的，醫(yī)院和農民存在利益一致的地方，二者合謀最后受損的是合作醫(yī)療基金基金。

（四）產生的原因。

1、醫(yī)療服務的復雜性和醫(yī)療服務市場信息不對稱。

醫(yī)療服務是一種復雜程度高、專業(yè)性強的活動，醫(yī)療風險難以預測，檢查、用藥合理性難以掌握，違規(guī)行為難以處罰等專業(yè)問題，模糊了誘導醫(yī)療的有效界定 。治療方因病而異、因人而異，事后監(jiān)管難以有效實施。另外在整個醫(yī)療服務市場，醫(yī)療服務供給者處于強勢地位，患者一般無法對服務提供者進行選擇，對醫(yī)方提供的醫(yī)療服務無法鑒別和判斷。

2、財政經費投入不足。

主要體現在兩個方面：一是對農民的補貼不足，二是對醫(yī)院的投入不足。自2003年新農合實施以來，各級財政對新農合的投入不斷增加，從制度建立之初的財政補助標準每人每年20元，到2008年的80元，再到2012年的280元，不到十年的時間里增長了13倍，但依然難以滿足人們增長的醫(yī)療服務需求，根據《衛(wèi)生統計年鑒2012》，2010年，新農合實際人均籌資156元，而2010年同期城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人均籌資達1666元，約為新農合的10.7倍。2011年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診病人次均醫(yī)藥費用為47.5元，住院病人次均醫(yī)藥費用為1051.3元，每人每年200元的財政補助不能滿足農民的醫(yī)療需求，農民自身負擔的醫(yī)療費用比重過高。2012年3月衛(wèi)生部副部長黃潔夫在接受“中國之聲”采訪的時候坦言“首先我們現在公立醫(yī)院不是真正的公立醫(yī)院，現在的公立醫(yī)院10%是靠政府，90%是靠掙錢?！币虼藝覍︶t(yī)院的投入也十分欠缺。

3、第三方付費。

第三方付費在新農合中是指，部分醫(yī)療費用既不由需方（指參合農民），也不由供方（指定點醫(yī)療機構）來承擔，而是由合作醫(yī)療基金來負擔，不用自己花錢或只花費較少的錢，這樣的心態(tài)使得醫(yī)患雙方變得十分大方。

4、監(jiān)管不力與懲處不明。

基金的監(jiān)管是新農合監(jiān)管的核心，基金管理的責任者是衛(wèi)生和財政部門，按照規(guī)定，縣“新農合”管理委員會擇優(yōu)選取代理銀行。財政部門在代理銀行設立基金專用賬戶；經辦機構審核醫(yī)療費用后，交由財政部門審核開具申請支付憑證（銀行支票），提交代理銀行辦理資金結算業(yè)務，直接將資金轉入定點醫(yī)療機構的銀行賬戶 。然而實際操作中卻沒有做到對定點醫(yī)療機構醫(yī)療費用的嚴格把關，日常管理監(jiān)督也沒有實施到位，監(jiān)管困難、監(jiān)管不力、監(jiān)管成本高再加上定點醫(yī)院的有意為之，合作醫(yī)療基金易受損。此外，對于違規(guī)違法行為沒有制定有針對性的懲處措施，懲處不明，懲處不嚴，致使許多定點醫(yī)療機構投機冒險。

三、改進思路——調整與協同

雖然三方主體存在利益沖突，但是從長遠看，三方不是一方獲利就導致另一方受損的零和博弈，而是共同參與、相互制約、利益共享的正和博弈 。為了新農合的健康發(fā)展和可持續(xù)運轉，建立有效的利益調整和協同機制十分必要。

（一）參合農民——建立農民參與的有效機制。

如前文所述，參合農民有知情權、監(jiān)督權、就醫(yī)選擇權等權利，創(chuàng)造條件使這些權利充分發(fā)揮作用，對新農合的正常運轉和醫(yī)療服務質量的提高意義重大。通過建立信息反饋機制以保障農民的評價權，通過建立舉報制度以保障農民的監(jiān)督權，同時提供建議建言的長效機制，并給參與農民一定獎勵。

（二）定點醫(yī)療機構。

1、醫(yī)院信息公開透明。

醫(yī)院的掛號費用、藥品來源、醫(yī)藥價格、檢查價格應該透明，通過技術測算和經驗總結，給一些常見疾病的治療費用擬定一個合理的價格區(qū)間并向社會公布以防止醫(yī)療費用虛高，也為監(jiān)管工作提供依據。

2、努力提高醫(yī)療服務質量。

醫(yī)務人員不僅要有較高的專業(yè)知識和技能水平，還應有良好的服務態(tài)度、高度的責任意識，因此，醫(yī)院應加強對醫(yī)務人員在知識和態(tài)度兩個方面的培訓和教育工作，此外，購買先進的器材設備也是必不可少的。

（三）政府。

1、法律法規(guī)支持與宣傳工作。

逐步健全完善醫(yī)療保障制度的立法體系，明確把新農合納入到社會保障體系中，從根本上規(guī)范各利益主體的行為，從而保障和促進新農合制度的穩(wěn)定運行和持續(xù)發(fā)展。同時還應建立具體的實施和監(jiān)督管理規(guī)范，明確各相關部門的職責和工作內容，便于快速有效開展工作。

大力宣傳是法律法規(guī)迅速貫徹的有效措施，一是要做好新農合制度尤其是當年新政策的宣傳，讓參合農民及時了解制度變化。二是要做好制度實施效果的宣傳工作，讓農民感受到實實在在的好處，增強對制度的信心和對政府的信任。三是要做到信息公開，使醫(yī)療服務的供需雙方以及社會公眾都能夠了解新農合的實施情況。

2、增加財政投入與財政合理負擔。

一方面要繼續(xù)穩(wěn)步增加對參合農民的醫(yī)療補助，與農民增長的醫(yī)療服務需求和升高的醫(yī)療費用相一致。另一方面對定點醫(yī)療機構的投入也應合理增長，以改善醫(yī)院的運轉狀況，提高醫(yī)療服務質量，降低醫(yī)院通過損害新農合來來牟利的動機。此外在增加財政投入的同時，還應合理劃分中央和地方財政負擔比例，根據《中國統計年鑒2012》，2011年國家財政總支出為109247.79億元，其中醫(yī)療衛(wèi)生支出為6429.51億元，占財政總支出的5.89%，只有71.32億元（占衛(wèi)生支出1.11%）來自中央財政，其余來自地方財政，地方負擔過重，新農合實行縣級統籌，應根據中央和地方的財政實力來合理分擔。

3、實時監(jiān)控與定期考核評價。

新農合經辦管理機構應把定點醫(yī)療機構作為重點監(jiān)管對象，一旦定點醫(yī)療機構的不端行為得到了有力控制，參合農民單方面的道德損害也會大大減少。一方面，要嚴格按照新農合相關政策規(guī)定的要求，加強對醫(yī)療機構的實時監(jiān)控，規(guī)范醫(yī)療機構日常診療行為，堅決打擊濫開大處方、濫用高檔藥和新特藥、濫做化驗檢查等行為。另一方面，要切實加強對定點醫(yī)療機構的定期考核和督促檢查，對不合格者，采取通報批評、督促整改落實、年底嚴肅處理等方式直至取消“定點”資格 。

除以上各方，還可以引入市場力量和社會輿論力量，對定點醫(yī)療機構實行優(yōu)勝劣汰，發(fā)揮社會媒體和公眾輿論對新農合運行的監(jiān)督作用。

當然，調整各方關系，朝著整體利益目標改進需要各方的協同努力，農民的信賴、參與，定點醫(yī)療機構的公開透明、自我約束，政府的法律、政策、資金支持和有效監(jiān)管，社會各界的廣泛關注，對新農合的良好運轉都具有重要意義，只有找到利益契合點，形成合力，才能建立一種農民認可、定點醫(yī)療機構合理受益、政府負擔適度、國民健康水平顯著提高的新型農村合作醫(yī)療制度。□

（作者：武漢大學政治與公共管理學院在校本科生，主修勞動與社會保障）

注釋：

劉雅靜.新農合定點醫(yī)療機構的不端行為及其治理[J].湖南農業(yè)大學學報， 2012（2）： 39-51.

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