醫(yī)源性膽管損傷的原因及防治

唐浩

【摘要】 目的 分析醫(yī)源性膽道損傷的原因，并提出相應(yīng)預(yù)防措施。通過(guò)膽囊手術(shù)膽道損傷的回顧性分析研究，探討膽道損傷的原因，提出防治方法。方法 回顧性分析我院2002——2012年經(jīng)腹膽囊切除術(shù)1321例，發(fā)生膽道損傷5例，引起膽道損傷的原因分別是：病理因素所致膽道損傷2例，解剖變異膽道損傷3例，根據(jù)我院膽道損傷5例，資料分析易造成膽道損傷的原因，并將其歸納為病理因素，解剖變異及術(shù)者和手術(shù)條件因素。針對(duì)各種致?lián)p因素提出應(yīng)當(dāng)采取的預(yù)防措施。結(jié)果 術(shù)中膽道損傷可分析歸納病理因素所致膽道損傷2例，解剖變異及術(shù)者和手術(shù)條件因素所致3例。結(jié)論 強(qiáng)調(diào)術(shù)中良好的顯露和術(shù)者的高度責(zé)任感是避免醫(yī)源性膽道損傷的重要因素。提倡順逆結(jié)合切除膽囊，在明確三管關(guān)系之后切斷膽囊管。充分認(rèn)識(shí)解剖變異和炎癥粘連給解剖膽囊三角帶來(lái)的困難，要求術(shù)者認(rèn)真對(duì)待謹(jǐn)慎行事。

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)源性損傷；膽道；預(yù)防

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.215 文章編號(hào)：1004-7484（2013）-08-4293-01

醫(yī)源性膽道損傷是普通外科少見(jiàn)但后果較為嚴(yán)重的一種手術(shù)并發(fā)癥。醫(yī)源性膽管損傷是指腹部手術(shù)時(shí)意外造成膽管損傷，本文分析我院2002——2012年近10年所發(fā)生及收治的5例醫(yī)源性膽道損傷的原因及教訓(xùn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組5例，男2例，女3例，年齡40-64歲，平均年齡52歲。造成膽道損傷的手術(shù)：均為開(kāi)腹膽囊切除5例，損傷發(fā)現(xiàn)時(shí)間：術(shù)中發(fā)現(xiàn)4例，術(shù)后2周內(nèi)發(fā)現(xiàn)1例。膽道損傷情況：膽道橫斷2例。5例膽道損傷部位均為膽總管，其中膽道側(cè)壁損傷1例，膽道結(jié)扎2例，術(shù)前膽囊炎反復(fù)多次發(fā)作5年以上4例，首次發(fā)作1例。

2 結(jié) 果

本組資料因病理因素致膽道損傷2例，因解剖變異致膽道損傷3例，其中膽囊管騎跨膽總管2例，因手術(shù)條件因素致膽道損傷1例。

3 討 論

醫(yī)源性膽道損傷可發(fā)生于上腹部各種手術(shù)，因膽囊切除所致者占83.3%-91.1%[1]。本組5例中均為開(kāi)腹膽囊切除術(shù)。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)①，醫(yī)源性膽管損傷95%發(fā)生于膽囊切除術(shù)，其中開(kāi)腹膽囊切除術(shù)為0.1%-0.2%，腹腔鏡膽囊切除術(shù)為0.6%-1%。但各家醫(yī)院統(tǒng)計(jì)情況不一樣；在技術(shù)條件較差的醫(yī)院還是以開(kāi)腹膽囊切除術(shù)為多。

國(guó)外回顧性資料表明，開(kāi)腹膽囊切除術(shù)并發(fā)膽管損傷的發(fā)生率為0.05%

3.1 本組膽道損傷原因

3.1.1 病理因素 ①由于膽囊炎癥反復(fù)發(fā)生，使局部組織粘連，膽囊三角解剖關(guān)系不清，尤其在急性炎癥期因局部炎癥水腫使組織疏松脆弱，極易在解剖膽囊三角時(shí)損傷膽道。本組4例與此有關(guān)。②膽囊頸部或膽囊管結(jié)石嵌頓并與肝總管或膽總管粘連切除膽囊過(guò)程中損傷膽道。本組因此造成膽總管損傷3例。

3.1.2 解剖因素 ①膽囊管變異發(fā)生率為25%[2]，其中易造成膽道損傷的類(lèi)型是膽囊管過(guò)短，膽囊管與膽總管并行，膽囊管繞過(guò)右肝管匯入膽總管等[3]。本組1例膽囊管與膽總管并行，在剝離膽囊管過(guò)程中損傷肝總管。②因Glission鞘內(nèi)組織結(jié)構(gòu)疏松，術(shù)中牽拉膽囊使膽道成角，三管關(guān)系不清，在切除膽囊管時(shí)損傷膽道。本組1例在解剖膽囊管時(shí)將膽總管牽出Glission鞘，并將其誤認(rèn)為膽囊管切斷，術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)做膽道端端吻合。

3.1.3 術(shù)者及手術(shù)條件方面的因素 術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足、防范意識(shí)不強(qiáng)、操作不仔細(xì)、技術(shù)應(yīng)用不當(dāng)、切口過(guò)小、盲目追求速度、麻醉不佳、病人肥胖等。顯露不充分也是造成醫(yī)源性膽道損傷的原因，本組因此造成膽道損傷5例，其中膽總管橫斷1例，盲目鉗夾損傷1例，1例為半橫斷損傷膽總管，有幸及時(shí)發(fā)現(xiàn)，修補(bǔ)后未釀成不良后果。

3.2 膽道損傷的預(yù)防

3.2.1 手術(shù)條件及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和警惕性 預(yù)防膽道損傷的關(guān)鍵因素是術(shù)者對(duì)膽道損傷嚴(yán)重后果的深刻認(rèn)識(shí)。滿(mǎn)意的麻醉、良好的照明和充分的顯露是手術(shù)成功的基本條件，作為術(shù)者應(yīng)時(shí)刻警惕膽道損傷的發(fā)生，并了解膽道損傷將給患者帶來(lái)怎樣的后果。

3.2.2 提倡順逆結(jié)合切除膽囊 在剝離膽囊前，常規(guī)剪開(kāi)膽囊三角區(qū)的Glission鞘，解剖出膽囊時(shí)接近膽囊管的標(biāo)志，防止損傷肝外膽道，也可防止切除膽囊過(guò)程中將膽囊內(nèi)結(jié)石擠入膽道。在處理膽囊三角時(shí)，切忌粗暴分離，不勉強(qiáng)處理膽囊動(dòng)脈。剝離膽囊頸和膽囊管時(shí)應(yīng)貼近膽囊，防止因膽囊管變異或與膽道粘連而損傷膽道。

3.2.3 明確三管關(guān)系后切除膽囊 在切除膽囊前，明確膽囊管與肝總管和膽總管的關(guān)系是避免膽道損傷的有益措施，尤其要保護(hù)“3點(diǎn)”和“9點(diǎn)”處膽道營(yíng)養(yǎng)血管，以免造成膽道缺血壞死而狹窄。

注 釋

①韓禮歐，井云，張春鳳，等.醫(yī)源性膽道損傷的原因分析及預(yù)防要點(diǎn).黑龍江醫(yī)學(xué)，2004，28（11）：853-854.

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