老年胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

倪竟全等

【摘要】 目的 提高對(duì)胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤（IPMNs）的認(rèn)識(shí)和減少誤診。方法 報(bào)告1例IPMN的診斷治療經(jīng)過(guò)，并通過(guò)檢索國(guó)內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn)，復(fù)習(xí)IPMNs的臨床特點(diǎn)和診治進(jìn)展。結(jié)果 本例老年男性患者，反復(fù)出現(xiàn)上腹部疼痛伴血、尿淀粉酶增高5年余，發(fā)病初期診斷為急性胰腺炎。因臨床癥狀頻繁發(fā)作，2008年4月第一次行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）檢查考慮慢性胰腺炎，并給予胰管支架治療，效果欠佳。2010年7月經(jīng)內(nèi)鏡超聲（EUS）及第二次ERCP檢查明確診斷為IPMN，給予內(nèi)鏡下取石氣囊胰管清理治療，術(shù)后胰腺炎發(fā)作次數(shù)明顯減少。結(jié)論 IPMNs早期診斷困難；對(duì)于老年患者，反復(fù)出現(xiàn)急性胰腺炎癥狀，要警惕IPMNs可能；EUS及ERCP檢查有助于明確診斷。

【關(guān)鍵詞】 胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤；復(fù)發(fā)性胰腺炎；文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.005 文章編號(hào)：1004-7484（2013）-08-4110-02

胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤（intraductal papillary mucinous neoplasms，IPMNs）是發(fā)生于胰腺導(dǎo)管上皮的囊性乳頭狀黏液分泌腫瘤。腫瘤可發(fā)生于主胰管或分支胰管，也可同時(shí)發(fā)生于主、分支胰管，主要臨床特征是分泌黏蛋白和導(dǎo)管上皮乳頭狀增生。IPMNs臨床癥狀包括腹痛、惡心嘔吐、腹瀉、黃疸、體重下降、急性或復(fù)發(fā)性胰腺炎等，由于這些癥狀缺乏特異性，容易導(dǎo)致延誤診治。現(xiàn)就我院收治的1例以復(fù)發(fā)性胰腺炎為表現(xiàn)的IPMN患者的臨床及影像資料，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男性，81歲，因上腹痛反復(fù)發(fā)作5余年就診?；颊哂?005年3月因上腹部持續(xù)性隱痛9小時(shí)首次入院治療，腹部超聲提示膽囊內(nèi)膽泥形成，腹部CT掃描提示胰腺體積增大，血淀粉酶570U/L，尿淀粉酶1540U/L，診斷為急性胰腺炎，給予禁食、補(bǔ)液、質(zhì)子泵抑制劑、生長(zhǎng)抑素等治療，臨床癥狀逐漸緩解。此后上述癥狀頻繁發(fā)作，每年發(fā)作4-6次，每次發(fā)作均伴有血、尿淀粉酶升高，按急性胰腺炎治療后緩解。2006年在本院行膽囊切除術(shù)，術(shù)后仍有發(fā)作性上腹部疼痛。2008年3月7日磁共振膽胰管成像術(shù)（MRCP）示肝內(nèi)膽管、總膽管擴(kuò)張，胰腺萎縮，胰管擴(kuò)張。2008年3月26日上海某三甲醫(yī)院EUS檢查示總膽管擴(kuò)張，胰尾部胰管明顯擴(kuò)張、扭曲，4月2日ERCP檢查示體尾部胰管輕度擴(kuò)張，未見(jiàn)明顯狹窄，診斷為慢性胰腺炎，術(shù)中行內(nèi)鏡下胰管括約肌切開(kāi)+胰管支架植入術(shù)，同年9月取出胰管支架。術(shù)后仍有上腹痛反復(fù)發(fā)作，伴血、尿淀粉酶升高，考慮慢性胰腺炎急性發(fā)作，給予禁食、抑制胰液分泌等治療后腹痛緩解。發(fā)作間期口服“得每通”替代胰酶治療。2010年7月6日再次因上腹痛發(fā)作入院。入院體格檢查：體溫36.0℃，血壓130/70mmHg，營(yíng)養(yǎng)狀況不良，皮膚鞏膜無(wú)黃染，口唇無(wú)紫紺，兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音，心率76次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹平坦，右上腹見(jiàn)一長(zhǎng)約10厘米的手術(shù)疤痕，未見(jiàn)胃蠕動(dòng)波及腸型，劍突下輕壓痛，輕度肌衛(wèi)，無(wú)反跳痛，墨菲氏征陰性，肝、脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音3次/分。雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：上腹部CT提示膽總管及肝內(nèi)膽管、胰管擴(kuò)張，胰腺輕度萎縮。腹部超聲提示胰腺回聲不均勻，胰管、膽總管擴(kuò)張。血淀粉酶1400U/L。入院診斷：慢性胰腺炎急性發(fā)作。給予禁食、抑制胰液分泌、抑酸等治療，腹痛緩解，血淀粉酶回復(fù)正常。2010年7月22日再次去上海某三甲醫(yī)院就診，血CA19939.28U/L，EUS（圖1）示胰體尾部胰管明顯擴(kuò)張，胰尾部最大處直徑9mm，管壁可見(jiàn)顆粒狀高回聲結(jié)節(jié)，考慮IPMN可能。7月28日ERCP檢查（圖2）示胰管全程擴(kuò)張，粗細(xì)不均，以體尾部顯著，乳頭切開(kāi)處見(jiàn)大量清亮黏液流出，明確診斷為IPMN。因?yàn)橹爸Ъ苤踩胄Ч芳?，術(shù)中行取石氣囊胰管清理術(shù)。因患者高齡，不建議外科手術(shù)治療。ERCP術(shù)后隨訪，胰腺炎發(fā)作次數(shù)明顯減少，每年發(fā)作1-2次。

2 討論

IPMNs是一類比較少見(jiàn)的有潛在惡性的胰腺腫瘤，日本學(xué)者Ohhashi等[1]首次報(bào)道了這種產(chǎn)黏液的胰腺腫瘤，2000年世界衛(wèi)生組織（WHO）正式將其命名為IPMNs。1987年日本第19屆胰腺疾病學(xué)會(huì)將IPMNs分為四型。IPMNs多見(jiàn)于60-80歲左右的男性患者，腫瘤大多發(fā)生在胰頭部，胰尾部少見(jiàn)。腫瘤缺乏特異性臨床癥狀，且多數(shù)患者無(wú)明顯癥狀，僅在影像學(xué)檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)腫瘤的存在。IPMNs的一個(gè)主要特征是腫瘤生長(zhǎng)緩慢，從出現(xiàn)癥狀到明確診斷可長(zhǎng)達(dá)1-3年，因此容易延誤診治。本例患者主要表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性胰腺炎癥狀，從發(fā)病到明確診斷經(jīng)歷了5年多時(shí)間，先后誤診為急性胰腺炎、慢性胰腺炎，提示該病的早期診斷十分困難。

影像學(xué)檢查是目前該病的主要診斷手段。胰腺CT一般作為初步篩查手段，對(duì)于主胰管型IPMNs，CT主要表現(xiàn)為彌漫或節(jié)段擴(kuò)張的主胰管，分支胰管型IPMNs主要表現(xiàn)為一支或多支囊性擴(kuò)張的分支胰管，伴主胰管輕度或不擴(kuò)張。MRCP能清楚顯示主胰管或分支胰管的全貌，對(duì)IPMNs診斷的敏感性和準(zhǔn)確性較CT更有優(yōu)勢(shì)[2]。ERCP能顯示胰管囊性擴(kuò)張以及由于管壁結(jié)節(jié)或黏液造成的充盈缺損，其特征性表現(xiàn)為十二指腸乳頭膨脹、類似“魚(yú)眼”狀、分泌大量黏液，還可發(fā)現(xiàn)病變是否與主胰管相通。ERCP示十二指腸乳頭開(kāi)口增大且有黏液流出即可診斷為IPMNs。對(duì)于主胰管型IPMNs，ERCP同時(shí)行主胰管抽吸或刷檢細(xì)胞學(xué)檢查能檢出惡性腫瘤細(xì)胞，敏感性約為60%，特異性為100%，另外胰液中的癌胚抗原（CEA）及糖抗原CA19-9含量可明顯增高[3]。超聲內(nèi)鏡（EUS）能夠清楚地顯示腫瘤所在部位、腫瘤與主胰管的解剖關(guān)系、腫瘤所形成附壁結(jié)節(jié)數(shù)量以及結(jié)節(jié)大小、擴(kuò)張胰管的直徑等。同時(shí)，超聲內(nèi)鏡還能夠?qū)梢刹∽兪┬屑?xì)針穿刺活檢（EUS-FNA），對(duì)抽取的組織標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)檢查有助于明確診斷和鑒別診斷。本例患者在接受第二次ERCP檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)十二指腸乳頭開(kāi)口處大量清亮黏液流出，EUS檢查發(fā)現(xiàn)管壁有顆粒狀高回聲結(jié)節(jié)，符合該病典型的影像學(xué)表現(xiàn)，從而得以最終確診。因此，IPMNs的確診常常需要聯(lián)合應(yīng)用多種影像學(xué)檢查方法。

IPMNs良惡性的鑒別有助于治療方法的選擇和預(yù)后評(píng)估。Kubo等[4]研究認(rèn)為，對(duì)于主胰管型IPMNs，擴(kuò)張的胰管直徑大于10mm，而對(duì)于分支型IPMNs，腫瘤直徑大于40mm，腫瘤壁結(jié)節(jié)大于10mm，則高度提示惡性。Kawamoto等[5]分析了46位IPMNs患者的胰腺CT資料，發(fā)現(xiàn)主胰管受累、主胰管擴(kuò)張、彌漫性或多發(fā)性病灶、壁內(nèi)結(jié)節(jié)、腫瘤大小、胰管阻塞等都可作為判斷腫瘤惡性行為的指標(biāo)?？锾鞚萚6]分析76例接受手術(shù)的IPMNs病人的臨床資料，提出下列指標(biāo)有助于良惡性鑒別：年齡、黃疸、體重下降、血糖水平、血CA19-9值、腫瘤大小、囊腫附壁結(jié)節(jié)、主胰管平均直徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血管受累等。EUS檢查可鑒別IPMNs的良、惡性，Kubo等[4]發(fā)現(xiàn)若EUS病灶囊內(nèi)存在附壁結(jié)節(jié)、主胰管型主胰管直徑≥1.0cm或分支胰管型腫瘤最大徑>4.0cm，考慮惡性可能。近來(lái)，Schmidt等[7]報(bào)道，惡性IPMNs的胰液前列腺素E2水平明顯高于良性lPMNs，目前還需要更多的前瞻性研究來(lái)進(jìn)行驗(yàn)證其診斷價(jià)值。

手術(shù)切除是目前首選且唯一有治愈希望的治療手段。由于目前所有的檢查方法均不具備足夠的靈敏度在術(shù)前鑒別IPMNs的良惡性，NiedergethmannM[8]等建議：對(duì)于主胰管型IPMNs，因?yàn)槟[瘤具有高度的惡性傾向，均應(yīng)接受外科手術(shù)；而對(duì)于分支胰管型IPMNs，如果患者有臨床癥狀，腫瘤直徑>3cm，或者隨訪發(fā)現(xiàn)附壁結(jié)節(jié)增大，也應(yīng)該考慮手術(shù)切除。不需要手術(shù)治療的分支胰管型IPMNs目前主張密切的隨訪觀察[9]。常見(jiàn)手術(shù)方式包括根治性胰腺切除術(shù)、全胰腺切除術(shù)、胰頭十二指腸切除術(shù)以及部分胰腺切除術(shù)等。以吉西他濱為主的化療方案或者放射治療可作為不能手術(shù)的進(jìn)展期或者晚期患者的治療選擇。此外，對(duì)于無(wú)法行手術(shù)治療的患者如果出現(xiàn)梗阻性黃疸（腫瘤壓迫或大量黏液阻塞膽管），可行內(nèi)鏡下膽道支架置入術(shù)。本病例為高齡患者，全身狀況不良，加上腫瘤進(jìn)展速度緩慢（>5年），未接受手術(shù)治療，經(jīng)內(nèi)鏡治療效果明顯，繼續(xù)隨訪觀察中。

IPMNs預(yù)后除了取決于腫瘤侵犯和轉(zhuǎn)移的程度外，更重要的是取決于其組織學(xué)類型。相比較而言，分支胰管型IPMNs的預(yù)后要明顯好于主胰管型和混和型IPMNs，這是因?yàn)楹笳甙l(fā)展為浸潤(rùn)性腺癌的概率要遠(yuǎn)大于前者[10]。此外，接受手術(shù)治療的非浸潤(rùn)型IPMNs患者術(shù)后5年生存率可高達(dá)80%-100%，而浸潤(rùn)型IPMNs患者術(shù)后5年生存率僅為40%-60%[10]。的來(lái)說(shuō)，IPMNs是一種低度惡性的腫瘤，與其他胰腺腫瘤相比預(yù)后較好，但中、晚期患者預(yù)后顯著下降。

參考文獻(xiàn)

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