捏住藥品回扣的“七寸”

王春

不久前發(fā)生的福建漳州醫(yī)療腐敗窩案讓國人震驚，該市醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生幾乎全軍覆沒。

其實，類似引發(fā)世人關(guān)注的案件早在8年前就已經(jīng)發(fā)生過。那時，四川開江縣人民醫(yī)院就被查出了醫(yī)療群腐窩案，前后兩屆院長、副院長、藥劑科科長、會計科科長5人落馬。聯(lián)合調(diào)查組根據(jù)藥商的口供，順藤摸瓜，查出9個地級市醫(yī)院均有染醫(yī)藥回扣，隨后10多個院長被立案調(diào)查。

如今，藥品回扣依然是醫(yī)療行業(yè)的潛規(guī)則，成為醫(yī)療腐敗的標志，正是因為它的“頑強”存在，讓藥價居高不下，似頑疾般難以治愈。盡管國家對虛高藥價的治理一直沒有停下腳步，國家發(fā)改委甚至20多次宣布對藥品降價。但百姓進入醫(yī)院，仍然感覺藥價高企。

回扣為何難以退出“醫(yī)藥江湖”

2004年底，以實名舉報揭開了開江人民醫(yī)院醫(yī)療腐敗蓋子的該院原外科醫(yī)生肖啟偉就曾經(jīng)透露：在當(dāng)時的開江縣醫(yī)院，有一種門診用量很大的抗菌素針劑，在外面藥店每瓶售價僅10元，但在醫(yī)院里卻賣到72元一瓶，醫(yī)藥公司給醫(yī)生的回扣多達20元。而漳州醫(yī)療購銷腐敗窩案中曝出驚人消息，每一種藥品的回扣都是“明碼標價”，藥價的50%都是“公關(guān)費”，患者支付的藥價，至少是成本價的10倍以上。

虛高藥價使得藥廠派出的醫(yī)藥代表能底氣十足地對醫(yī)院院長、科室主任、醫(yī)生等進行層層“公關(guān)”給回扣。那么虛高藥價是怎么出來的呢？

“這是因為藥品定價機制出現(xiàn)了問題。”四川省人民醫(yī)院紀委副書記陳海鷗指出：“長期以來，大多數(shù)藥品的成本價由藥品生產(chǎn)企業(yè)自定，然后報國家有關(guān)部門審定銷售價格。而全國的藥品生產(chǎn)企業(yè)有數(shù)千家，競爭對手很多，要想在市場上有所斬獲，能夠生存下去，一些藥品企業(yè)就使用不正常的競爭手段比如商業(yè)賄賂，藥品回扣是主要形式。這筆錢從哪里出呢？自然是從藥價里出，所以藥品生產(chǎn)企業(yè)制定成本價時就考慮了今后的行賄成本，預(yù)留了價格空間，把成本價定得很高。”

專門對藥價專門進行了調(diào)研的中國人民大學(xué)副教授李先國，贊同此觀點，他認為：“在生產(chǎn)環(huán)節(jié)，目前我國的藥品定價仍采取國際上早已淘汰的成本加成定價法 ，在這種定價法下，為追求最大生產(chǎn)利潤，制造企業(yè)申報出廠價格時有虛報生產(chǎn)成本的動機（將各種不應(yīng)計入生產(chǎn)成本的費用統(tǒng)統(tǒng)計入生產(chǎn)成本）——名義成本脫離實際成本成為藥品價格虛高的來源之一?！倍鴩H上目前通行的藥品定價方式是從市場角度出發(fā)，在競爭的環(huán)境下評估藥品對消費者的價值。

“政府價格管理部門監(jiān)管職責(zé)履行不到位也為藥價虛高開了綠燈。”李先國指出，當(dāng)前中國還沒有建立起科學(xué)、嚴密的藥品監(jiān)管體制，由于制藥行業(yè)專業(yè)技術(shù)性強、企業(yè)布局分散、質(zhì)量管理情況不同等原因，藥價管理部門難以準確核定真實的成本。在藥品生產(chǎn)流通企業(yè)虛高報價的情況下，審核不嚴、隨意性大，甚至縱容放行，導(dǎo)致藥價虛高成為現(xiàn)實。

以藥品回扣為標志的醫(yī)療腐敗行為長期大面積存在，引發(fā)社會各界人士的強烈關(guān)注和深層次思考。四川省人民醫(yī)院黨委副書記吳琦說：“這些現(xiàn)象在醫(yī)療行業(yè)普遍存在，就不能說是個人的問題，應(yīng)該思考醫(yī)療體制和政策是否出了問題?！北本┲嗅t(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生法研究專家卓小勤教授將產(chǎn)生醫(yī)療腐敗的根本原因歸結(jié)為數(shù)十年來一直實行的“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策：讓醫(yī)院按比例從藥品加價上獲利，從而維持醫(yī)院的運轉(zhuǎn)和發(fā)展。“這使得醫(yī)院、醫(yī)生有了提高用藥量的沖動，為醫(yī)務(wù)人員接受藥品回扣打開了方便之門?！?/p>

面對藥價虛高的窘境，從2006年起，四川省率先實行對藥品集中上網(wǎng)限價采購，實行最高限價，試圖去除藥價“虛火”，擠壓醫(yī)藥代表的行賄空間。后來國家將這一模式在全國推廣至今。這一模式將藥品價格虛高的利潤空間壓縮了一部分，但還是沒有把藥價里的“水分”擠干凈，因為單靠幾個部門要準確測試藥品的成本價格非常困難。后來四川省又允許醫(yī)院對已經(jīng)中標的藥品進行二次議價，試圖再擠藥價“水分”。

“四川邛崍市人民醫(yī)院就對中標的藥品價格再攔腰砍一半，而藥品經(jīng)銷商居然也能接受。你看，藥價虛高得多離譜，醫(yī)藥代表才敢于出手大方行賄醫(yī)院方?！背啥家幻h級醫(yī)院院長說。

“道高一尺，魔高一丈”。 全面推行藥品集中上網(wǎng)限價采購后，很快就出現(xiàn)低價中標藥“一中就死”的現(xiàn)象。

“藥價降低，醫(yī)藥代表不能或者少給醫(yī)生回扣了，醫(yī)生就不開或者少開這種藥。于是，有的藥廠就對藥品換包裝、換劑型，重新以高價上市，回扣就卷土重來。這在鄭筱萸主政國家藥監(jiān)局時最為突出。”一家三甲醫(yī)院的藥劑科長如是說。

斷根去虛火

如何管好藥價，擠出虛高藥價中的商業(yè)賄賂膿包？本刊記者就此話題進行了采訪。

記者：“怎樣才能在源頭上去掉藥價虛高成分，從而制定出合理的藥價，讓醫(yī)藥代表不能對醫(yī)務(wù)人員行賄呢？”

陳海鷗（四川省人民醫(yī)院紀委副書記）：“如果國家有關(guān)部門在核定藥價時能準確地測算出藥品的成本，制定出合理的藥價。去除了虛高藥價中的“水分”，即便藥廠想對醫(yī)務(wù)人員給回扣行賄，可能性也就不大了；就算還要給醫(yī)生回扣，但微薄的回扣數(shù)和被查處的風(fēng)險相比，醫(yī)生或許會放棄回扣?！?/p>

記者：“全國有數(shù)千家藥品生產(chǎn)企業(yè)，藥價主管部門人手少，而且不全是專業(yè)人士，怎樣把才能那么多藥品的生產(chǎn)成本搞清楚，從而進行有效的監(jiān)管呢？”

李先國（中國人民大學(xué)副教授）：“政府的價格主管部門應(yīng)該通過扎實的市場調(diào)查研究，獲取第一手客觀、真實的資料和信息，搞清生產(chǎn)藥品的真實成本，制定合理的定價規(guī)則；同時，借鑒發(fā)達國家經(jīng)驗，動員社會各方面力量廣參與定價，充分發(fā)揮學(xué)術(shù)機構(gòu)和專家學(xué)者在政府定價決策中的作用，建立‘專家?guī)靺⑴c定價工作，對重大決策實行‘聽證會和專家論證制度，制定出科學(xué)的定價辦法和嚴謹?shù)亩▋r程序，對藥品實行陽光定價。”

卓小勤（北京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生法研究專家、教授）：“有必要從調(diào)整醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)入手，進一步花大力氣調(diào)整制藥產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)，對大量的藥廠進行整治、兼并，將全國的制藥企業(yè)整合至30～60家。擴大企業(yè)規(guī)模，減少企業(yè)數(shù)量。這樣做的好處是對于這些藥廠不論從定價、生產(chǎn)過程、流通過程等都能夠很好地進行規(guī)范和監(jiān)管。現(xiàn)在的監(jiān)管之所以非常困難，就是因為有大量的藥廠存在，很難全部監(jiān)管到。如果出現(xiàn)有類似賄賂、藥品質(zhì)量不合格等問題，就進行停業(yè)整頓，這樣做會使得藥廠損失非常大，提高了其違法成本。一次懲戒后，他們不敢再輕易違法?！?/p>

李學(xué)林（四川省大邑縣人民醫(yī)院院長）：“國家應(yīng)該主要管住基本治療等藥物的零售價，對基本醫(yī)療保險用藥目錄中的藥品、預(yù)防用藥等實行政府指導(dǎo)價或政府定價，保證這部分藥品的價格不虛高，管住了這些常用藥品的價格，那么大部分老百姓常用藥品的價格就管住了。而其它藥品價格由生產(chǎn)企業(yè)按照國家規(guī)定的作價辦法自主定價。”

記者：“政府監(jiān)管部門怎樣來應(yīng)對通過‘新藥審批而抬高藥價呢？”

李先國：“政府在明確的定價規(guī)則框架下，藥監(jiān)部門應(yīng)該謹慎審批新特藥、對藥品市場進行定期和不定期檢查，對生產(chǎn)企業(yè)弄虛作假申報新藥、一藥多名、虛高成本、商業(yè)賄賂等違規(guī)行為嚴肅查處；從源頭遏制藥價虛高的苗頭，促使企業(yè)把經(jīng)營發(fā)展的理念放在科研創(chuàng)新、提高質(zhì)量、降低成本上?！?/p>