關(guān)節(jié)鏡清理加脛骨高位截骨固定術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎并膝內(nèi)翻畸形20例

李海濤　曹博　吳金道

【摘 要】目的：研究并分析關(guān)節(jié)鏡清理加脛骨高位截骨固定術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎并膝內(nèi)翻畸形的臨床療效。方法：膝骨關(guān)節(jié)炎并膝內(nèi)翻畸形患者30例，按就診順序分為治療組20例和對照組10例。對照組運(yùn)用傳統(tǒng)手術(shù)治療，治療組運(yùn)用關(guān)節(jié)鏡清理加脛骨高位截骨固定術(shù)治療，比較兩組患者的優(yōu)良率與不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果：治療組優(yōu)9例，良5例，優(yōu)良率占70%，不良反應(yīng)發(fā)生率占5%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。結(jié)論：膝骨關(guān)節(jié)炎并膝內(nèi)翻畸形的患者，運(yùn)用關(guān)節(jié)鏡清理加脛骨高位截骨固定術(shù)進(jìn)行治療極為有效，安全可行。

【關(guān)鍵詞】 骨關(guān)節(jié)炎，膝；關(guān)節(jié)鏡；脛骨高位截骨固定術(shù)；膝內(nèi)翻畸形；療效

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）常見于中老年人群，由于此種疾病關(guān)節(jié)負(fù)重力線分布異常，極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫痛、步態(tài)失常，對其生活質(zhì)量產(chǎn)生了較為嚴(yán)重的消極影響[1-2]。KOA合并膝內(nèi)翻畸形多見于病情嚴(yán)重的中老年患者，本院運(yùn)用關(guān)節(jié)鏡清理加脛骨高位截骨固定術(shù)治療KOA并膝內(nèi)翻畸形患者20例，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2011年1月至2013年1月在本院門診就診的KOA并膝內(nèi)翻畸形患者30例，男18例，女12例；年齡28～64歲，平均（42.4±2.8）歲；左膝13例，右膝15例，雙膝2例；合并糖尿病者4例，合并高血壓者6例，合并冠心病者5例。按患者的就診順序分為對照組10例和治療組20例。治療組男11例，女9例；年齡28～64歲，平均（40.1±2.7）歲；病程最短9個月，最長12.8年，中位數(shù)5.1年。對照組男7例，女3例；年齡29～64歲，平均（41.9±2.9）歲；病程最短10個月，最長12.5年，中位數(shù)4.5年。兩組患者在性別、年齡、臨床癥狀及合并癥等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《骨科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡28～65歲；②關(guān)節(jié)炎Ⅱ期，關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形角度為100°～150°；③愿意并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①半年內(nèi)患有腦血管意外、肝膽疾病、急性心肌梗死、甲亢或急性感染等疾病者；②近期發(fā)生嚴(yán)重創(chuàng)傷并進(jìn)行手術(shù)治療的患者；③近2周飲食改變明顯及對研究藥物過敏者；④神經(jīng)異常者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①未按規(guī)定服藥無法判定療效者；②資料不全無法判定療效及安全性者；③嚴(yán)重不良反應(yīng)、并發(fā)癥，特殊生理變化等，難以繼續(xù)治療者（不良反應(yīng)者納入不良反應(yīng)統(tǒng)計）；④使用影響療效藥物者；⑤盲法試驗破盲（嚴(yán)重不良反應(yīng)、臨床特殊治療需要破盲）者。退出病例按退出時療效納入療效評定。

1.6 手術(shù)適應(yīng)癥 ①膝關(guān)節(jié)疼痛均以膝前及膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛為主，行保守治療6個月無效。②膝關(guān)節(jié)間斷發(fā)生關(guān)節(jié)交鎖，關(guān)節(jié)內(nèi)有多個游離體。③膝負(fù)重位X線片示股脛內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)退行性變明顯，對側(cè)關(guān)節(jié)間隙顯示相對正常。X線測量解剖股脛角FTA > 180°。④膝關(guān)節(jié)屈伸活動范圍≥90°，屈伸肌群各肌力 > 4級[4]。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 術(shù)前護(hù)理 手術(shù)前1 d，護(hù)理人員應(yīng)觀察患者的心理狀況，并用親切的語言向患者詳細(xì)講解手術(shù)過程、術(shù)中注意事項以及術(shù)后的康復(fù)問題，告知患者膝關(guān)節(jié)鏡治療的優(yōu)越性和安全性，以幫助患者緩解手術(shù)前的心理壓力，使其以積極、健康的心態(tài)面對手術(shù)治療，進(jìn)而提高手術(shù)治療成功率。

2.1.2 手術(shù)方法 在關(guān)節(jié)鏡可視情況下，常規(guī)前外側(cè)和前內(nèi)側(cè)的髕旁入路，將關(guān)節(jié)鏡與手術(shù)相關(guān)操作器械置入。切除增生的滑膜組織，并運(yùn)用射頻修整患者股骨內(nèi)踝和脛骨缺損邊緣處，再沖洗患者關(guān)節(jié)。若患者的軟骨面損傷為I～Ⅲ度，可繼續(xù)為其進(jìn)行脛骨近端的截骨術(shù)，若損傷為Ⅳ度，則為其進(jìn)行膝關(guān)節(jié)清理術(shù)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。對照組治療方法：取患者的腓骨小頭直至其脛骨結(jié)節(jié)處切長約5 cm

左右的斜行切口，使脛骨近端外側(cè)充分顯露出來，在脛骨關(guān)節(jié)下2 cm左右與關(guān)節(jié)面平行的方向置入2枚克氏針，并確定好患者的斜行截骨位置。治療組治療方法：取患者腓骨中段外側(cè)處做長約3 cm左右的縱行切口，并切開皮下組織，從腓骨長短肌間做鈍性分離，直至患者的腓骨膜。將患者的腓骨截除1 cm后逐層關(guān)閉切口。將膝關(guān)節(jié)伸直，外展小腿，維持截骨面的貼合。在脛骨關(guān)節(jié)面下方置入2枚克氏針，并將遠(yuǎn)端克氏針固定。透視下可見患者的克氏針位置良好，且矯形效果滿意。沖洗手術(shù)切口，并將橡皮引流片置入，逐層關(guān)閉手術(shù)切口。手術(shù)結(jié)束后，用石膏托將患者的下肢進(jìn)行固定，于術(shù)后第2天去除引流片，患肢墊高30°，主動行股四頭肌伸縮功能鍛煉，以能帶動髕骨上下移動為度。3 d后開始進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈曲功能鍛煉，術(shù)后1周屈曲達(dá)45°，2周后達(dá)90°。患者手術(shù)后2周即可去掉石膏托和拆線，并扶拐杖下地行走。需要注意的是，手術(shù)后患肢不能進(jìn)行負(fù)重行走，需在術(shù)后12周正常行走，術(shù)后12～18周可取出內(nèi)固定。

2.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 本研究以竇寶信等所制訂的療效評定標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)[4]。優(yōu)：膝關(guān)節(jié)疼痛完全消失，關(guān)節(jié)屈伸活動自如，不受限，行走無痛。良：膝關(guān)節(jié)疼痛基本消失，無休息痛，關(guān)節(jié)伸曲活動大于90分，不扶拐行走 > 1000 m?？桑合リP(guān)節(jié)有少許疼痛，休息痛不明顯，不扶拐行走 > 500 m，可堅持學(xué)習(xí)與工作。差：膝關(guān)節(jié)疼痛明顯，且各項功能均未改善。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料采用t檢驗，組間對比用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié) 果

治療組20例患者中，優(yōu)良率占70.00%，不良反應(yīng)發(fā)生率占5.00%，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。此外，治療組手術(shù)時間為

45～65 min，患者術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重的血管、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥?；颊呓毓遣课坏挠蠒r間為8～12周

不等，且術(shù)后并未出現(xiàn)傷口不愈合的現(xiàn)象。

4 討 論

現(xiàn)階段，臨床中治療KOA合并膝內(nèi)翻畸形的方式較多，但療效不一[5]。KOA的發(fā)病機(jī)制多與炎癥、衰老、長期負(fù)重以及代謝異常等緊密相關(guān)[6]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肌肉、筋骨失養(yǎng)以及風(fēng)寒濕邪留注經(jīng)絡(luò)等是導(dǎo)致此疾病出現(xiàn)的重要原因，一般患者的臨床表現(xiàn)均為膝關(guān)節(jié)腫脹、酸痛、畸形、活動障礙以及活動時有明顯聲響[7]。膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛較為明顯，且出現(xiàn)行走功能障礙的患者，影像學(xué)檢查結(jié)果通常顯示軟骨破壞、骨質(zhì)增生或半月板損傷，應(yīng)考慮外科手術(shù)治療。

KOA合并膝內(nèi)翻畸形十分常見，膝關(guān)節(jié)置換是治療此疾病的常用方式，然而，此種方式對于年紀(jì)輕、活動量大或重體力勞動多、經(jīng)濟(jì)條件差的患者并不適用[8]。關(guān)節(jié)鏡清理加脛骨高位截骨是治療KOA的有效補(bǔ)充，該手術(shù)不僅有效減輕了患者的疼痛，降低了治療費(fèi)用，而且為患者進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換贏得了寶貴的時間。KOA合并膝內(nèi)翻畸形極易加速關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的退變，通過截骨糾正的方式治療可糾正患者的關(guān)節(jié)力線，改善關(guān)節(jié)的受力分布，對緩解疼痛、改善臨床癥狀等均具有重要的意義。

關(guān)節(jié)鏡清理加脛骨高位截骨的手術(shù)操作要點如下：①把握好手術(shù)的適應(yīng)癥。在脛骨高位截骨的適應(yīng)癥中極為強(qiáng)調(diào)患者脛骨外側(cè)間隙的正常[9]。本研究中2例患者X線檢查結(jié)果顯示其脛骨外側(cè)間隙正常，而關(guān)節(jié)鏡下顯示其軟骨出現(xiàn)了較為嚴(yán)重的磨損和退化。由此可見，手術(shù)前X線與關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合檢查對保障患者的臨床治療尤為重要。②截骨注意事項。在為患者進(jìn)行脛骨高位截骨時，應(yīng)將患者的內(nèi)側(cè)骨質(zhì)連續(xù)鉆孔或截斷，以防止脛骨平臺骨折的發(fā)生[10]。腓骨的處理則應(yīng)該采用腓骨頭內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面部分切除術(shù)進(jìn)行，以利于患者截骨面的對合。③有效避免腓骨干截骨時對腓骨總神經(jīng)造成損傷[11]。

④對截骨端的固定方式較多，例如異形鋼板、L形鋼板、螺絲釘和騎縫釘?shù)?，而相比于上述固定方式，本研究認(rèn)為運(yùn)用鋼板螺釘固定較為可靠，且能夠滿足患者早期功能鍛煉的需要[12]。⑤操作者需具備關(guān)節(jié)鏡下熟練操作技能[13]。

關(guān)節(jié)鏡清理加脛骨高位截骨術(shù)在年輕患者的治療中效果尤為顯著，而畸形矯正過度和肥胖等原因均是影響臨床療效的因素?；诖耍R床醫(yī)師應(yīng)在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥的基礎(chǔ)上為患者開展手術(shù)治療，并給予嚴(yán)格的護(hù)理干預(yù)，以保障臨床治療的最佳效果[14]。本研究結(jié)果證明，對KOA并膝內(nèi)翻畸形的患者，運(yùn)用關(guān)節(jié)鏡清理加脛骨高位截骨固定術(shù)的方式進(jìn)行治療極為有效，安全可行，值得臨床進(jìn)一步推廣。

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