影響臨床護(hù)理實(shí)習(xí)效果的因素及對策

馮麗華等

【摘 要】針對影響臨床實(shí)習(xí)效果的因素，提出從開設(shè)實(shí)習(xí)前指導(dǎo)課程、強(qiáng)化實(shí)習(xí)前訓(xùn)練、完善實(shí)習(xí)管理體系、提高臨床帶教老師的水平、規(guī)范實(shí)習(xí)日流程、建立實(shí)習(xí)生職業(yè)素質(zhì)的評價體系等方面采取對策加強(qiáng)護(hù)理大專學(xué)生職業(yè)素質(zhì)的培養(yǎng)，提高護(hù)理大專學(xué)生與職業(yè)素質(zhì)的相符程度。

【關(guān)鍵詞】護(hù)理大專學(xué)生 職業(yè)素質(zhì)

臨床實(shí)踐教學(xué)

【中圖分類號】G【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】0450-9889（2013）09C-

0182-03

近年來，由于各種原因的影響，一些臨床護(hù)理學(xué)生的實(shí)習(xí)質(zhì)量呈嚴(yán)重滑坡趨勢，給學(xué)校、醫(yī)院的教學(xué)管理帶來一定的困難。目前的護(hù)理模式在結(jié)構(gòu)上和方式上已不適應(yīng)健康服務(wù)系統(tǒng)在物質(zhì)方面和服務(wù)方面的變化要求。本文通過分析影響臨床護(hù)理實(shí)習(xí)效果的因素，就如何提高學(xué)生臨床護(hù)理實(shí)踐效果、培養(yǎng)護(hù)理大專學(xué)生職業(yè)素質(zhì)提出相關(guān)對策。

一、影響臨床實(shí)習(xí)效果的因素

（一）實(shí)習(xí)生愛崗敬業(yè)精神淡薄。實(shí)習(xí)生從學(xué)校進(jìn)入臨床，面對開放多變的社會環(huán)境，社會上各種客觀因素的影響和心理發(fā)育的不成熟，一時難進(jìn)行正確的辨別。部分學(xué)生以自我為中心，缺乏責(zé)任感、工作主動性，自我約束、管理能力差；服務(wù)意識弱化。

（二）實(shí)習(xí)生臨床接觸少，心理素質(zhì)較差。由于對臨床實(shí)習(xí)的學(xué)習(xí)、工作、環(huán)境的陌生，對所學(xué)的理論知識缺乏感性認(rèn)識與操作實(shí)踐，加之病人對醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的要求越來越高，有的實(shí)習(xí)生情緒穩(wěn)定性較差，遇突發(fā)事件極度緊張，手忙腳亂。

（三）實(shí)習(xí)生的知識運(yùn)用、輸出知識能力差。多數(shù)實(shí)習(xí)生不能將書本上的知識靈活地運(yùn)用到臨床實(shí)踐中，利用所學(xué)知識為病人提供切實(shí)的醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)。

（四）實(shí)習(xí)生缺乏與病人溝通交流的技巧。實(shí)習(xí)生初到臨床，面對擁有不同文化層次、經(jīng)濟(jì)、家庭、社會地位、信仰背景的病人，在與之溝通時存在著拘謹(jǐn)、生硬、寡言少語，或是埋頭操作而無任何語言交流，或進(jìn)行交流而出現(xiàn)相反效果。

（五）操作機(jī)會少，實(shí)習(xí)生動手能力差。由于招生數(shù)量的逐年增加，加大了醫(yī)院對實(shí)習(xí)生的承接壓力；“病人選擇醫(yī)生”制度及《醫(yī)療事故賠償條例》的實(shí)施，使實(shí)習(xí)生做實(shí)際操作的機(jī)會大大減少，動手能力下降，從而影響臨床實(shí)習(xí)計劃的完成。

（六）實(shí)習(xí)安排不合理。傳統(tǒng)的輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)安排只是按輪轉(zhuǎn)科室周數(shù)的多少進(jìn)行排轉(zhuǎn)，與其相近科室工作內(nèi)容的連續(xù)性與滲透性差。另外，醫(yī)院分科過細(xì)，小型醫(yī)院專業(yè)不全，學(xué)生輪轉(zhuǎn)到的科室過少，或在科時間短，影響實(shí)習(xí)計劃的完成。

（七）缺乏高素質(zhì)的臨床帶教隊伍。由于臨床工作較繁忙、顧及學(xué)生操作的失誤會影響自己的工作業(yè)績等因素，使臨床帶教老師只向?qū)嵙?xí)生解釋一些臨床現(xiàn)象，根本沒有時間給實(shí)習(xí)生示教、講解。也導(dǎo)致了實(shí)習(xí)生畢業(yè)后的醫(yī)療水平和實(shí)際工作能力也就大打折扣。部分臨床教師年資低，缺乏經(jīng)驗(yàn)也降低了帶教質(zhì)量，缺乏一支高素質(zhì)、“復(fù)合型”的臨床帶教隊伍。

（八）實(shí)習(xí)評價系統(tǒng)不完善。多數(shù)的實(shí)習(xí)成績由帶教老師自行評分，主觀因素較多，缺乏統(tǒng)一的實(shí)習(xí)考評方法和手段，不能真正體現(xiàn)實(shí)習(xí)生的臨床實(shí)習(xí)成績。實(shí)習(xí)教學(xué)檢查一般由學(xué)校檢查組和醫(yī)院科教科共同進(jìn)行，較少有科室的帶教老師參加，使實(shí)習(xí)檢查只能泛泛檢查而不能深入。另一方面，盡管對學(xué)生完成護(hù)理病歷、護(hù)理記錄及護(hù)理技術(shù)操作進(jìn)行檢查評分，但由于和學(xué)生實(shí)習(xí)成績不掛鉤而收效不大。

二、對策

（一）開設(shè)實(shí)習(xí)前指導(dǎo)課程。通過對醫(yī)院概況了解可減緩實(shí)習(xí)生對醫(yī)院的陌生感覺。主要內(nèi)容包括醫(yī)院的管理體制、規(guī)章制度、護(hù)理部系統(tǒng)、管理目標(biāo)、科室設(shè)置，人員配制、護(hù)理模式及醫(yī)院、科室對學(xué)生的要求及參觀醫(yī)院的工作環(huán)境。組織學(xué)生學(xué)習(xí)《中華人民共和國醫(yī)德規(guī)范》、《實(shí)習(xí)學(xué)生管理有關(guān)規(guī)定》，使學(xué)生明確臨床醫(yī)療、護(hù)理工作的使命，自覺履行作為一名社會人、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡的職責(zé)。同時，安排實(shí)習(xí)生與優(yōu)秀畢業(yè)生、優(yōu)秀護(hù)士座談，為她們今后的工作樹立很好的榜樣，幫助學(xué)生樹立正確的人生觀、價值觀。

（二）強(qiáng)化實(shí)習(xí)前訓(xùn)練。具體從以下方面展開：

1.培養(yǎng)良好的職業(yè)道德。在實(shí)習(xí)前強(qiáng)化訓(xùn)練時，結(jié)合訓(xùn)練項(xiàng)目對學(xué)生的進(jìn)行職業(yè)道德教育，規(guī)范規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)的執(zhí)行，養(yǎng)成科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、求實(shí)的工作作風(fēng)和“敬業(yè)、愛業(yè)、勤業(yè)、精業(yè)”的良好的職業(yè)道德行為。同時，結(jié)合《醫(yī)護(hù)人員行為規(guī)范》開展行為規(guī)范及工作安全教育，為學(xué)生今后的工作奠定良好的基礎(chǔ)。

2.強(qiáng)化心理素質(zhì)。在實(shí)習(xí)前開設(shè)護(hù)理技能操作強(qiáng)化訓(xùn)練，設(shè)置挫折教育及人際關(guān)系協(xié)調(diào)的教育實(shí)例，進(jìn)行情景訓(xùn)練，使學(xué)生能較好地實(shí)現(xiàn)應(yīng)激情景中的自我調(diào)控，增強(qiáng)承受挫折的心理能力，培養(yǎng)他們快樂而健康的性格；養(yǎng)成嚴(yán)格遵守醫(yī)療規(guī)章制度的意識，做好實(shí)習(xí)期間嚴(yán)格遵章守紀(jì)、循規(guī)蹈矩的心理準(zhǔn)備；凡事切忌草率行事，切忌自作主張，要虛心好學(xué)、不懂即問，減少臨床差錯、事故的發(fā)生，為今后臨床實(shí)習(xí)打好基礎(chǔ)。

3.培養(yǎng)學(xué)生以病人為中心的意識。在實(shí)習(xí)前強(qiáng)化訓(xùn)練中，突出醫(yī)學(xué)專業(yè)性的特點(diǎn)，強(qiáng)化學(xué)生知識、能力、素質(zhì)的培養(yǎng)。即使是在進(jìn)行模擬訓(xùn)練，也應(yīng)強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)學(xué)生換位思考的意識，讓學(xué)生設(shè)身處地從患者的心理角度來看待疾病和臨床治療、護(hù)理，以便于在實(shí)習(xí)時增強(qiáng)患者的對實(shí)習(xí)生的認(rèn)同感，使患者易于接納實(shí)習(xí)生。

4.職業(yè)儀容、言談舉止的強(qiáng)化訓(xùn)練。結(jié)合醫(yī)學(xué)職業(yè)禮儀的要求，在強(qiáng)化操作的訓(xùn)練中，在不違反無菌要求和操作規(guī)程的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)護(hù)理技能操作動作的科學(xué)性、美觀性、鑒賞性，讓學(xué)生體會醫(yī)學(xué)的職業(yè)微笑、得體的儀容及與他人交往的禮貌姿態(tài)和語言技巧，在臨床工作中所起的服務(wù)效果。

5.護(hù)理技能操作訓(xùn)練。選擇臨床常用的護(hù)理技能操作，編制護(hù)理技能操作訓(xùn)練項(xiàng)目及考核標(biāo)準(zhǔn)。在訓(xùn)練項(xiàng)目中融入醫(yī)學(xué)職業(yè)道德規(guī)范、醫(yī)學(xué)生行為規(guī)范、醫(yī)學(xué)禮儀、比賽禮儀等內(nèi)容，采取“教師示教、觀看教學(xué)錄像及教學(xué)CAI課件；學(xué)生練習(xí)、角色扮演、情景設(shè)置；臨床實(shí)踐—集中考核”的方式進(jìn)行。既可以使學(xué)生對所學(xué)知識重新溫習(xí)，又能使學(xué)生在訓(xùn)練中進(jìn)一步熟練護(hù)理操作技能，培養(yǎng)良好心理素質(zhì)，提高處理問題的能力，也極大的提高了學(xué)生的自信心，有利于實(shí)現(xiàn)學(xué)生與臨床實(shí)習(xí)的“零距離”。

（三）完善實(shí)習(xí)管理體系。具體從以下方面展開：

1.編制實(shí)習(xí)計劃。根據(jù)臨床崗位要求，以醫(yī)療、護(hù)理程序?yàn)橹骶€，分段量化的整體實(shí)習(xí)體系。將實(shí)習(xí)分為3個階段，第一階段2～3個月、第二階段2～3個月、第三階段5～6個月。第一階段：基礎(chǔ)實(shí)習(xí)，主要目的是讓學(xué)生熟悉護(hù)理程序的步驟，管理1～2例病人；第二階段：前期實(shí)習(xí)，以護(hù)理程序的診斷、計劃為主，并應(yīng)用護(hù)理程序管理3～4例病人；第三階段：后期實(shí)習(xí)，全面應(yīng)用護(hù)理程序，同時加深對臨床護(hù)理知識的理解，管理4～5例病人，直至最終畢業(yè)前可獨(dú)立管理6～7例病人，基本達(dá)到護(hù)士注冊時的日平均工作量。3個階段的實(shí)習(xí)要逐步深入，以掌握護(hù)理程序的方法為主，根據(jù)各科特點(diǎn)，設(shè)定完成的操作項(xiàng)目、數(shù)量和重點(diǎn)內(nèi)容。如內(nèi)科實(shí)習(xí)中吸氧、注射操作較多，重點(diǎn)把好吸氧、注射關(guān)；骨科的輸液、皮膚護(hù)理操作較多，重點(diǎn)把好輸液、皮膚護(hù)理關(guān)。使實(shí)習(xí)生能分階段、有重點(diǎn)練習(xí)各項(xiàng)操作，操作逐步標(biāo)準(zhǔn)化，完成一定的操作數(shù)量，并能熟練掌握。

2.編寫實(shí)習(xí)手冊。發(fā)給實(shí)習(xí)生人手1份實(shí)習(xí)手冊，內(nèi)容包括學(xué)習(xí)計劃、目標(biāo)、紀(jì)律、考勤、言談舉止及著裝要求、請假制度、實(shí)習(xí)內(nèi)容及數(shù)量、補(bǔ)實(shí)習(xí)方法、考核形式及方法等。

3.完善實(shí)習(xí)管理機(jī)構(gòu)。加強(qiáng)與實(shí)習(xí)醫(yī)院協(xié)作，形成臨床實(shí)習(xí)帶教網(wǎng)絡(luò)。挑選工作責(zé)任心強(qiáng)，基礎(chǔ)理論、專科理論扎實(shí)，?？茦I(yè)務(wù)能熟練，并有較強(qiáng)的口頭表達(dá)能力的護(hù)理骨干擔(dān)任臨床帶教教師。學(xué)校配備專職輔導(dǎo)員，經(jīng)常與實(shí)習(xí)醫(yī)院聯(lián)系，及時了解決實(shí)習(xí)生的思想動態(tài)，在實(shí)習(xí)醫(yī)院聘任兼職班主任協(xié)助管理。

（四）提高臨床帶教老師的水平。加強(qiáng)學(xué)校與臨床實(shí)習(xí)單位的聯(lián)系，實(shí)習(xí)教學(xué)由學(xué)校教師與臨床帶教老師全程控制；定期對臨床帶教老師進(jìn)行教學(xué)培訓(xùn)，提高臨床帶教老師的臨床教學(xué)水平。

（五）規(guī)范實(shí)習(xí)日流程。具體包括：

1.熟悉實(shí)習(xí)情況。進(jìn)入每科實(shí)習(xí)的第一個實(shí)習(xí)日通常是帶教老師與學(xué)生的見面會，互相認(rèn)識，共同學(xué)習(xí)實(shí)習(xí)計劃與要求。此外，帶教老師對實(shí)習(xí)生進(jìn)行相關(guān)上崗前的培訓(xùn)課程，包括醫(yī)院的概況、醫(yī)院的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、職業(yè)道德、醫(yī)院感染管理知識、衛(wèi)生政策與法規(guī)、心肺復(fù)蘇、體格檢查、無菌操作、醫(yī)院布局及安全知識等。使每位實(shí)習(xí)生對醫(yī)院的環(huán)境概況及科室工作要求有初步的了解，熟悉環(huán)境，快速進(jìn)入角色。

2.轉(zhuǎn)科前準(zhǔn)備。臨床實(shí)習(xí)轉(zhuǎn)科前，要求實(shí)習(xí)生到新實(shí)習(xí)科室，了解病人基本情況，并與帶教老師取得聯(lián)系，同時完成對實(shí)習(xí)病歷前5項(xiàng)內(nèi)容（包括病人基本情況、現(xiàn)病史、臨床表現(xiàn)及化驗(yàn)、主要治療與護(hù)理）及實(shí)習(xí)計劃的了解。

3.實(shí)習(xí)日。自科室實(shí)習(xí)開始，首先由學(xué)生向帶教老師匯報了解的病歷內(nèi)容，陳述護(hù)理計劃，得到老師的認(rèn)可后開始工作。實(shí)習(xí)生的所有操作均需在臨床帶教老師的監(jiān)督指導(dǎo)下完成，直至學(xué)生可以按照操作規(guī)程獨(dú)立完成某項(xiàng)操作，考核合格后由老師認(rèn)可、登記入冊。每30個實(shí)習(xí)日開展1次實(shí)習(xí)討論會，實(shí)習(xí)生在實(shí)習(xí)小組組長的帶領(lǐng)下，聯(lián)系復(fù)習(xí)課堂上學(xué)習(xí)的相關(guān)知識進(jìn)行復(fù)習(xí)；交流實(shí)習(xí)體會，如存在的問題、實(shí)施護(hù)理措施的經(jīng)驗(yàn)、如何促進(jìn)護(hù)患關(guān)系等；討論實(shí)習(xí)手冊中的相關(guān)問題及新知識學(xué)習(xí)等，并由組長總結(jié)成文向?qū)W校匯報。

（六）建立實(shí)習(xí)生職業(yè)素質(zhì)的評價體系。評價體系包括以下方面的內(nèi)容：

1.考評內(nèi)容。職業(yè)素質(zhì)包括基礎(chǔ)理論知識、基本操作技能、職業(yè)態(tài)度在實(shí)踐中的運(yùn)用，考評內(nèi)容應(yīng)包含知識、技能、態(tài)度三方面，從學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)開始，量化考核應(yīng)貫穿始終。

2.評價方法。根據(jù)“定科、定項(xiàng)、定人”原則，按護(hù)理技能操作考核的標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合各科的特點(diǎn)，對進(jìn)入該科的實(shí)習(xí)生在出科時均由專人統(tǒng)一考核，使考核內(nèi)容、考核標(biāo)準(zhǔn)、尺度掌握統(tǒng)一，保證技能操作考核質(zhì)量。做到“模擬操作與臨床操作相結(jié)合，理論與實(shí)踐相結(jié)合，常規(guī)與特殊相結(jié)合”。

出科評價方法主要分為?？评碚撝R評價（書面考試、口試）和實(shí)踐能力評價 （臨床技能操作考試）兩部分。?？评碚撝R評價由各科出題，占總分50%，≤30分為不及格。內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科等均采用考教分離的命題方式，集中考核、評分；實(shí)踐能力評價的臨床技能操作考試，占總分35%，≤20分為不及格，由專職教學(xué)帶教老師考核，綜合評分，指定病例由實(shí)習(xí)生從疾病資料收集—護(hù)理診斷—護(hù)理計劃制訂—實(shí)施護(hù)理四個步驟完成。所管病人的護(hù)理效果由帶教老師根據(jù)病人問卷調(diào)查表與實(shí)習(xí)生的組織紀(jì)律、職業(yè)道德、學(xué)習(xí)態(tài)度、好人好事、管理工作、評優(yōu)受獎等方面進(jìn)行評價，占總分25%，≤20分為不及格。其中一項(xiàng)不合格該科實(shí)習(xí)不能通過。臨床帶教老師對實(shí)習(xí)生進(jìn)行評價后填寫《護(hù)理大專學(xué)生實(shí)習(xí)情況評價表》，經(jīng)護(hù)理部匯總各科實(shí)習(xí)評價情況，得出實(shí)習(xí)生的實(shí)習(xí)成績。

護(hù)理專業(yè)教育是我國醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，肩負(fù)著為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)培養(yǎng)實(shí)用型護(hù)理人才的重要任務(wù)，在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中培養(yǎng)學(xué)生科學(xué)的思維方法，使學(xué)生掌握醫(yī)學(xué)實(shí)踐和臨床工作的技能，有能力在今后的工作中自我完善和發(fā)展。

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【基金項(xiàng)目】廣西教育廳教學(xué)改革課題（2011JGA188）

【作者簡介】馮麗華（1959- ），女，廣西玉林人，廣西科技大學(xué)教務(wù)處副處長（原柳州醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校教務(wù)科研處處長），教授，研究方向：醫(yī)學(xué)職業(yè)教育。

（責(zé)編 何田田）