手部深度燒傷早期切削痂大張中厚皮片移植42例

陜西省核工業(yè)215醫(yī)院骨四科 （咸陽721000） 張 坤 蔣宏魁

手是人體最重要的勞動器官，在人類日常生活中的應(yīng)用最頻繁，其生理結(jié)構(gòu)復(fù)雜且經(jīng)常外露，故遇到危險時受傷的幾率較高，有相關(guān)文獻報道，手受傷的頻率為44%。手背部皮膚菲薄，緊密連接肌腱和骨關(guān)節(jié)，手部深度燒傷后早期如不處理或處理不及時，極易發(fā)生感染、潰爛，加重傷肢創(chuàng)面，甚至?xí)z留畸形，導(dǎo)致手的功能部分或者完全喪失，使患者喪失基本生活自理能力。手部皮膚軟組織缺損的修復(fù)是手外科治療中的重點和難點［1］，傳統(tǒng)方法換藥后自然愈合或脫痂后肉芽組織郵票狀植皮，往往導(dǎo)致患者手部瘢痕攣縮，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的爪形手畸形。為了解決這一難題，我院對42例手部深度燒傷患者早期治療進行觀察研究，具體結(jié)果如下。

資料與方法

1 臨床資料 選取我院2010年1月至2011年12月入院治療的42例手部深度燒傷的病人共78只手，男32例，女10例，年齡2～70歲，平均年齡33.2歲；燒傷深度均為深Ⅱ～Ⅲ度；單手燒傷6例，雙手燒傷36例；致傷原因為：11例火焰燒傷，25例沸水燙傷，6例電弧燒傷；中青年患者多因工作中意外致傷，小兒和老人以日常生活燒傷為主。將患者隨機分為觀察組和對照組，觀察組21例共40只手，燒傷面積最大為58%，最小為22%，平均30.5±5.1%；對照組21例共38只手，燒傷面積最大為55%，最小為26%，平均31.3±6.2%。手術(shù)時間為傷后2～3d，隨訪半年觀察愈合。對兩組患者性別、年齡、燒傷面積、燒傷深度、致傷原因、術(shù)后時間等方面進行統(tǒng)計學(xué)比較，結(jié)果顯示兩組具有可比性（P＞0.05）。

2 手術(shù)方法

2.1 對照組治療方法：對照組21例患者用0.1%洗必泰清洗創(chuàng)面，以便有效地避免感染，去除壞死組織自然愈合。

2.2 觀察組治療方法［2］：①切、削痂，對于皮下血管網(wǎng)沒有樹枝樣改變的患者行削痂術(shù)，有樹枝樣改變的患者行切痂術(shù)。用滾軸導(dǎo)沿指側(cè)、大小魚際側(cè)、腕部尺橈側(cè)切除壞死的組織，深度達(dá)到創(chuàng)面基底部。②電凝明顯的出血點后，用3%過氧化氫溶液、0.9%氯化鈉溶液、0.1%新潔爾滅溶液沖洗。③選取大腿前外側(cè)，側(cè)胸部、背部等部位，切取大張中厚皮片，分別按照手背區(qū)、指背區(qū)、魚際腕區(qū)、掌指區(qū)四個區(qū)間固定在創(chuàng)面上。④對于手背深達(dá)肌腱指骨的Ⅲ度燒傷創(chuàng)面，在最大限度保留手指長度的情況下，使用高速微型磨鉆去除骨皮質(zhì)，使薄中厚皮片整塊覆蓋在新鮮骨髓創(chuàng)面及周圍軟組織創(chuàng)面上。⑤生理鹽水沖洗去除血凝塊，慶大霉素生理鹽水紗布外敷，各指尖外露加壓包扎。⑥術(shù)后7d首次更換敷料，10d拆線。⑦拆線之后即可開始按照計劃進行功能訓(xùn)練，主動與被動訓(xùn)練相互結(jié)合。

3 功能評價標(biāo)準(zhǔn)［3］根據(jù)手部燒傷治療要求達(dá)到的四項條件，制定相應(yīng)的功能評價標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)：皮膚柔軟，彈性較好，各個關(guān)節(jié)活動完全或接近正常，生活完全自理，恢復(fù)工作的能力；良：皮膚相對比較柔軟，但彈性稍差，手部各關(guān)節(jié)可作抓握動作，生活基本可以自理，但不能完全恢復(fù)工作的能力；差：手部疤痕增生明顯、攣縮，關(guān)節(jié)活動障礙，生活不能自理。

4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS11.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

觀察組與對照組術(shù)后情況對比結(jié)果見附表。

附表 觀察組與對照組術(shù)后情況對比如下

討 論

一般認(rèn)為，手部燒傷累及到手背區(qū)，指背區(qū)，魚際腕區(qū)及掌指區(qū)4個部位的深度燒傷稱之為全手深度燒傷。目前臨床上常見的是指背區(qū)和手背區(qū)的深度燒傷，出現(xiàn)燒傷時，這兩個部位的燒傷程度較深，甚至可損及肌腱、關(guān)節(jié)囊、骨面，也是臨床上治療的難點和重點。而魚際腕區(qū)及掌指區(qū)由于具有較厚的角質(zhì)和皮下組織，且較少接觸致熱源，燒傷程度一般較淺，處理起來也相對容易。

深度手部燒傷可導(dǎo)致患者較高的致殘率，手部燒傷后進行正確的早期處理和積極的手術(shù)治療，對手部功能和外形的恢復(fù)以及預(yù)后畸形的防治等均有決定性作用［4］。目前臨床上早期治療深度手部燒傷多采用手術(shù)治療，以“早減壓切痂，整形修復(fù)，康復(fù)鍛煉，防止瘢痕”為治療基本原則，保全患者手指，防止出現(xiàn)畸形，最大限度的恢復(fù)患者手部功能。但是在治療過程中也應(yīng)注意以下幾點：①患者入院治療后，應(yīng)首先確定是否出現(xiàn)減壓指征。②切痂植皮的時機應(yīng)選擇無感染且皮下水腫界限消失時。③手術(shù)過程中應(yīng)盡量保留創(chuàng)面間生態(tài)組織［5］。④修復(fù)過程中應(yīng)著眼于美學(xué)角度［6］，在皮片拼接過程避免出現(xiàn)縱行直線疤痕。特別注意指蹼?yún)^(qū)皮片與殘存指正常指蹼皮膚的對接，以防止形成假蹼［7］，避免影響外觀。

有文獻研究發(fā)現(xiàn)［8］，燒傷嚴(yán)重的患者入院后立即行切削痂手術(shù)，最大可能的保留健康組織，防止部分受損的肌腱、神經(jīng)等組織進一步變性壞死，愈后效果良好，畸形率低。本組通過對手部深度燒傷患者行切削痂大張中厚皮片移植，畸形率明顯低于對照組，這與文獻研究相一致。另外，對于手部深度燒傷患者除了進行切削痂植皮外，還要進行手部功能練習(xí)，同時也應(yīng)該重視手抗攣縮位包扎和交換敷料后繼續(xù)抗畸形包扎固定［9］。掌指及近端指間關(guān)節(jié)出現(xiàn)輕度畸形后，應(yīng)采用彈性支具以持續(xù)牽引。主動功能練習(xí)聯(lián)合被動功能練習(xí)往往會取得良好的效果，對后期治療也有積極的影響。同時，手法按摩為物理刺激，可使局部皮膚溫度升高，從而促進毛細(xì)血管擴張，解除血管痙攣收縮，改善微循環(huán)，促進患者的恢復(fù)［10］。

綜上所述，手部深度燒傷早期進行切削痂大張中厚度皮移植手術(shù)不僅能縮短治療周期而且能降低患者畸形的發(fā)生率，而且能提高手部功能的恢復(fù)。

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［5］ 倪 俊，顧海峰，張 杏，18例腹部皮瓣修復(fù)手部重度熱壓傷臨床分析［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2011，20（4）：378－379.

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［7］ 田 鈞，謝松濤.手部深度燒傷早期綜合治療［J］.中國美容醫(yī)學(xué).2011.20（9）：1356－1358.

［8］ 薛文君，馬紅蕊，黃國寶.156例手部深度燒傷的早期整形修復(fù)［J］.中國修復(fù)重建外科雜志.2007，21（9）：1022－1023.

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［10］ 任曉紅，林格芳，湯淑斌.按摩合用美寶濕潤燒傷膏治療新生兒硬腫癥46例［J］.陜西中醫(yī).2009，30（7）：873－874.