門靜脈壓力有創(chuàng)及無創(chuàng)檢測方式的相關(guān)性研究

北京佑安醫(yī)院（北京100069） 張海英 孟繁坤

準(zhǔn)確評估門靜脈高壓（Portal hypertension，PHT）患者的血流動力學(xué)指數(shù)，對研究其病因和發(fā)病機制，確定手術(shù)方式，評估手術(shù)效果及藥物療效有極其重要的作用。盡管肝靜脈壓力梯度（Hepatic venous pressure gradient，HVPG）、術(shù)中游離門靜脈壓（Free portal pressure，F(xiàn)PP）是公認的評價門靜脈壓力的可靠指標(biāo)［1，2］，但因其有創(chuàng)性而不能在臨床廣泛應(yīng)用。而超聲造影通過微泡造影劑來增強超聲波的反射，便于觀測器官中的血液灌注情況，測量其血液流速從而獲得相關(guān)血流動力學(xué)指數(shù)，可間接提供肝硬度分級信息［3］。并且，它具有無創(chuàng)、可重復(fù)性好且操作方便［4］等優(yōu)點。但是作為一項新技術(shù)，目前尚無有力證據(jù)表明它是否能準(zhǔn)確評價門靜脈壓力而代替有創(chuàng)檢測方式獲得的FPP指標(biāo)，因此本研究主要探討超聲造影血流動力學(xué)指數(shù)與FPP之間的相關(guān)性，評價超聲造影肝內(nèi)循環(huán)時間預(yù)測門靜脈壓力的可行性。

資料與方法

1 臨床資料 選擇2011年10月至2012年5月間經(jīng)臨床確診的乙型肝炎感染患者26例，其中男15例，女11例，年齡38～59歲，平均年齡48.25±8.71歲。根據(jù)患者是否有門靜脈高壓將其分為門靜脈高壓組（PHT組）16例和非門靜脈高壓組（NPHT組）10例。PHT組均為肝硬化門靜脈高壓擬行斷流術(shù)患者，NPHT組患者為乙肝合并胃腸道腫瘤、胰腺腫瘤擬行腫瘤切除術(shù)的患者。所有患者既往無影響門靜脈血流動力學(xué)的手術(shù)史，近期無消化道出血及無影響血流動力學(xué)藥物治療史，排除門靜脈血栓及肝臟腫瘤。

2 儀器與試劑 使用PhilipsiU22超聲診斷儀，探頭C5－2，頻率2.0～5.0MHz，超聲造影采用碼相位翻轉(zhuǎn)技術(shù)（CPI），機械指數(shù) MI：0.06。超聲造影劑：Sono Vue。

3 肝臟血流動力學(xué)指數(shù)測定 患者禁食大于6h，于手術(shù)前3d行肝臟超聲檢查。令患者仰臥位，平靜呼吸，先采集肝臟及門靜脈二維超聲圖像并進行超聲多普勒指數(shù)采集，測定門靜脈內(nèi)徑（PVD）、門靜脈流速（PVV）、肝動脈阻力指數(shù)（HARI）及搏動指數(shù)（HAPI）。再行肝臟超聲造影，于肝臟肋下斜切位同時顯示肝動脈、門靜脈及肝靜脈。啟動造影模式，經(jīng)患者前臂正中靜脈或肘靜脈的留置針快速注入2.4ml Sono Vue，等肝動脈、門靜脈及肝靜脈均顯像后單擊凍結(jié)鍵，記錄動態(tài)圖像。根據(jù)動態(tài)圖像回放，確定造影劑到達肝動脈的時間（T1）、造影劑到達門靜脈的時間（T2）及造影劑到達肝靜脈的時間（T3）并計算造影劑肝動脈至肝靜脈渡越時間（HV－HA），肝動脈至門靜脈渡越時間（PV－HA）。

4 FPP測定 行門靜脈高壓斷（分）流術(shù)或腫瘤切除術(shù)前，分離脾靜脈、胃網(wǎng)膜右靜脈或腸系膜上靜脈分支，由胃網(wǎng)膜右靜脈插入L型導(dǎo)管，并置于門靜脈主干內(nèi)，連接壓力檢測器進行測量。

5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS17.0軟件包進行分析。計量資料以±s表示，兩組間均數(shù)的差異性比較采用兩獨立樣本t檢驗，P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。PVD、PVV、HARI、HAPI與 T1、T2、T3、HVHA、PV－HA間的相關(guān)性及PVD、PVV、HARI、HAPI、T1、T2、T3、HV－HA、PV－HA 與 FPP間的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)性分析。

結(jié) 果

1 26例患者肝臟超聲造影圖像 26例患者肝動脈、肝靜脈的二維超聲、超聲多普勒及超聲造影檢查均獲得滿意圖像。圖1A、圖1B及圖1C分別顯示推注造影劑后，肝動脈、肝靜脈和門靜脈管腔內(nèi)逐漸出現(xiàn)微氣泡回聲。

附圖 超聲造影模式下測得造影劑肝內(nèi)循環(huán)時間二維超聲圖像圖1A：注入造影劑12s后肝動脈顯影；圖1B：注入造影劑22s后肝靜脈顯影；圖1C：注入造影劑31s后門靜脈顯影。

2 PHT組及NPHT組之間的超聲指數(shù)比較PHT組的PVV、T2及 HV－HA小于NPHT組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.026，P＝0.009，P＝0.044）。PHT組的 PVD、HARI、HAPI、T3及 PV－HA 大于NPHT組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.032，P＝0.007，P＝0.029，P＝0.011，P＝0.028）。而 T1在兩組間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.029），見表1。

表1 門靜脈高壓組與非門靜脈高壓組超聲指數(shù)的比較

3 PVD、PVV、HARI、HAPI與 T1、T2、T3、HVHA、PV－HA間的相關(guān)性 除 T1外，PVD與 T2、T3、HV－HA及PV－HA呈線性相關(guān)，其中PVD與 T2、HV－HA呈負相關(guān)而與T3、PV－HA呈正相關(guān)。除T1外，PVV與 T2、T3、HV－HA 及 PV－HA 呈線性相關(guān)，其中PVV與 T3、PV－HA 呈負相關(guān)而與 T2、HV－HA呈正相關(guān)。除T1外，HARI與T2、T3、HV－HA及PVHA呈線性相關(guān)，其中與T2、HV－HA呈負相關(guān)而與T3、PV－HA 呈正相關(guān)。除 T1外，HAPI與 T2、T3、HV－HA及PV－HA呈線性相關(guān)，其中 HAPI與T2、HV－HA呈負相關(guān)而與T3、PV－HA呈正相關(guān)，見表2。

表2 PVD、PVV、HARI、HAPI與 T1、T2、T3、HV－HA及PV－HA間的相關(guān)性

4 PVD、PVV、HARI、HAPI、T1、T2、T3、PVHA及 HV－HA與FPP的相關(guān)性 見表3，PVD、PVV、HARI、HAPI、T1、T2、T3、PV－HA 及 HV－HA與FPP均呈線性相關(guān)，且 T2、T3、PV－HA、HV－HA與FPP的相關(guān)性比PVD、PVV、HARI、HAPI、T1與FPP的相關(guān)性高，如表3。

表3 超聲指數(shù)與FPP的相關(guān)性分析

討 論

門靜脈高壓患者主要表現(xiàn)為肝內(nèi)血流動力學(xué)的改變［5，6］：門靜脈血流在肝內(nèi)外發(fā)生梗阻，部分壓力高的肝動脈血流經(jīng)肝小葉間匯管區(qū)的動靜脈交通支而直接注入壓力低的門脈小分支［7］，同時門靜脈和內(nèi)臟動靜脈擴張，動靜脈短路開放，由此導(dǎo)致門靜脈壓增高［8］。準(zhǔn)確評估門靜脈高壓患者的血流動力學(xué)指數(shù)，對研究其病因和發(fā)病機制，確定手術(shù)方式，評估手術(shù)效果及藥物療效有及其重要的作用［9］。內(nèi)鏡檢查、超聲檢查、X線檢查、CT掃描、磁共振顯像以及核素掃描等均是門靜脈高壓癥的現(xiàn)代診斷方法［10］。

超聲肝臟造影經(jīng)濟實惠、操作方便且簡單無創(chuàng)，越來越被臨床醫(yī)生以及患者接受，它通過微泡造影劑來增強超聲波的反射，從而獲得更高的圖像分辨率，可用于觀測器官中的血液灌注情況，測量其血液流速從而提供相關(guān)血流動力學(xué)指數(shù)，用以評價肝纖維化程度，提供肝硬度分級信息。有研究表明，門靜脈高壓癥患者造影劑肝靜脈到達時間及肝動脈至肝靜脈渡越時間（HV－HA）較非門靜脈高壓患者縮短［11～14］，而門靜脈造影劑到達時間則比非門靜脈高壓患者延長［15］，這與本研究結(jié)果相符。

另外，本研究結(jié)果顯示，門靜脈二維超聲指數(shù)及肝動脈多普勒指數(shù)與部分造影劑在肝內(nèi)的循環(huán)時間之間存在相關(guān)性，但是相關(guān)性偏低，表明門靜脈二維超聲指數(shù)及肝動脈多普勒指數(shù)與造影劑在肝內(nèi)的循環(huán)時間相關(guān)性不強，不建議通過門靜脈二維超聲指數(shù)及肝動脈多普勒指數(shù)反映肝內(nèi)循環(huán)時間。而通過PVD、PVV、HARI、HAPI、T1、T2、T3、HV－HA、PV－HA與FPP間的相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，雖然門靜脈二維超聲指標(biāo)、肝動脈多普勒指數(shù)及造影劑肝內(nèi)循環(huán)時間均在一定程度上反應(yīng)了門靜脈的真實壓力，但超聲造影劑肝內(nèi)循環(huán)時間與FPP之間的相關(guān)性比前兩者較高，從而證明了造影劑肝內(nèi)循環(huán)時間能可靠地反映乙肝患者門靜脈壓力變化情況，有助于臨床評估門靜脈壓力從而判斷肝纖維化程度，用于指導(dǎo)診斷與治療。

總之，肝臟超聲造影作為一種無創(chuàng)的檢查方式，通過監(jiān)測造影劑肝內(nèi)循環(huán)時間，能夠較準(zhǔn)確地反映乙肝患者門靜脈的壓力，是早期判斷門靜脈壓力的可靠途徑。鑒于早期癥狀不明顯的乙肝患者并不能夠?qū)嵤〧PP的測量，從而導(dǎo)致不能準(zhǔn)確判斷其門靜脈壓力，也就不能給與早期干預(yù)和治療。而肝臟超聲造影作為無創(chuàng)的檢測方法能夠為其提供準(zhǔn)確判斷門靜脈壓力的有效手段之一，有望成為評估門靜脈壓力的新方法。

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