糖尿病腎病病理分型臨床應(yīng)用的評(píng)估

糖尿病腎病(DN)是糖尿病患者常見(jiàn)的微血管并發(fā)癥，也是引起終末期腎病(ESRD)的主要病因之一[1-3]。DN不僅嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，還給社會(huì)帶來(lái)巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。腎穿刺活檢病理能從DN組織學(xué)改變?yōu)榕R床明確診斷、判斷預(yù)后和指導(dǎo)治療提供依據(jù)。但至今國(guó)際上尚無(wú)統(tǒng)一的DN腎臟病理分型標(biāo)準(zhǔn)。2010年，Tervaet等[4]提出了DN的腎臟病理分型標(biāo)準(zhǔn)，即根據(jù)腎小球病變程度將DN腎臟病變分為四期，并對(duì)腎小管間質(zhì)病變和血管病變進(jìn)行單獨(dú)評(píng)分。該標(biāo)準(zhǔn)自面世后即受到學(xué)術(shù)界的關(guān)注[5，6]，但其在實(shí)際應(yīng)用中的價(jià)值尚不明確。本研究對(duì)經(jīng)腎活檢等明確診斷的2型糖尿病腎病(T2DN)患者進(jìn)行臨床及病理指標(biāo)相關(guān)性分析，評(píng)估該病理分型對(duì)于判斷T2DN患者腎臟預(yù)后的意義，探討能更好反映腎臟病情及判斷預(yù)后的新的病理指標(biāo)。

對(duì)象和方法

研究對(duì)象回顧性分析2003年1月至2011年11月間在南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍腎臟病研究所隨訪>1年的T2DN患者414例。所有患者均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：(1) 2型糖尿??；(2) 腎活檢確診為DN，排除合并其他非DN患者；(3) 腎活檢組織學(xué)切片腎小球總數(shù)≥10個(gè)；(4) 隨訪時(shí)間≥1年或在隨訪1年內(nèi)已達(dá)到隨訪終點(diǎn)。

觀察指標(biāo)

臨床資料 性別、年齡、基線糖尿病病程、血壓、體質(zhì)量指數(shù)、尿蛋白、空腹血糖、糖化血紅蛋白、血清肌酐、血尿酸、總膽固醇、三酰甘油、心腦血管并發(fā)癥、有無(wú)應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素 Ⅱ 受體拮抗劑(ARB)類藥物、腎臟生存情況等。

腎臟病理 所有患者均進(jìn)行光鏡、免疫熒光、電鏡檢查，光鏡檢查包括HE、PAS、PASM-Masson及Masson三色染色。所有評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)均在PAS染色上進(jìn)行。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格按照Tervaet等[4]提出的病理分型標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。對(duì)于DN常見(jiàn)的病理改變，如結(jié)節(jié)樣病變、微血管瘤、無(wú)腎小管的腎小球、節(jié)段硬化、透明滴和纖維蛋白帽、纖維素樣滲出、袢內(nèi)泡沫細(xì)胞、小球炎、節(jié)段內(nèi)皮增生、新月體、球囊滴等各自進(jìn)行評(píng)估。

相關(guān)指標(biāo)定義

隨訪終點(diǎn)定義為進(jìn)入ESRD。ESRD定義為eGFR<15 ml/(min·1.73 m2)或開(kāi)始腎臟替代治療。隨訪時(shí)間范圍從明確診斷至隨訪終點(diǎn)或至最近1次臨床隨訪。平均動(dòng)脈壓(MAP)=舒張壓+1/3脈壓差。

按照Tervaet等[4]提出的標(biāo)準(zhǔn)病理指標(biāo)定義如下。Ⅰ期：腎小球基膜(GBM)增厚，輕度或非特異性光鏡改變；Ⅱa期：輕度系膜增生；Ⅱb期：重度系膜增生；Ⅲ期：結(jié)節(jié)性硬化；Ⅳ期：球性廢棄>50%。

腎小管萎縮與間質(zhì)纖維化(IFTA)：0分(無(wú)IFTA)；1分(病變范圍<25%)；2分(病變范圍25%～50%)；3分(病變范圍>50%)。

間質(zhì)炎癥： 0分(無(wú)間質(zhì)炎癥)；1分(與IFTA相關(guān)的炎性浸潤(rùn))；2分(無(wú)IFTA區(qū)域也有炎性浸潤(rùn))。

動(dòng)脈透明變性1：0分(無(wú)動(dòng)脈透明變性)；1分(1個(gè)部位動(dòng)脈透明變性)；2分(超過(guò)1個(gè)部位動(dòng)脈透明變性)。

動(dòng)脈硬化1：0分(無(wú)內(nèi)膜增厚)；1分(內(nèi)膜增厚未超過(guò)中膜厚度)；2分(內(nèi)膜增厚超過(guò)中膜厚度)。

動(dòng)脈透明變性2：0分(無(wú)動(dòng)脈透明變性)；1分(僅節(jié)段動(dòng)脈透明變性)；2分(全層動(dòng)脈透明變性)。

動(dòng)脈硬化2：0分(無(wú)動(dòng)脈硬化)；1分(有動(dòng)脈硬化)。

對(duì)DN常見(jiàn)的病理改變，如結(jié)節(jié)樣病變、微血管瘤、無(wú)腎小管的腎小球、節(jié)段硬化等，則按照有無(wú)存在該項(xiàng)病變進(jìn)行區(qū)分。

統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)(范圍)表示，分類變量以百分比表示。正態(tài)分布數(shù)據(jù)，組間比較使用t檢驗(yàn)，率的比較采用卡方檢驗(yàn)。利用Kaplan-Meier法計(jì)算患者的腎臟存活時(shí)間。采用單因素COX回歸模型計(jì)算各個(gè)指標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)比值(HR)，并將單因素分析有顯著差異性的變量納入多因素COX回歸模型分析，以進(jìn)一步明確獨(dú)立的預(yù)后因素。所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01為統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著。

結(jié) 果

基線臨床病理情況414例患者中男性260例，女性154例，平均年齡50.0±9.1歲，中位隨訪時(shí)間29月，腎活檢時(shí)中位糖尿病病程為84月(1～336月)，基線血清肌酐112.3±37.5 μmol/L，eGFR 74.1±33.3 ml/(min·1.73 m2)。其中Ⅰ期患者共63例，Ⅱa期95例，Ⅱb期32例，Ⅲ期168例，Ⅳ期56例。各組患者基線空腹血糖及糖化血紅蛋白水平無(wú)顯著差異。隨著腎小球病變加重，各組蛋白尿呈增加趨勢(shì)，而eGFR逐漸下降。其中Ⅰ期和Ⅱa期患者基礎(chǔ)血壓、血脂、白蛋白及血紅蛋白均無(wú)差異，Ⅲ期和Ⅳ期患者則基礎(chǔ)血壓、膽固醇水平更高，貧血更重，eGFR水平下降更為明顯(表1)。

表1 糖尿病腎病患者接受腎活檢時(shí)基線情況及病理分期

Ⅰ期IFTA病變較輕，0分與1分者各占31.7%、68.3%，但已出現(xiàn)不同程度的炎細(xì)胞浸潤(rùn)。Ⅳ期患者間質(zhì)小管病變則明顯加重，炎細(xì)胞浸潤(rùn)亦隨之加重(表2)。對(duì)于血管指標(biāo)而言，僅1.7%患者無(wú)動(dòng)脈透明變性(0分)，95.4%均出現(xiàn)超過(guò)1個(gè)部位動(dòng)脈透明變性(2分)，提示該指標(biāo)用于病理分型意義不大。如以動(dòng)脈透明變性程度劃分，各組病變則顯示出更好的分布性。

表2 腎臟病理分期及評(píng)分

圖1 糖尿病腎病患者腎臟生存曲線

DN患者病理分期與腎臟預(yù)后的關(guān)系本組患者隨訪過(guò)程中90例患者進(jìn)入ESRD。5年總體腎臟生存率為61.0%(圖1A)，其中Ⅰ期、Ⅱa期、Ⅱb期、Ⅲ期和Ⅳ期患者5年腎臟生存率分別為100%、90.2%。75.4%、39.0%和15.3%。根據(jù)患者病理特點(diǎn)分成不同的亞組，結(jié)果顯示基于腎小球病變的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(圖1B)、IFTA(圖1C)、間質(zhì)炎癥(圖1D)對(duì)腎臟預(yù)后均有顯著影響?，F(xiàn)有的血管評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(依據(jù)動(dòng)脈透明變性部位多少及動(dòng)脈硬化程度進(jìn)行評(píng)分)與腎臟預(yù)后無(wú)關(guān)(圖1E、F)，若采用新的血管評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(即根據(jù)動(dòng)脈透明變性的程度及有無(wú)動(dòng)脈硬化評(píng)分)則可對(duì)腎臟預(yù)后產(chǎn)生顯著影響(圖1G、H)。不同病理指標(biāo)與腎臟預(yù)后關(guān)系分析本研究同時(shí)對(duì)DN常見(jiàn)病理改變與腎臟預(yù)后關(guān)系進(jìn)行分析(表3)，單因素分析結(jié)果顯示以下病理指標(biāo)均與腎臟預(yù)后顯著相關(guān)(P<0.001)：結(jié)節(jié)樣病變、微血管瘤、無(wú)腎小管的腎小球、節(jié)段硬化、透明滴和纖維蛋白帽、纖維素樣滲出、袢內(nèi)泡沫細(xì)胞、新月體、小球炎、節(jié)段內(nèi)皮增生等。而球囊滴則對(duì)腎臟預(yù)后無(wú)顯著影響(P=0.27)。此外，球性廢棄比例每升高10%，進(jìn)展至ESRD的風(fēng)險(xiǎn)增加1.5倍(P=0.000)，而腎小球直徑與腎臟預(yù)后無(wú)相關(guān)性。多因素分析表明腎小球病變分級(jí)、IFTA及新月體是進(jìn)展至ESRD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。多因素COX回歸分析顯示，經(jīng)腎活檢時(shí)基線平均動(dòng)脈壓、蛋白尿、eGFR校正后，腎小球病變分級(jí)(P=0.000，HR=1.85)、IFTA(P=0.000，HR=2.03)仍是預(yù)測(cè)腎臟預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而對(duì)于新月體而言，這種相關(guān)性卻不復(fù)存在(P=0.229)。

表3 糖尿病腎病患者腎臟生存相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

討 論

DN是臨床上最常見(jiàn)的繼發(fā)性腎臟疾病之一，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，病理改變多樣。近年來(lái)，血清和尿液DN生物標(biāo)記物方面的研究均已取得很大進(jìn)展[7-10]。越來(lái)越多的證據(jù)表明，蛋白尿在DN的診斷和判斷腎臟預(yù)后上具有很大局限性。許多DN患者在白蛋白尿正常時(shí)即出現(xiàn)腎功能減退，或在尿蛋白降至正常時(shí)腎功能持續(xù)進(jìn)展[11，12]。另有報(bào)道指出T2DN患者合并非DN的比例27%～79%[13，14]。組織學(xué)改變對(duì)于更好的了解DN的發(fā)病機(jī)制并判斷腎臟預(yù)后無(wú)疑有著關(guān)鍵作用。因此，目前臨床迫切需要一個(gè)統(tǒng)一的病理分型標(biāo)準(zhǔn)，來(lái)促進(jìn)病理專家與臨床醫(yī)師之間的交流，指導(dǎo)臨床決策。新的病理分型的出現(xiàn)，無(wú)疑是填補(bǔ)了之前研究的空白。

腎小球病變?cè)赥1DN患者病理改變中占據(jù)最重要的地位，腎小管間質(zhì)及血管病變通常與腎小球病變相關(guān)[5]，相比之下，T2DN腎臟病理改變則顯得更為復(fù)雜[15-17]，僅30%微量白蛋白尿期和50%蛋白尿期的2型糖尿病患者出現(xiàn)經(jīng)典的DN腎臟病理改變。Tervaet等[4]提出T1DN和T2DN可適用于同一個(gè)主要基于腎小球病變的腎臟病理分型標(biāo)準(zhǔn)，故目前學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)為，該標(biāo)準(zhǔn)在應(yīng)用于臨床前需進(jìn)行大樣本的驗(yàn)證[5，6]。

Oh等[13]對(duì)50例T2DN患者的研究顯示，腎小球病變分級(jí)對(duì)于判斷腎臟預(yù)后具有指導(dǎo)意義，但重度系膜增生(Ⅱb期)和結(jié)節(jié)樣病變(Ⅲ期)患者腎臟預(yù)后無(wú)差異。另一項(xiàng)針對(duì)69例顯性蛋白尿期T2DN患者的研究則表明，腎小管間質(zhì)病變而非腎小球病變對(duì)腎臟預(yù)后有判斷作用，尤其彌漫增生性病變(Ⅱa+Ⅱb期)與結(jié)節(jié)樣病變(Ⅲ期)之間腎臟生存率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[18]。然而，由于受到樣本量的限制，上述研究結(jié)果具有很大的局限性。其中，前者僅納入2例Ⅰ期DN患者，6例Ⅱa期患者。而后者則無(wú)Ⅰ期DN患者，且將入組標(biāo)準(zhǔn)放寬到活檢標(biāo)本腎小球數(shù)≥5個(gè)，必然會(huì)對(duì)研究結(jié)果尤其是腎小球病變的評(píng)估造成影響，其準(zhǔn)確性尚存爭(zhēng)議。

本研究首次在大樣本并長(zhǎng)期隨訪的2型糖尿病人群中驗(yàn)證新的腎臟病理分型對(duì)腎臟預(yù)后的指導(dǎo)意義，尤其是本研究納入了63例Ⅰ期和95例Ⅱa期患者，所有患者病理切片腎小球數(shù)均≥10個(gè)，有利于更全面系統(tǒng)地評(píng)價(jià)該病理分型對(duì)于處于不同階段患者的臨床指導(dǎo)意義。研究結(jié)果顯示腎小球病變分級(jí)及IFTA、間質(zhì)炎癥均與T2DN患者的腎臟預(yù)后密切相關(guān)，且腎小球病變分級(jí)、IFTA可獨(dú)立于臨床指標(biāo)(血壓、蛋白尿、eGFR等)判斷腎臟預(yù)后，進(jìn)一步驗(yàn)證了DN患者行腎活檢的必要性。但現(xiàn)有的血管指標(biāo)對(duì)于反映病變嚴(yán)重程度、指導(dǎo)預(yù)后作用不佳，可重新定義為根據(jù)動(dòng)脈透明變性程度及有無(wú)動(dòng)脈硬化進(jìn)行評(píng)分。

腎小球病變是DN最具特征性的病理改變。以往多項(xiàng)研究表明，DN患者系膜增生程度與GFR下降密切相關(guān)[19，20]，但對(duì)于結(jié)節(jié)樣病變能否反映腎臟預(yù)后，目前尚有爭(zhēng)議[21-23]。盡管本研究單因素分析顯示結(jié)節(jié)樣病變、微血管瘤、透明滴和纖維蛋白帽等多種腎小球病變均與腎臟預(yù)后顯著相關(guān)，但在多因素分析時(shí)，這種相關(guān)性不復(fù)存在。而腎小球病變分級(jí)不僅單因素分析與腎臟預(yù)后相關(guān)，在多因素分析中經(jīng)血壓、蛋白尿、eGFR校正后仍有良好的相關(guān)性，說(shuō)明基于腎小球病變的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立性較強(qiáng)，用于分型時(shí)對(duì)于臨床判斷病變嚴(yán)重程度具有較大的實(shí)際意義。同時(shí)，若病理上出現(xiàn)結(jié)節(jié)樣病變、微血管瘤、無(wú)腎小管的腎小球、節(jié)段硬化、透明滴和纖維蛋白帽、纖維素樣滲出、袢內(nèi)泡沫細(xì)胞、小球炎、節(jié)段內(nèi)皮增生等改變，則提示腎臟預(yù)后不良，有利于更加個(gè)體化的評(píng)價(jià)患者的腎臟病理結(jié)果。

目前，人們已認(rèn)識(shí)到腎小管間質(zhì)病變?cè)跊Q定腎臟遠(yuǎn)期預(yù)后中的重要性。既往對(duì)T1DN患者進(jìn)行精密的形態(tài)學(xué)測(cè)定顯示[24]，在DN早期即已出現(xiàn)系膜占腎小球體積比例[Vv(Mes/glom)]增加，而此時(shí)腎間質(zhì)在腎皮質(zhì)所占的比例[Vv(Int/cortex)]是下降的，說(shuō)明早期的GFR下降主要與腎小球病變相關(guān)。而多項(xiàng)在比較晚期的DN患者中進(jìn)行的研究則顯示，腎功能減退主要取決于間質(zhì)病變，而非腎小球病變[18，25，26]。因此，Mauer等[27]提出，腎小管間質(zhì)病變可能在已明確的腎功能不全患者進(jìn)展至ESRD中占據(jù)更主要的決定作用。本研究則顯示，IFTA與腎小球病變同樣是決定T2DN患者腎臟預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，即使是對(duì)于早期腎小球病變較輕微者亦是如此。

出球、入球小動(dòng)脈透明變性也是典型的DN病理改變。Harris等[28]曾報(bào)道，小動(dòng)脈透明變性的嚴(yán)重程度與球性廢棄的比例相關(guān)，超過(guò)75%動(dòng)脈層透明變性者，球性廢棄比例顯著增高。本研究證實(shí)，小動(dòng)脈透明變性的程度較發(fā)生動(dòng)脈透明變性的部位多少更有意義，因95.4%的患者均已出現(xiàn)>1處小動(dòng)脈透明變性，且現(xiàn)有的動(dòng)脈透明變性指標(biāo)與腎臟預(yù)后無(wú)關(guān)。而以動(dòng)脈透明變性的程度劃分，則病變顯示出更好的分布性，同時(shí)能更好的反映腎臟預(yù)后。相反，對(duì)間質(zhì)小動(dòng)脈而言，是否發(fā)生動(dòng)脈硬化則較動(dòng)脈硬化的程度更有意義，推測(cè)這可能與小動(dòng)脈透明變性程度更直接地影響到腎小球缺血性硬化有關(guān)。

慢性微炎癥狀態(tài)是DN的另一病理特點(diǎn)。多種炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子、趨化因子及其受體、黏附分子等構(gòu)成復(fù)雜的分子網(wǎng)絡(luò)，參與DN的病理生理過(guò)程[29]。炎癥反應(yīng)可能在代謝因素及血流動(dòng)力學(xué)異常最終導(dǎo)致腎臟結(jié)構(gòu)和功能改變中起到媒介作用。本研究證實(shí)在DN腎小球病變的各個(gè)時(shí)期均出現(xiàn)不同程度的炎細(xì)胞浸潤(rùn)，然而，盡管單因素分析證實(shí)與腎臟預(yù)后相關(guān)，但間質(zhì)炎癥并非腎臟預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

另外，以往通常認(rèn)為新月體并非典型DN病理改變，若出現(xiàn)毛細(xì)血管外增生性病變，往往提示有DN以外的其他病因參與了腎臟病變的發(fā)生。也有少數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道腎活檢合并新月體形成但臨床無(wú)其他病因的DN患者，這些患者多為比較晚期DN，臨床上出現(xiàn)顯性蛋白尿、血清肌酐升高，病理上見(jiàn)典型的結(jié)節(jié)樣病變[18，30-32]。本組患者中26例(6.3%)患者出現(xiàn)新月體改變，其中21例(80.8%)為Ⅲ、Ⅳ期患者，這與之前的報(bào)道類似。同時(shí)，本研究中多因素分析顯示新月體是影響DN腎臟預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，經(jīng)血壓、蛋白尿、eGFR校正后，這種相關(guān)性不再明顯。對(duì)于新月體在DN患者發(fā)病機(jī)制中的研究，有可能為晚期DN患者的治療提供新思路。

小結(jié)：T2DN患者腎臟病理改變多樣，腎小球病變分級(jí)及IFTA對(duì)于反映T2DN患者腎臟預(yù)后具有較好的指導(dǎo)意義，間質(zhì)炎癥亦與腎臟預(yù)后有關(guān)，但并非獨(dú)立危險(xiǎn)因素。現(xiàn)有的血管指標(biāo)對(duì)于反映病變嚴(yán)重程度、指導(dǎo)預(yù)后作用不佳，可重新定義為根據(jù)動(dòng)脈透明變性程度及有無(wú)動(dòng)脈硬化進(jìn)行評(píng)分。

1 de Boer IH,Rue TC,Hall YN,et al.Temporal trends in the prevalence of diabetic kidney disease in the United States.JAMA，2011,305(24):2532-2539.

2 Chan JC,Malik V,Jia W,et al.Diabetes in Asia:epidemiology,risk factors,and pathophysiology.JAMA，2009，301(20)：2129-2140.

3 Wild S,Roglic G,Green A,et al.Global prevalence of diabetes:estimates for the year 2000 and projections for 2030.Diabetes Care，2004,27(5)：1047-1053.

4 Tervaert TW,Mooyaart AL,Amann K,et al.Pathologic classification of diabetic nephropathy.J Am Soc Nephrol，2010，21(4)：556-563.

5 Fioretto P,Mauer M.Diabetic nephropathy:diabetic nephropathy — challenges in pathologic classification.Nat Rev Nephrol，2010,6(9)：508-510.

6 Valk EJ, Bruijn JA, Bajema IM.Diabetic nephropathy in humans:pathologic diversity.Curr Opin Nephrol Hypertens,2011，20(3):285-289.

7 Jim B, Santos J, Spath F,et al.Biomarkers of Diabetic Nephropathy,the Present and the Future.Curr Diabetes Rev,2012,8(5),317-328.

8 McKillop AM,Flatt PR.Emerging applications of metabolomic and genomic profiling in diabetic clinical medicine.Diabetes Care，2011，34(12):2624-2630.

9 Tramonti G, Kanwar YS.Tubular biomarkers to assess progression of diabetic nephropathy.Kidney International，2011，79：1042-1044.

10 Brosius FC, Saran R.Do we now have a prognostic biomarker for progressive diabetic nephropathy? J Am Soc Nephrol,2012，23(3):376-377.

11 Perkins BA,Ficociello LH,Ostrander BE,et al.Microalbuminuria and the risk for early progressive renal function decline in type 1 diabetes.J Am Soc Nephrol,2007，18(4):1353-1361.

12 Perkins BA,Ficociello LH,Roshan B,et al.In patients with type 1 diabetes and new-onset microalbuminuria the development of advanced chronic kidney disease may not require progression to proteinuria.Kidney Int,2010，77(1):57-64.

13 Oh SW,Kim S,Na KY,et al.Clinical implications of pathologic diagnosis and classification for diabetic nephropathy.Diab Res Clin Pract,2012，97(3):418-424.

14 KDOQI.KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease.Am J Kidney Dis，2007,49(2 Suppl 2)：S12-S154.

15 Fioretto P, Mauer M.Histopathology of diabetic nephropathy.Semin Nephrol，2007,27(2)：195-207.

16 Fioretto P, Mauer M, Brocco E,et al.Patterns of renal injury in NIDDM patients with microalbuminuria.Diabetologia,1996，39(12)：1569-1576.

17 Gambara V, Mecca G, Remuzzi G,et al.Heterogeneous nature of renal lesions in type Ⅱ diabetes.J Am Soc Nephrol，1993，3(8)：1458-1466.

18 Okada T, Nagao T, Matsumoto H,et al.Histological predictors for renal prognosis in diabetic nephropathy in diabetes mellitus type 2 patients with overt proteinuria.Nephrology (Carlton),2012，17(1)：68-75.

19 Najafian B,Caramori ML,Mauer M,et al.Clustering of type 1 and type 2 diabetic patients based on diabetic nephropathy structural-functional relationships[abstract].J Am Soc Nephrol，2005，16：679A.

20 Nosadini R,Velussi M,Brocco E,et al.Course of renal function in type 2 diabetic patients with abnormalities of albumin excretion rate.Diabetes，2000，49(3)：476-484.

21 Shoji T,Kanda T,Nakamura H,et al.Are glomerular lesions alternatives to microalbuminuria in predicting later progression of diabetic nephropathy? Clin Nephrol,1996，45(6)：367-371.

22 Heaf JG,L?kkegaard H,Larsen S.The relative prognosis of nodular and diffuse diabetic nephropathy.Scand J Urol Nephrol,2001，35(3)：233-238.

23 Hong D,Zheng T,Jia-quing S,et al.Nodular glomerular lesion:A later stage of diabetic nephropathy? Diabetes Res Clin Pract,2007，78(2)：189-195.

24 Katz A,Caramori ML,Sisson-Ross S,et al.An increase in the cell component of the cortical interstitium antedates interstitial fibrosis in type 1 diabetic patients.Kidney Int,2002，61(6)：2058-2066.

25 Thomsen OF,Andersen AR,Christiansen JS,et al.Renal changes in long-term type 1 (insulin-dependent) diabetic patients with and without clinical nephropathy:a light microscopic,morphometric study of autopsy material.Diabetologia，1984，26(5)：361-365.

26 Bohle A,Wehrmann M,Bogenschutz O,et al.The pathogenesis of chronic renal failure in diabetic nephropathy.Investigation of 488 cases of diabetic glomerulosclerosis.Pathol Res Pract，1991，187(2-3)：251-259.

27 Najafian B, Mauer M.Morphologic Features of Declining Renal Function in Type 1 Diabetes.Semin Nephrol,2012,32 (5)：415-422.

28 Harris RD,Steffes MW,Bilous RW,et al.Global glomerular sclerosis and glomerular arteriolar hyalinosis in insulin dependent diabetes.Kidney Int，1991，40(1)：107-114.

29 Navarro-González JF, Mora-Fernández C, Muros de Fuentes M,et al.Inflammatory molecules and pathways in the pathogenesis of diabetic nephropathy.Nat Rev Nephrol,2011，7(6)：327-340.

30 Bertani T,Mazzucco G,Monga G.How glomerular extracapillary proliferation might lead to loss of renal function:light microscopic and immunohistochemical investigation.Nephron，2002，91(1)：74-78.

31 Kanodia KV,Vanikar AV,Goplani KR,et al.Diabetic nephropathy with crescentic GN.Saudi J Kidney Dis Transpl，2009，20(4)：672-673.

32 Otani N,Akimoto T,Yumura W,et al.Is there a link between diabetic glomerular injury and crescent formation? A case report and literature review.Diagn Pathol，2012，7：46.