玻璃體切除術(shù)聯(lián)合球內(nèi)異物取出術(shù)治療眼外傷球內(nèi)異物

尚滌非，孫素英

(1.長春同仁眼科醫(yī)院，長春 130021；長春一諾眼科醫(yī)院，長春 130117)

在眼外傷中球內(nèi)異物是嚴(yán)重致盲主要原因之一，及時取出球內(nèi)異物，關(guān)系到視功能恢復(fù)，減輕異物對組織損傷及造成并發(fā)癥尤為重要。隨著玻璃體切除手術(shù)日趨完善，球內(nèi)異物通過玻璃體手術(shù)直視下取出成功率及并發(fā)癥與傳統(tǒng)手術(shù)方法外路鞏膜切開法取球內(nèi)異物療效顯著提高。我院近幾年來通過玻璃體切除術(shù)聯(lián)合球內(nèi)異物取出術(shù)治療86例88眼，均取得滿意效果。

1 臨床資料

本組86例(88眼)，男81例83眼，女5例5眼；年齡6～49歲，平均年齡28.9歲。致傷原因：爆炸傷22例24眼，高速射崩傷64例。其中磁性異物：61例，非磁性異物25例27眼。異物最小0.2 cm×0.1 cm×0.2 mm，異物最大(煤塊)14 mm×0.6 mm×0.8 mm，位于玻璃體游離54眼，嵌頓視網(wǎng)膜28眼 ，黃斑區(qū)6例異物。在眼內(nèi)存留時間2 h～3年。所有病例均有不同程度玻璃體混濁，角膜穿通傷52例，鞏膜穿通傷34例36眼，鐵銹癥2例，玻璃體積血及不同程度玻璃體增殖58眼，繼發(fā)視網(wǎng)膜脫離17例，繼發(fā)眼內(nèi)炎30例。

2 手術(shù)方法

所有病例均采用Storz公司生產(chǎn)的玻璃體切割儀，常規(guī)經(jīng)平坦部閉合式三通道玻璃體切除技術(shù)，如有外傷白內(nèi)障首先切除混濁的晶體，盡量保留前囊膜，待二期植入人工晶體，清除混濁的玻璃體，分離、切除異物周圍的包裹及增殖條索，解除牽引，如異物嵌頓于視網(wǎng)膜，先用眼內(nèi)膜勾剝離異物，待異物游離后，在直視下用異物鑷夾取,然后用科林公司810固體激光在異物嵌頓處視網(wǎng)膜行環(huán)形三排激光—預(yù)防視網(wǎng)膜脫離及防止機化膜再增殖。同時術(shù)中根據(jù)病情采用環(huán)扎、氣/液交換,重水、膨脹氣體及硅油充填的技術(shù)。同時根據(jù)病情大多數(shù)采用聯(lián)合手術(shù)術(shù)式。

3 結(jié)果

3.1 異物摘除情況 經(jīng)玻璃體切除術(shù)一次性摘除異物86例88眼,其中包括1例玻璃體切除術(shù)待玻璃體清除干凈未見異物存在，只見鼻側(cè)視網(wǎng)膜有1PD菜花樣增殖改變,在創(chuàng)口對應(yīng)處鞏膜外壁可見一金屬異物嵌頓，磁鐵吸出。異物取出成功率100%。結(jié)果見表1～表2。

3.2 術(shù)后視力情況 術(shù)后視力提高76例78眼(88.5%)；未提高10例10眼(12.5%)。術(shù)后視力隨訪觀察，手動/眼前7眼，0.05～0.08 8眼，0.1～0.3 21眼，0.4～0.6 25眼,0.7～1.0 21眼。2例最后眼球摘除，1例術(shù)后炎癥無法控制鞏膜及角膜軟化,眼球萎縮，1例術(shù)后半年并發(fā)視網(wǎng)膜脫離，二次手術(shù)病情較重注硅油角膜變性繼發(fā)青光眼。最后視力喪失，眼球摘除。本組注硅油8例,術(shù)后3個月植入人工晶體14眼,未植人工晶體27例,晶體限局性混濁9例。見表3。

4 討論

球內(nèi)異物在眼外傷中是導(dǎo)致視力障礙的嚴(yán)重眼病，若不及時處理取出，可引起眼內(nèi)炎、鐵繡癥、 銅銹癥、玻璃體增殖性改變、牽引性視網(wǎng)膜脫離、甚至導(dǎo)致眼球萎縮。[1-3]因此對于球內(nèi)異物患者必須盡早取出及時處理，尤其通過玻璃體切除聯(lián)合球內(nèi)異物取出術(shù)有以下優(yōu)點：1)采用現(xiàn)代玻璃體切除技術(shù)可直視下取異物，精確度高，操作仔細(xì)，對眼內(nèi)組織損傷小，眼內(nèi)異物摘除率較傳統(tǒng)的方法顯著提高，無論磁性還是非磁性異物，取出率達(dá)97.9%，而傳統(tǒng)的鞏膜外路切開法成功率金屬異物成功率85.0%，非金屬異物取出成功率僅有57.0%，而且對患眼的創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，可造成玻璃體視網(wǎng)膜裂孔和傷道創(chuàng)口處有玻璃體及視網(wǎng)膜嵌頓，術(shù)后易導(dǎo)致玻璃體增殖而牽引性視網(wǎng)膜脫離。[4-5]采用此手術(shù)才能大大減少而且預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。外路取出異物難以準(zhǔn)確定位，尤為非磁性異物及后極部異物，行玻璃體切除術(shù)只通過B超及X光確定是否存在異物，大體方位，通過玻璃體切除就可取出。2)可聯(lián)合多種手術(shù)同時完成，眼外傷球內(nèi)異物比較復(fù)雜，往往并發(fā)癥多，例如：并發(fā)外傷性白內(nèi)障，玻璃體增殖，眼內(nèi)炎等，采用此手術(shù)一并白內(nèi)障摘除的同時清除玻璃體積血及增殖膜，解除牽引，并發(fā)視網(wǎng)膜脫離，可直接行視網(wǎng)膜復(fù)位術(shù)。避免多次手術(shù)給患者造成眼內(nèi)多次損傷及經(jīng)濟(jì)上損失。3)對于異物嵌頓，視網(wǎng)膜異物取出后同時激光封閉，預(yù)防視網(wǎng)膜脫離。由于玻璃體切除術(shù)應(yīng)用于球內(nèi)異物取出有以上優(yōu)勢，也提高了患者術(shù)后功能恢復(fù)。從86例臨床觀察來看，決定術(shù)后視力因素有4點:1)與異物位置密切相關(guān)，游離在玻璃體的異物，術(shù)后視力功能恢復(fù)高于異物嵌頓在視網(wǎng)膜上，其次是黃斑區(qū)近后極部異物視力恢復(fù)最差。本組異物玻璃體游離54例，視網(wǎng)膜嵌頓的28例，黃斑區(qū)及后極部6例合并黃斑裂孔1例。2)外傷后所帶來的并發(fā)癥，如外傷白內(nèi)障、視網(wǎng)膜脫離、玻璃體增殖、視網(wǎng)膜損傷程度決定視功能恢復(fù)，但伴有眼內(nèi)炎者術(shù)后恢復(fù)較差。本文病例并發(fā)外傷白內(nèi)障40例(包括限局性晶體混濁)，并發(fā)玻璃體積血、增殖有58例，鐵銹癥2例,視網(wǎng)膜脫離17例，眼內(nèi)炎30例(包括限局性眼內(nèi)炎)通過該手術(shù)均獲得較理想效果。3)異物取出的時間、異物性質(zhì)、大小等對術(shù)后視功能恢復(fù)都起著重要作用。從表3可以看出，異物取出時間越短術(shù)后視力越好。4)決定創(chuàng)口位置,鞏膜穿通比角膜穿通傷視功能恢復(fù)好，角膜邊緣創(chuàng)口要比角膜中央視功能恢復(fù)要好。其次與創(chuàng)口大小及異物大小也有一定關(guān)系。

表1 異物位置與視力恢復(fù)的關(guān)系

表2 并發(fā)癥與視力恢復(fù)的關(guān)系

表3 異物取出時間與視力恢復(fù)的關(guān)系

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