急診動脈內(nèi)溶栓再通及經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形支架植入術(shù)治療急性大腦中動脈閉塞療效觀察

劉建峰，侯 凱，李 輝，張 峰，李 鵬，井山泉

急性大腦中動脈閉塞可以由多種原因引起，如果不積極治療常造成嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙[1]。常規(guī)靜脈溶栓難以使閉塞血管完全再通，即使靜脈溶栓后血管暫時恢復(fù)供血，但術(shù)后再次閉塞的可能性很大。溶栓再通、中動脈狹窄處球囊成型術(shù)雖然增加了急性期閉塞血管再通率，但是仍有部分患者出現(xiàn)再狹窄及再次閉塞。急診進行動脈內(nèi)接觸溶栓、狹窄處植入支架在一定程度上解決了血管再通后再閉塞的問題。本研究回顧性分析我院收治的行局部動脈內(nèi)溶栓再通、經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形支架植入術(shù)的急性大腦中動脈閉塞患者的神經(jīng)癥狀和臨床預(yù)后，探討其可行性、有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年2月—2013年1月河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)外科收治的行急診動脈內(nèi)超選擇接觸溶栓、中動脈狹窄處支架植入術(shù)的急性大腦中動脈閉塞患者13例為研究對象，其中男10例，女3例；年齡48～81歲，平均年齡66.3歲；右側(cè)大腦中動脈閉塞9例，左側(cè)大腦中動脈閉塞4例。急診神經(jīng)介入治療納入標(biāo)準(zhǔn)：動脈粥樣硬化導(dǎo)致大腦中動脈狹窄或閉塞；患者6 h內(nèi)伴有急性卒中的發(fā)作和嚴(yán)重的神經(jīng)缺陷，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分10分或更高；磁共振血管造影(MRA)結(jié)果表明神經(jīng)癥狀與大腦中動脈閉塞相關(guān)聯(lián)；磁共振彌散及灌注加權(quán)成像(DWI/PWI)不匹配大于30%；患者MRA能夠隱約可見側(cè)支循環(huán)；家屬配合并接受神經(jīng)介入治療。

1.2 操作方法 對于考慮急性大腦中動脈閉塞的患者入院后影像學(xué)檢查完畢盡早進行全腦血管造影術(shù)。全身麻醉，全身靜脈肝素化，全腦血管造影，了解顱內(nèi)血液循環(huán)及代償情況(見圖1)。明確中動脈閉塞后，在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下將Tracter-18微導(dǎo)管機械通過閉塞處，通過微導(dǎo)管造影，了解遠端血管情況(見圖2)。將微導(dǎo)管尖端接近血栓近端或進入血栓，局部緩慢注射10～25 mg重組組織型纖溶酶原激活劑(r-tPA)進行動脈內(nèi)接觸溶栓，溶栓間歇期于閉塞段反復(fù)抽動微導(dǎo)管機械搗碎血栓并增強溶栓效果。閉塞處再通后通過交換導(dǎo)絲，將微導(dǎo)管替換成中度擴張大腦中動脈狹窄的2.0 mm或2.5 mm球囊導(dǎo)管擴張局部狹窄，球囊擴張后殘余狹窄率≥50%同時行支架置入術(shù)(見圖3)。介入治療后，通過數(shù)字減影血管造影(DSA)評價大腦中動脈系統(tǒng)血流(見圖4)。

術(shù)后24 h在重癥監(jiān)護病房密切監(jiān)測患者并嚴(yán)格控制血壓，應(yīng)用腦保護劑。術(shù)后3 d內(nèi)給予低分子肝素鈣4 000 U，2次/d抗凝。維持活化凝血時間(ACT)為正常的2～3倍。3 d后，所有患者口服或通過胃管應(yīng)用兩種抗聚藥物：阿司匹林200 mg/d及氯吡格雷75 mg/d。術(shù)后即刻、24 h、7 d復(fù)查顱腦CT。溶栓再通支架植入術(shù)前及術(shù)后7 d、術(shù)后90 d利用NIHSS評分評價神經(jīng)功能，利用改良Rankin分級量表(MRS)評分和格拉斯哥預(yù)后評分(GOS評分)評價臨床療效，記錄手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、術(shù)后90 d內(nèi)同側(cè)缺血性卒中發(fā)生情況。

2 結(jié)果

所有患者血管造影顯示大腦中動脈M1段完全閉塞并伴有中重度狹窄,導(dǎo)致大腦中動脈狹窄或閉塞的原因是動脈粥樣硬化。從發(fā)病到接受動脈內(nèi)溶栓再通、支架植入術(shù)平均時間為292 min，手術(shù)成功率為100%(13/13)。1例患者術(shù)前顱腦CT平掃病灶側(cè)中動脈分布區(qū)腦實質(zhì)低密度范圍大于大腦中動脈分布區(qū)33%，此例患者術(shù)后即刻顱腦CT顯示殼核處出血約10 ml，術(shù)后24 h復(fù)查出血量未見增多，術(shù)后7 d時出血灶處于吸收期，周圍水腫明顯。其余12例患者術(shù)前、術(shù)后即刻顱腦CT未見病灶側(cè)中動脈區(qū)低密度改變，術(shù)后24 h均出現(xiàn)小于中動脈分布區(qū)33%的低密度灶，術(shù)后7 d復(fù)查顱腦CT低密度灶未進一步增大；10例患者低密度灶較術(shù)后24 h范圍減小。術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后90 d中位NIHSS評分分別為15.5、6.0、5.5分。術(shù)后90 d 11例(85%)有良好的結(jié)果(MRS評分0～2分，GOS評分4～5分)，2例(15%)有嚴(yán)重殘疾(MRS評分≥4分)。1例(8%)支架植入術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)出血，出血位于壞死灶中心，未出現(xiàn)進一步神經(jīng)功能惡化。13例患者術(shù)后90 d內(nèi)均未再次出現(xiàn)同側(cè)缺血性卒中。13例患者臨床資料及隨訪結(jié)果見表1。

表1 13例患者臨床資料及隨訪結(jié)果

注：NIHSS=美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表，MRS=改良Rankin分級量表，GOS評分=格拉斯哥預(yù)后評分

圖1 右側(cè)大腦中動脈M1遠端閉塞

Figure1 Right middle cerebral artery M1 distal occlusion

圖2 微導(dǎo)管通過閉塞處DSA顯示M1遠端重度狹窄及遠端分支血管血流情況

Figure2 DSA showing microcatheter going through occlusion and distal M1 severe stenosis and vascular blood flow of distal branches

圖3 右側(cè)大腦中動脈M1狹窄處植入自膨式支架

Figure3 Self-expanding stents implanted in M1 stenosis in the right middle cerebral artery

圖4 右側(cè)大腦中動脈再通后DSA復(fù)查血流恢復(fù)

Figure4 Review of blood flow by DSA after recanalization of the right middle cerebral artery

3 討論

急性大腦中動脈主干閉塞后，中動脈供血區(qū)血流主要依靠同側(cè)和/或?qū)?cè)大腦前動脈、大腦后動脈經(jīng)由軟腦膜吻合動脈代償。多數(shù)患者雖然存在代償血管，但由于代償血管內(nèi)血流反向、血流緩慢，供血區(qū)血流儲備下降。如果不盡快恢復(fù)閉塞大腦中動脈供血，中動脈分支血管內(nèi)很容易形成血栓，進而導(dǎo)致分水嶺梗死和皮質(zhì)分支血管供血區(qū)的梗死，預(yù)后較差甚至發(fā)生腦疝危及生命[2]。

通過有效的治療改善大腦中動脈閉塞性卒中患者神經(jīng)癥狀和臨床預(yù)后的辦法尚未規(guī)范。盡早再通閉塞動脈重建血流灌注能夠改善患者的臨床預(yù)后已得到公認(rèn)[2-4]。本研究的13例患者術(shù)后7 d、90 d隨訪，11例(85%)患者恢復(fù)或者被認(rèn)為沒有神經(jīng)功能缺陷，術(shù)后90 d復(fù)查DSA支架局部血管沒有出現(xiàn)再狹窄，沒有同側(cè)缺血性卒中事件發(fā)生提示。提示早期再通閉塞大腦中動脈并進行支架植入術(shù)對于改善急性缺血性卒中患者臨床預(yù)后非常關(guān)鍵。

超早期利用rt-PA靜脈內(nèi)溶栓治療急性腦梗死的有效性已經(jīng)得到公認(rèn)[5]。靜脈溶栓時間窗要求在3 h之內(nèi)，對于3.0～4.5 h存在至少一項排除標(biāo)準(zhǔn)的患者使用靜脈用rt-PA的效果尚不肯定，需要進一步研究[6]。靜脈溶栓的最大優(yōu)勢在于快速，但是靜脈用rt-PA溶解血栓速度緩慢甚至無效，另外大腦中動脈主干閉塞靜脈溶栓再通率低(32%～35%)[7]，靜脈內(nèi)溶栓癥狀性顱內(nèi)出血及全身出血發(fā)生率較高。這些情況限制了靜脈溶栓的普及和發(fā)展。動脈內(nèi)接觸溶栓不但增加了溶栓藥物與血栓的接觸面積、提高了血栓的溶解效率、降低了溶栓藥物的使用劑量，還可以利用微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲破壞血栓，提高血管再通率[8]。動脈粥樣硬化性急性大腦中動脈閉塞患者M1段不僅是常見血栓形成部位，也是常見的動脈粥樣硬化性狹窄發(fā)生部位。狹窄的存在常會引起再次血栓形成。狹窄局部支架成形術(shù)能夠防止再閉塞。本中心進行了醫(yī)療資源整合，設(shè)立了急診腦血管病神經(jīng)介入救治綠色通道，接診患者后急診科、影像科、超聲科、神經(jīng)外科、導(dǎo)管室立即到位無縫隙診治患者，縮短了發(fā)病到手術(shù)的時間間隔。通過針對不同患者血管特點采取局部動脈內(nèi)溶栓再通、Solitaire支架取栓術(shù)、經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形支架植入術(shù)綜合介入方法，明顯提高了急性大腦中動脈閉塞患者血管再通率。動脈內(nèi)超選擇溶栓再通時間窗可以延長到6 h[9]。Brekenfeld等[10]報道的12例急性大腦中動脈閉塞患者中4例局部狹窄處放置支架，血運重建時間為368.7 min。Zaidat等[11]報告的9例急性腦梗死中6例植入自膨式支架重建血流平均時間為315 min。局部動脈內(nèi)接觸溶栓,機械再通比靜脈內(nèi)溶栓有較高的血管再通率和較少的術(shù)后并發(fā)癥[12-14]。本組患者從發(fā)病到接受動脈內(nèi)溶栓再通、支架植入術(shù)平均時間292 min，手術(shù)成功率為100%。總體時間少于其他中心的報道得益于急診腦血管病神經(jīng)介入救治綠色通道的建立，手術(shù)成功率高考慮與嚴(yán)格的篩選病例及手術(shù)操作均由同一位具有豐富的腦血管病操作經(jīng)驗的主任醫(yī)師進行有關(guān)。

大腦中動脈閉塞不管靜脈溶栓還是介入綜合治療主要并發(fā)癥為顱內(nèi)出血。顱內(nèi)出血與多種因素有關(guān)，如治療時間窗、溶栓藥物應(yīng)用劑量、高灌注綜合征、狹窄處球囊擴張速度等。Smith等[15]報道機械碎栓聯(lián)合動脈溶栓顱內(nèi)出血發(fā)生率為9.8%。有研究表明，中動脈狹窄程度高(大于70%)，顱內(nèi)多處血管狹窄，術(shù)后血壓較高容易發(fā)生術(shù)后顱內(nèi)出血[16]。本組出現(xiàn)支架植入術(shù)后顱內(nèi)出血1例(8%)。神經(jīng)介入動脈內(nèi)閉塞部位局部給藥量較靜脈內(nèi)全身給藥量明顯較少，降低了顱內(nèi)出血的發(fā)生率。本組患者全麻狀態(tài)下手術(shù)操作，嚴(yán)格控制血壓在正常范圍，術(shù)后72 h內(nèi)嚴(yán)格監(jiān)測血壓，通過單獨或聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物控制血壓在正常水平，這也是顱內(nèi)出血并發(fā)癥較少的另一原因。

急性大腦中動脈粥樣硬化性狹窄、閉塞是不斷演變的復(fù)雜病理生理過程，急診進行動脈內(nèi)接觸溶栓、支架植入術(shù)不可能達到防治卒中的最終目的，必須與內(nèi)科藥物治療相結(jié)合才能達到最佳效果。本研究病例數(shù)較少，隨訪時間較短，需進一步前瞻性大型研究證實。

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