老年人院內耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染流行狀況及利奈唑胺療效評價

王齊國，龍訓輝，徐測梁

金黃色葡萄球菌(staphylococcus aureus，SA)是臨床常見的致病性較強的細菌，SA感染已成為導致住院患者感染發(fā)病率與病死率增高的主要原因之一[1-3]。近年來耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistance staphylococcus aureus，MRSA)在SA感染中所占的比例越來越高，有報道顯示，我國綜合性醫(yī)院MRSA在SA中的分離率達 80%以上，已經成為院內感染的重要病原菌之一。由于該菌常為多重耐藥或泛耐藥，臨床治療困難，病死率高，且該菌對環(huán)境有較強的適應力，容易在醫(yī)院內傳播流行，已成為醫(yī)院感染最多見的革蘭陽性病原菌。臨床上常用萬古霉素等糖肽類抗生素治療MRSA，但MRSA感染的老年患者多合并心、肝、腎等基礎疾病，由于糖肽類抗生素有腎毒性，故此類抗生素的應用受到限制。且近年有報道顯示，隨著抗菌藥物種類的增加及廣泛應用，MRSA對所有 β-內酰胺類抗菌藥物耐藥的同時對氨基糖甙類、喹諾酮類、大環(huán)內酯類等抗菌藥物的交叉耐藥十分嚴重，甚至出現耐藥菌株的變遷，也產生了新的變種，而 MRSA 的變遷使耐藥譜擴大，給臨床治療造成極大困難而受到廣泛的關注[4]。利奈唑胺(噁唑烷酮類)是一種新型抗球菌藥物，對上述耐藥球菌均有良好抗菌活性。為找到合理預防院內MRSA感染的方法，指導臨床用藥，本研究通過對我院MRSA醫(yī)院感染的相關臨床資料進行回顧性分析，了解MRSA的分布特點及相關危險因素，并分析接受利奈唑胺 (31例) 與萬古霉素 (27例) 治療者的臨床資料，比較其總有效率、細菌清除率及不良反應情況，了解該藥治療MRSA感染的療效和安全性，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料2010年2月—2011年6月我院臨床標本中分離到MRSA者93例，年齡≥65歲，采用現場及回顧性調查方法，根據患者病史資料，依照衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標準》確定醫(yī)院感染者，調查內容包括MRSA感染患者的一般情況、感染部位、侵入性操作及MRSA藥敏情況等。

在所收集到的93例MRSA院內感染病例中有31例接受利奈唑胺、27例接受萬古霉素治療，回顧性分析其臨床資料，比較總有效率、細菌清除率及不良反應發(fā)生率。

1.2細菌培養(yǎng)、藥敏試驗方法采用法國梅理埃公司提供的API系統(tǒng)進行細菌學鑒定。藥敏試驗采用K-B方法，藥敏紙片及MH瓊脂培養(yǎng)基由中國藥品生物制品鑒定所提供。MRSA的判定參照2004年美國臨床實驗室標準化委員會(NCCLS)(2002年)標準進行。

1.3藥物治療方法利奈唑胺600 mg，靜脈滴注，1次/12 h，療程7～14 d；萬古霉素1 g，靜脈滴注，1次/12 h；療程7～14 d。若為混合桿菌及真菌感染，則同時合用抗桿菌或抗真菌藥物。記錄患者用藥前后癥狀、體征以及病原學檢查結果，體溫，肝、腎功能，血、尿常規(guī)及影像學檢查結果等。

1.4療效評判標準臨床療效判斷標準根據衛(wèi)生部2004年頒布的《抗菌藥物臨床應用指導原則》，以痊愈、顯效、進步、無效4級標準評定。痊愈:治療后癥狀、體征、實驗室檢查結果及病原學檢查結果均恢復正常;顯效:治療后病情好轉，但上述4項中有1項未完全恢復正常;進步:用藥后病情好轉，但不夠明顯;無效:用藥72 h后病情無明顯進步或加重。痊愈+顯效合計為總有效。

細菌學療效評價標準按5級評定。清除：治療結束后第1天所取標本中無致病菌；假設清除：治療后患者病情顯效，但不能收集到標本；未清除：治療后所有原致病菌仍存在；替換：原始分離的致病菌被清除，雖培養(yǎng)出其他細菌，但臨床無癥狀，不需再治療；再感染：原致病菌被清除，培養(yǎng)出1種需治療的新致病菌。

1.5統(tǒng)計學方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。感染的危險因素采用Logistic回歸分析,先采用單因素分析的方法,將單因素分析中P<0.05的因素作為待選變量,采用逐步引入-剔除法(stepwise selection)建立Logistic回歸模型,計算校正的OR值及其95%CI。計數資料的比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1MRSA院內感染流行情況2010年2月—2011年6月全院≥65歲的住院患者中共162例臨床標本分離出SA，其中93例(57.4%)為MRSA感染。93例MRSA院內感染患者中男69例(74.2%)，女24例(25.8%);年齡68～95歲，平均(73±11)歲;手術患者48例，非手術患者45例。

2.1.1MRSA院內感染患者科室分布居第1位的為呼吸科22例(占23.7%)，第2位為腦外科21例(占22.6%)，第3位為普外科12例(占12.9%，見表1)。

表1　93例MRSA感染患者科室分布

2.1.2MRSA感染患者感染部位分布居第1位的為呼吸道感染58例(占62.4%)，第2位為傷口感染26例(占28.0%)，第3位為血液感染5例(占5.4%，見表2)。

表2　93例MRSA感染患者感染部位分布

2.1.3MRSA感染的相關因素住院1周內16例檢出MRSA，住院2～4周內49例檢出MRSA；住院>4周70例檢出MRSA。住院期間使用廣譜抗菌藥物時間>2周的患者中39例檢出MRSA，使用免疫抑制劑患者中12例檢出MRSA，患嚴重顱腦疾病患者中65例檢出MRSA，手術患者中29例檢出MRSA，使用機械通氣患者中31例檢出MRSA，深靜脈置管患者中11例檢出MRSA。

Logistic回歸方程顯示住院時間>4周、使用廣譜抗菌藥物時間>2周、嚴重顱腦疾病以及機械通氣是MRSA感染的危險因素(P<0.05，見表3)。

表3　MRSA感染的多因素Logistic回歸分析

2.1.4MRSA感染的病死率93例MRSA院內感染患者中18例死亡，病死率為19.4%。

2.1.5MRSA耐藥譜93株 MRSA 對15種抗生素的敏感率結果顯示：對萬古霉素、利奈唑胺高度敏感;對呋喃妥因、紅霉素、利福平存在一定程度耐藥(≤40.00%)；對四環(huán)素、左氧氟沙星、慶大霉素、環(huán)丙沙星、克林霉素、亞胺培南顯示較高耐藥率(≥75.00%)。

2.2MRSA院內感染利奈唑胺臨床療效評價兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=9.251，P<0.05，見表4)。治療過程中利奈唑胺組死亡1例，死于原發(fā)病病情加重；萬古霉素組死亡2例，均死于感染性休克。利奈唑胺組MRSA清除28例，清除率90.3%；萬古霉素組MRSA清除11例，清除率40.7%，兩組細菌清除率比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=19.521，P<0.05)。

不良反應:利奈唑胺組不良反應為血小板減少5例，均發(fā)生在用藥后6～12 d，停藥后7～14 d均恢復至正常，未予外源性補充。萬古霉素組腎功能損害4例。兩組不良反應發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.566，P<0.05)。

表4利奈唑胺組與萬古霉素組療效比較

Table4Comparison of efficacy between linezolid group and vancomycin group

組別例數痊愈顯效進步無效死亡總有效率(%)利奈唑胺組311116301871萬古霉素組27　2　12942518

3　討論

SA能引起皮膚、黏膜、深部組織感染及膿毒血癥、膿毒血癥性休克等，是引起社區(qū)和院內感染最常見的病原菌之一。因抗菌藥物被廣泛用于臨床感染的治療，使得病原菌的耐藥現象不斷增多，MRSA自 1961年被首次報道以來，已成為醫(yī)院感染的重要病原菌之一。萬古霉素和替考拉寧是治療MRSA肺炎的傳統(tǒng)藥，其對耐藥革蘭陽性球菌有較好的療效，但MRSA對萬古霉素最小抑菌濃度(MIC)呈逐年增加趨勢[5]。MRSA的耐藥機制很復雜，常見的一種說法是MRSA會降低與目前使用的所有β-內酰胺類抗菌藥物的親和力，從而使細菌保持合成細胞壁的功能，逃避藥物的抗菌作用[6-7]。改變MRSA感染的預防和治療用藥，可能會誘發(fā)新的MRSA克隆，所以合理應用抗菌藥物非常重要。本調查結果顯示，老年人院內MRSA感染患者主要分布在呼吸內科、腦外科及普外科，與感染部位以呼吸系統(tǒng)感染和皮膚感染為主相符。腦外科患者病情重，多有手術史，并且臥床患者多，故發(fā)生皮膚感染以及肺部感染的概率較其他科室大，且老年患者機體防御功能和抵抗力低下，同時合并其他基礎疾病，更易發(fā)生肺部感染。

本調查中ICU科MRSA感染者的比例不高，與多數臨床報道結果不符[8-9]，我院ICU管理制度嚴格，雖然患者病情重，但實施一患一護，消毒隔離管理嚴格，有效減少了院內感染的發(fā)生。MRSA危險因素調查顯示住院時間>4周、使用廣譜抗菌藥物>2周、嚴重顱腦疾病以及機械通氣是老年人院內MRSA感染的危險因素，應積極予以重視，通過加強對氣管切開等侵入性操作患者的管理，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和手衛(wèi)生規(guī)范，并且嚴格依照藥敏學實驗合理用藥，避免濫用抗菌藥物是防止MRSA的醫(yī)院內傳播的有效途徑。利奈唑胺是由美國輝瑞公司生產的全球第一個全新噁唑烷酮類抗菌藥物，全面覆蓋革蘭陽性菌，利奈唑胺具有較好的肺組織濃度，從而發(fā)揮抗菌作用，故對于MRSA肺部感染有顯著療效[10]。萬古霉素是治療 MRSA 感染的傳統(tǒng)常用藥，但老年患者因合并多重基礎疾病、存在肝腎功能不全等，萬古霉素治療范圍的藥物濃度與中毒濃度相當接近，不同患者的個體差異性也比較大，臨床使用常可引發(fā)嚴重的不良反應，而利奈唑胺的肝腎雙通道排泄途徑，在腎功能不全及老年人中應用較萬古霉素安全性更高。本研究顯示，利奈唑胺治療MRSA感染的總有效率、細菌清除率及不良反應發(fā)生率均好于萬古霉素。

總之，應加強醫(yī)護者及患者的消毒隔離管理，嚴格依照藥敏學實驗合理使用抗生素，以防止老年人MRSA院內感染。利奈唑胺治療老年患者院內MRSA感染效果明顯優(yōu)于萬古霉素，且安全性好，適合臨床推廣。

1Mallardo K,Nizza S,Fiorito F,et al.A comparative evaluation of methicillin-resistant staphylococci isolated from harness racing-horses,breeding mares and riding-horses in Italy[J].Asian Pac J Trop Biomed，2013,3(3):169-173.

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8陳迎曉,黃瑜，王曉東,等.醫(yī)院與社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染的臨床特點和耐藥性的對比分析[J].中華全科醫(yī)學，2013，16(1)：93-94.

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10李葉寧,方勤,韓傳映,等.利奈唑胺治療MRSA感染36例療效觀察[J].醫(yī)學理論與實踐,2011,24(7):796-797.