2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病與代謝綜合征及胰島素抵抗的關(guān)系研究

許向紅，金 星，陳穎越，馬建華，吳錦丹

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是一種遺傳-環(huán)境-代謝應(yīng)激相關(guān)性疾病，我國NAFLD發(fā)病率約為15%[1]，在2型糖尿病(T2DM)患者中其發(fā)病率為70%～90%，而21%～45%的NAFLD患者伴有糖尿病。近年來，合并NAFLD的T2DM患者的代謝情況成為研究熱點，臨床上日益重視T2DM合并NAFLD患者。本研究通過回顧性分析1 105例伴和不伴NAFLD的T2DM患者的臨床資料，旨在探討T2DM合并NAFLD與代謝綜合征及胰島素抵抗的關(guān)系，為防治T2DM及其并發(fā)癥提供參考。

1　對象與方法

1.1研究對象選擇我院2010年1月—2011年12月住院T2DM患者1 105例，根據(jù)是否合并NAFLD分為T2DM不合并NAFLD組472例(A組)，T2DM合并NAFLD組633例(B組)。T2DM的診斷參照1999年WHO制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，NAFLD的診斷參照2010年1月中華醫(yī)學(xué)會肝臟病學(xué)會修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，代謝綜合征的診斷參照2004年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會建議的診斷標(biāo)準(zhǔn)；所有患者排除病毒性肝炎、酒精性肝病、自身免疫性肝病、遺傳性肝病、藥物性肝病、膽管梗阻、妊娠及哺乳等。

1.2觀察指標(biāo)記錄所有患者的性別、年齡、病程等，測量其身高、體質(zhì)量、血壓、腰圍、臀圍，計算體質(zhì)指數(shù)〔(BMI)，BMI =體質(zhì)量(kg)/身高2(m2)〕，腰圍的測量取肋骨下緣與髂嵴連線中點的腹部周徑，臀圍的測量取股骨粗隆水平面周徑。所有患者隔夜空腹10 h以上取靜脈血檢測空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹C肽(FC-P)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)，尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、尿酸(UA)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)，之后檢測餐后2 hC肽(2 hC-P)。HbA1c的檢測采用色譜法，F(xiàn)C-P和2 hC-P的檢測采用免疫化學(xué)發(fā)光法，血脂的檢測采用酶化學(xué)法。

1.3胰島素抵抗評價方法穩(wěn)態(tài)模型評估胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)的公式為：HOMA-IR=G0(FPG，mmol/L)×I0(空腹胰島素，μU/ml)/22.5。HOMA-IR正常值為1，為非正態(tài)分布，實際應(yīng)用中需將其進(jìn)行對數(shù)轉(zhuǎn)換。HOMA-IR簡單可靠，可以用免疫反應(yīng)性胰島素，也可以用真胰島素或C肽，而使用C肽則可以避免糖尿病時胰島素原過多或糖尿病患者使用胰島素所造成的影響。因此，現(xiàn)代研究多采用FC-P代替空腹胰島素以評價胰島素抵抗程度[2]，即HOMA-C肽指數(shù)，計算公式為：HOMA-C肽指數(shù)=1.5+FPG×(FC-P)/2 800，該指數(shù)越高說明胰島素抵抗越明顯，越低說明胰島素敏感性越高。

2　結(jié)果

2.1觀察指標(biāo)與A組相比，B組患者的年齡、BUN、Cr、HDL-C低，T2DM病程短，腰圍、臀圍、舒張壓(DBP)、BMI、UA、TC、TG、LDL-C、FC-P、2 hC-P、ALT、AST、GGT高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組性別構(gòu)成、收縮壓(SBP)、HbA1c、FPG、HOMA-C肽指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1　兩組患者觀察指標(biāo)比較

注：*為χ2值；T2DM=2型糖尿病，SBP=收縮壓，DBP=舒張壓，BMI=體質(zhì)指數(shù)，BUN=尿素氮，Cr=肌酐，UA=尿酸，TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，F(xiàn)C-P=空腹C肽，2 hC-P=餐后2 hC肽，HbA1c=糖化血紅蛋白，ALT=丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，AST=天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，GGT=谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶，F(xiàn)PG=空腹血糖

2.2代謝綜合征、高脂血癥發(fā)生率B組的代謝綜合征發(fā)生率為59.72%(378/633)，高于A組的24.15%(114/472)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=55.98，P<0.05)。B組的高脂血癥發(fā)生率為66.35%(420/633)，高于A組的32.84%(155/472)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=40.15，P<0.01)。

2.3Logistic回歸分析以T2DM患者年齡、病程、腰圍、臀圍、SBP、DBP、BMI、BUN、Cr、UA、TC、TG、HDL-C、LDL-C、ALT、AST、GGT為自變量，以是否發(fā)生NAFLD為因變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，BMI、TG、LDL-C、ALT是T2DM患者發(fā)生NAFLD的獨立危險因素，HDL-C是保護(hù)因素(見表2)。

表2T2DM患者發(fā)生NAFLD影響因素的Logistic回歸分析

Table2Logistic regression analysis of influence factors for NAFLD in patients with T2DM

變量bSEdfOR值(95%CI)P值BMI(kg/m2)　0 2160 02711 241(1 176，1 309)0 000TG(mmol/L)　0 7280 10412 071(1 680，2 554)0 000HDL-C(mmol/L)-0 6940 24910 500(0 304，0 820)0 006LDL-C(mmol/L)　0 2600 10311 297(1 053，1 598)0 015ALT(U/L)　0 0250 00411 025(1 016，1 034)0 000

3　討論

NAFLD是指患者無過量飲酒史，以彌漫性肝實質(zhì)細(xì)胞脂肪變性、壞死、炎性細(xì)胞浸潤和脂肪蓄積為特征的臨床綜合征[3]。隨著人們生活水平的提高，NAFLD的發(fā)病率逐年升高[4]，且發(fā)病原因多為與胰島素抵抗相關(guān)的超重、肥胖、T2DM、高脂血癥等代謝紊亂，其發(fā)病機(jī)制主要為游離脂肪酸增多引起的胰島素抵抗和氧化應(yīng)激[5]，是胰島素抵抗綜合征的組成部分；很多研究提示NAFLD可能是胰島素抵抗在肝臟的一種表現(xiàn)[6-7]。

本研究結(jié)果顯示，我院住院T2DM患者NAFLD發(fā)病率為57.29%(633/1 105)，與文獻(xiàn)報道一致[8]；且T2DM合并NAFLD者腰圍、臀圍、DBP、BMI、UA、TC、TG、LDL-C、FC-P、2 hC-P、ALT、AST、GGT及代謝綜合征、高脂血癥發(fā)生率均高于T2DM未合并NAFLD者。進(jìn)一步行Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，BMI、TG、LDL-C、ALT是T2DM患者發(fā)生NAFLD的獨立危險因素。肝臟脂肪代謝與多種調(diào)節(jié)能量代謝及維持組織完整性的代謝產(chǎn)物、激素、細(xì)胞因子等作用有關(guān)，肝臟脂肪沉積的同時也能觸發(fā)相關(guān)信號使肝內(nèi)脂肪代謝正常化，進(jìn)而改變其他組織中調(diào)節(jié)脂肪代謝的細(xì)胞因子、激素和神經(jīng)遞質(zhì)活性。這些因素相互作用，引起神經(jīng)-體液系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)功能障礙，進(jìn)而導(dǎo)致胰島素抵抗、代謝綜合征等的發(fā)生。本研究結(jié)果也提示T2DM合并NAFLD者FC-P、2 hC-P高于T2DM未合并NAFLD者,表明T2DM合并NAFLD者存在明顯的胰島素抵抗。

很多前瞻性研究發(fā)現(xiàn)ALT和GGT輕至中度升高與T2DM及代謝綜合征的發(fā)生密切相關(guān)[9],本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報道一致。脂代謝異常主要體現(xiàn)在血清TG、TC、LDL-C水平升高而HDL-C水平降低，這與代謝綜合征及T2DM的脂代謝紊亂表現(xiàn)是一致的，提示NAFLD與代謝綜合征及T2DM密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，T2DM合并NAFLD者UA水平高于T2DM未合并NAFLD者，分析可能與腎臟中存在UA與Na+共同轉(zhuǎn)運系統(tǒng)，血循環(huán)中過高的胰島素水平通過減少Na+-H-交換并促進(jìn)UA和Na+在近曲小管重吸收而使尿酸排泄減少有關(guān)[10]。

總之，NAFLD與肥胖、高脂血癥及胰島素抵抗密切相關(guān)，T2DM合并NAFLD者胰島素抵抗明顯，代謝綜合征發(fā)生率更高，因此，在診斷和治療T2DM時應(yīng)針對胰島素抵抗和相關(guān)的代謝紊亂進(jìn)行綜合治療。

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4范慧，張鵬睿，徐援.2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝與胰島素抵抗及心血管病變發(fā)生的關(guān)系研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(1)：147-150.

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9Schindhelm RK，Diamant M，Dekker JM，et al.Alanine aminotransferase as a marker of non-alcoholic fatty liver disease in relation to type 2 diabetes mellitus and cardiovascular disease[J].Diabetes Metab Res Rev，2006，22(6)：437-443.

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