人類免疫缺陷病毒感染者圍術(shù)期膿毒癥發(fā)生的影響因素及與免疫缺陷程度的相關(guān)性

張 磊，黃朝剛，劉保池

隨著抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(ART)的臨床應(yīng)用，人類免疫缺陷病毒(HIV)感染者的生存期得到明顯延長[1],另一方面新的HIV感染者不斷增加，所以HIV感染者合并外科疾病需要手術(shù)治療的患者也明顯增加[2-4]。由于HIV感染者出現(xiàn)不同程度的免疫缺陷，術(shù)后發(fā)生感染性并發(fā)癥的風(fēng)險增大。膿毒癥是嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)等的常見并發(fā)癥，也是外科手術(shù)后常見死亡原因之一。本研究對復(fù)旦大學(xué)附屬上海市公共衛(wèi)生臨床中心外科進(jìn)行手術(shù)治療的351例HIV感染者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討HIV感染者圍術(shù)期膿毒癥發(fā)生的影響因素及與患者免疫缺陷程度的相關(guān)性，現(xiàn)報道如下。

表2 膿毒癥發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

表3 膿毒癥組與無膿毒癥組免疫缺陷程度比較〔n(%)〕

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防與控制中心(CDC)確定HIV感染，合并外科疾病收住外科病房準(zhǔn)備手術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：因手術(shù)禁忌或其他原因未進(jìn)行手術(shù)患者。

1.2 一般資料 選取2009年10月—2012年12月在上海市公共衛(wèi)生臨床中心外科進(jìn)行手術(shù)治療的HIV感染者351例為研究對象，其中男304例，女47例；年齡11～74歲，平均(43.0±13.3)歲。手術(shù)類型：因膿腫、竇道切開引流、胸腹部結(jié)核病灶清除等感染手術(shù)132例，因各種腫瘤手術(shù)90例，因器官功能異常包括膽囊結(jié)石、腸梗阻、腹壁疝等腹部手術(shù)72例，因創(chuàng)傷等骨科手術(shù)40例，泌尿系統(tǒng)手術(shù)17例。HIV感染的診斷經(jīng)當(dāng)?shù)谻DC確定。膿毒癥的診斷根據(jù)2001年國際膿毒癥會議標(biāo)準(zhǔn)〔即合并有感染因素的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)〕。根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生膿毒癥分為膿毒癥組與無膿毒癥組。膿毒癥組140例，其中男127例，女13例；年齡19～71歲，平均年齡(42.1±7.8)歲；手術(shù)類型：因膿腫、竇道切開引流、胸腹部結(jié)核病灶清除等感染手術(shù)78例，因各種腫瘤手術(shù)25例，因器官功能異常包括膽囊結(jié)石、腸梗阻、腹壁疝等腹部手術(shù)21例，因創(chuàng)傷等骨科手術(shù)5例，泌尿系統(tǒng)手術(shù)11例。無膿毒癥組211例，其中男177例，女34例；年齡11～74歲，平均年齡(41.8±5.4)歲；手術(shù)類型：因膿腫、竇道切開引流、胸腹部結(jié)核病灶清除等感染手術(shù)54例，因各種腫瘤手術(shù)65例，因器官功能異常包括膽囊結(jié)石、腸梗阻、腹壁疝等腹部手術(shù)51例，因創(chuàng)傷等骨科手術(shù)35例，泌尿系統(tǒng)手術(shù)6例。兩組患者性別構(gòu)成、年齡分布及手術(shù)類型具有均衡性。

1.3 方法 手術(shù)前抽取周圍靜脈血，采用流式細(xì)胞儀檢測免疫學(xué)指標(biāo)(CD4T淋巴細(xì)胞計數(shù)、CD8T淋巴細(xì)胞計數(shù)和CD4T淋巴細(xì)胞計數(shù)/CD8T淋巴細(xì)胞計數(shù))，檢測血常規(guī)包括白細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、血小板計數(shù)，檢測清蛋白水平。根據(jù)CD4T淋巴細(xì)胞計數(shù)分為0～199 cell/μl、200～349 cell/μl、≥350 cell/μl，比較膿毒癥與免疫缺陷程度的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 膿毒癥組與無膿毒癥組患者觀察指標(biāo)比較 膿毒癥組與無膿毒癥組患者CD4T淋巴細(xì)胞計數(shù)、CD8T淋巴細(xì)胞計數(shù)和CD4T淋巴細(xì)胞計數(shù)/CD8T淋巴細(xì)胞計數(shù)及白細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、血小板計數(shù)、清蛋白水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。術(shù)后7例死于膿毒癥，其中6例術(shù)前CD4T淋巴細(xì)胞計數(shù)<200 cell/μl，1例術(shù)前CD4T淋巴細(xì)胞計數(shù)<350 cell/μl。

2.2 膿毒癥發(fā)生的影響因素多因素Logistic回歸分析 以膿毒癥為因變量，以CD4T淋巴細(xì)胞計數(shù)、CD8T淋巴細(xì)胞計數(shù)、CD4T淋巴細(xì)胞計數(shù)/CD8T淋巴細(xì)胞計數(shù)、白細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、血小板計數(shù)、清蛋白水平為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，術(shù)前CD4T淋巴細(xì)胞計數(shù)、白細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白水平與膿毒癥發(fā)生有回歸關(guān)系(P<0.05，見表2)。

2.3 術(shù)前CD4T淋巴細(xì)胞計數(shù)與血紅蛋白相關(guān)性分析 術(shù)前CD4T淋巴細(xì)胞計數(shù)與血紅蛋白呈正相關(guān)(r=0.32,P=0.000,見圖1)。

2.4 膿毒癥組與無膿毒癥組免疫缺陷程度比較 膿毒癥組與無膿毒癥組免疫缺陷程度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(u=3.869，P=0.004，見表3)。

圖1 術(shù)前CD4T淋巴細(xì)胞計數(shù)與血紅蛋白的相關(guān)性分析

Figure1 Correlation between CD4and hemoglobin level before surgery

3 討論

膿毒癥是合并感染因素的SIRS，可引起組織器官繼發(fā)性損傷。目前對危重癥患者的救治已取得長足進(jìn)步，但嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的病死率仍居高不下。膿毒癥總的病死率為30%～40%，而嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的病死率可高達(dá)30%～50%[5-7]，為外科手術(shù)后死亡原因的首位。HIV感染人體后，主要是侵入CD4T淋巴細(xì)胞內(nèi)破壞CD4T淋巴細(xì)胞。CD4T淋巴細(xì)胞是機體內(nèi)重要的免疫功能細(xì)胞。由于CD4T淋巴細(xì)胞被破壞其數(shù)目減少，免疫系統(tǒng)不同程度受損，造成機體免疫功能下降。所以HIV感染者手術(shù)創(chuàng)傷后更容易發(fā)生膿毒癥。CD4T淋巴細(xì)胞計數(shù)作為評估免疫功能的重要指標(biāo)，提示患者免疫系統(tǒng)損害的程度[8-9]。正常人CD4T淋巴細(xì)胞計數(shù)>500 cell/μl。本研究顯示膿毒癥組與非膿毒癥組比較，CD4T淋巴細(xì)胞計數(shù)、CD8T淋巴細(xì)胞計數(shù)和CD4T淋巴細(xì)胞計數(shù)/CD8T淋巴細(xì)胞計數(shù)及白細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、血小板計數(shù)、清蛋白水平有差異，進(jìn)一步做多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示術(shù)前CD4T淋巴細(xì)胞計數(shù)、白細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白水平為膿毒癥發(fā)生的主要危險因素，而且術(shù)前CD4T淋巴細(xì)胞計數(shù)與血紅蛋白呈正相關(guān)。臨床病例中發(fā)現(xiàn)，CD4T淋巴細(xì)胞計數(shù)低下的患者常合并結(jié)核、真菌、肺孢子蟲、腦弓形蟲、消化道巨細(xì)胞病毒等機會性感染，而且多有貧血、營養(yǎng)不良等表現(xiàn)。

表1 膿毒癥組與無膿毒癥組患者觀察指標(biāo)比較

當(dāng)CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)在350 cell/μl以下，術(shù)前就需要ART。這樣可以控制病毒復(fù)制，使血中的病毒載量降低，以減少術(shù)后膿毒癥和職業(yè)暴露的風(fēng)險。術(shù)后需要持續(xù)ART，一般需要終生ART。對HIV感染者手術(shù)風(fēng)險評估除了常規(guī)根據(jù)患者的一般情況和手術(shù)的復(fù)雜程度評估外，還需要對免疫功能缺陷程度進(jìn)行評估。本研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥組與無膿毒癥組免疫缺陷程度有差異。當(dāng)術(shù)前CD4T淋巴細(xì)胞計數(shù)<200 cell/μl時，患者免疫功能明顯減低，膿毒癥風(fēng)險明顯增加。對這些患者術(shù)前應(yīng)加用氟康唑和復(fù)方磺胺甲口惡唑預(yù)防真菌和肺包子蟲感染。如果已經(jīng)有機會性感染要先治療機會性感染，然后進(jìn)行手術(shù)。對于急診手術(shù)不能充分術(shù)前準(zhǔn)備、糾正一般情況的患者，手術(shù)應(yīng)盡可能減少損傷，去除關(guān)鍵性病變，術(shù)后除了常規(guī)生命體征監(jiān)測和支持治療外，盡快進(jìn)行抗病毒治療和防止機會性感染的治療。而且還要注意多種藥物的相互作用。

目前我國對HIV感染者多集中在傳染病專科醫(yī)院治療。傳染病專科醫(yī)院多數(shù)外科的亞?？撇蝗?，很多手術(shù)沒有資質(zhì)開展。所以HIV感染者存在手術(shù)難的社會問題。在綜合性醫(yī)院的外科缺少傳染病的消毒隔離硬件設(shè)施和對傳染病治療的臨床經(jīng)驗，特別是當(dāng)發(fā)生職業(yè)暴露后常驚慌失措。因為在綜合醫(yī)院對HIV感染者術(shù)后缺少合理的圍術(shù)期治療經(jīng)驗，術(shù)后有很高的并發(fā)癥和病死率。有報道術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)55%，術(shù)后病死率達(dá)30%[10]。本組351例患者術(shù)后7例死亡，其中6例CD4T淋巴細(xì)胞計數(shù)<200 cell/μl。由于圍術(shù)期合理的抗病毒治療及抗感染治療，術(shù)后病死率明顯低于有關(guān)報道[10]。醫(yī)護(hù)人員掌握一些有關(guān)傳染病診治的專業(yè)知識，科學(xué)的手術(shù)風(fēng)險評估和合理的圍術(shù)期治療可以降低HIV感染者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。

1 Xia XJ,Liu BC,Su JS,et al.Preoperative CD4count or CD4/CD8ratio as a useful indicator for postoperative sepsis in HIV-infected patients undergoing abdominal operations[J].J Surg Res,2012,174(1):e25-e30.

2 Broder S.The development of antiretroviral therapy and its impact on the HIV-1/AIDS pandemic[J].Antiviral Res,2010,85(1):1-18.

3 Stock PG,Barin B,Murphy B,et al.Outcomes of kidney transplantation in HIV-infected recipients[J].N Engl J Med,2010,363(21):2004-2014.

4 Baker CA,Clark R,Ventura F,et al.Peripheral CD4loss of regulatory T cells is associated with persistent viraemia in chronic HIV infection[J].Clin Exp Immunol,2007,147(3):533-539.

5 Delling RP,Leve MM,Carlet JM,et al.Surviving Sepsis Campaign:international guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008[J].Crit Care Med,2008,36(1):296-327.

6 Shapiro NI,Howell M,Talmor D.Ablueprint for a sepsis protocol[J].Acad Emerg Med,2005,12(4):352-359.

7 Cheng B,Xie G,Yao S,et al.Epidemiology of severe sepsis in critically ill surgical patients in ten university hospitals in China[J].Crit Care Med,2007,35(11):2538-2546.

8 劉保池.特殊感染膿毒癥的救治[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15(8):2721-2725.

9 李壘，張磊，劉保池.人類免疫缺陷病毒感染者手術(shù)部位感染發(fā)生情況分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15(12):4252-4254.

10 Deneve JL,Shantha JG,Page AJ,et al.CD4count is predictive of outcome in HIV-positive patients undergoing abdominal operations[J].The American Journal of Surgery,2010,200(6):694-699.