呼吸指數(shù)對嚴(yán)重膿毒癥患者預(yù)后的評估價(jià)值

邢 柏，曾 琦，譚世峰，黃 山，王明祿

盡管近年來新的抗菌藥物不斷出現(xiàn)，治療手段也不斷改進(jìn)，但膿毒癥的病死率仍居高不下。據(jù)報(bào)道，嚴(yán)重膿毒癥病死率高達(dá)30%～50%[1-2]。因此，如何準(zhǔn)確地評估膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度、預(yù)測預(yù)后和指導(dǎo)治療，對于有效地降低膿毒癥患者病死率具有重要的意義。本研究旨在觀察嚴(yán)重膿毒癥患者早期呼吸指數(shù)(respiratory index,RI)的變化，并探討其與預(yù)后的關(guān)系。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2010年1月—2012年3月我院綜合重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)及急診ICU收治的嚴(yán)重膿毒癥患者118例為研究對象，其中男81例，女37例；年齡36～85歲，平均(63.4±22.4)歲；原發(fā)疾?。悍尾扛腥?5例，血源性感染38例，腹腔感染20例，泌尿系統(tǒng)感染8例，其他部位感染7例。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)參照2008 年膿毒癥國際會議定義標(biāo)準(zhǔn)[1]，嚴(yán)重膿毒癥為膿毒癥加上器官功能障礙、低灌注，或低血壓；膿毒性休克為膿毒癥誘發(fā)的低血壓〔如收縮壓<90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或較基礎(chǔ)值下降>40 mm Hg〕，經(jīng)過補(bǔ)液不能使血壓回升，需要血管活性藥物維持血壓，同時(shí)伴有灌注異常，可出現(xiàn)乳酸性酸中毒、少尿，或有急性意識狀態(tài)改變。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)住院時(shí)間<24 h者；年齡≤18歲；慢性腎臟疾病病史；基礎(chǔ)疾病預(yù)后差，并可能成為患者死亡主要原因，如惡性腫瘤終末期、血液病等。

1.4研究方法

1.4.1所有患者在入ICU 后，立即取動脈血用丹麥雷度血?dú)夥治鰞x行血?dú)夥治鰴z查得到RI，記錄其24 h內(nèi)最差值。RI也可通過以下公式算出：RI=(PA-aO2)/PaO2={〔(PB-PH2O)×FiO2-PaCO2〕-PaO2}/PaO2，其中，PA-aO2為肺泡、動脈血氧分壓差；PB為大氣壓，PH2O為飽和水蒸氣壓，F(xiàn)iO2為吸入氧濃度；PaCO2為動脈血二氧化碳分壓。

1.4.2同時(shí)記錄所有患者的一般資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量以及入住ICU后24 h內(nèi)的體溫、心率、血壓、呼吸頻率，血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等生化指標(biāo)，記錄其24 h內(nèi)最差值，根據(jù)以上資料進(jìn)行入住ICU時(shí)的急性生理和慢性健康狀態(tài)評價(jià)系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分。記錄所有患者預(yù)后。

1.4.3治療所有納入研究的患者入院后均按照2008 膿毒癥治療指南[1]給予積極規(guī)范治療，包括液體復(fù)蘇、血管活性藥物應(yīng)用、抗菌藥物治療、氧療(包括機(jī)械通氣)、血液凈化等。

1.4.4分組根據(jù)預(yù)后將患者分為存活組78例(66.1%)和死亡組40例(33.9%)，比較兩組患者的年齡、性別、RI、APACHEⅡ評分和膿毒性休克發(fā)生率。同時(shí)，以RI=2.5為界限[3]將患者分為低RI組(RI<2.5)70例和高RI組(RI≥2.5)48例，比較兩組患者的年齡、性別、APACHEⅡ評分、膿毒性休克發(fā)生率及病死率。

2　結(jié)果

2.1存活組與死亡組觀察指標(biāo)比較存活組與死亡組患者年齡、性別構(gòu)成比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；死亡組患者的RI、APACHEⅡ評分及膿毒性休克發(fā)生率較存活組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.2低RI組與高RI組觀察指標(biāo)比較低RI組與高RI組患者年齡、性別構(gòu)成比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；高RI組患者的APACHEⅡ評分及膿毒性休克發(fā)生率、病死率較低RI組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.3RI和APACHE Ⅱ評分的相關(guān)性分析RI 與APACHE Ⅱ評分呈正相關(guān)(r=0.81，P<0.01,見圖1)。

2.4對預(yù)后評價(jià)的ROC曲線分析ROC曲線顯示，RI與APACHEⅡ評分對嚴(yán)重膿毒癥患者預(yù)后評估的AUC比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見圖2、表3)。RI>2.5、APACHEⅡ評分>22分時(shí)，預(yù)后評價(jià)的敏感度分別為82.5%、83.0%，特異度分別為57.6%、60.3%。

表1存活組與死亡組觀察指標(biāo)比較

Table1Comparison of observation indexes between survival group and death group

組別例數(shù)年齡(歲)男/女RIAPACHEⅡ評分(分)膿毒性休克〔n(%)〕存活組7862 4±21 854/242 59±1 6419±623(29 5)死亡組4065 6±20 227/133 47±1 9825±435(87 5)檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值0 2780 037?2 4382 65735 605?P值0 7810 5040 0250 0160 000

注：RI=呼吸指數(shù)，APACHEⅡ評分=急性生理和慢性健康狀態(tài)評價(jià)系統(tǒng)Ⅱ評分；*為χ2值，余檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值為t值

表2低RI組與高RI組觀察指標(biāo)比較

Table2Comparison of observation indexes between low RI group and high RI group

組別例數(shù)年齡(歲)男/女APACHEⅡ評分(分)膿毒性休克〔n(%)〕病死率〔n(%)〕低RI組7063 6±20 950/2018±615(21 4)17(24 3)高RI組4864 8±21 432/1623±643(89 6)23(47 9)檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值0 7160 305?3 91652 922?7 096?P值0 4830 362　0 000　0 000　　0 007　

注：*為χ2值，余檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值為t值

圖1　RI和APACHEⅡ評分的相關(guān)性

Figure1Correlation between RI and the score of APACHEⅡ in patients with severe sepsis

圖2　RI與APACHEⅡ評分對預(yù)后評價(jià)的ROC曲線

Figure2ROC curves of RI and the score of APACHEⅡ for the prognosis

表3　RI與APACHEⅡ評分對預(yù)后評價(jià)的AUC

注：AUC=曲線下面積

3　討論

膿毒癥具有高發(fā)病率、高病死率等特點(diǎn)，雖然近年來隨著“拯救膿毒癥患者” 相關(guān)工作的開展和臨床上診治膿毒癥相關(guān)指南的制定和實(shí)施對于改善膿毒癥患者的預(yù)后起了很大作用，但其病死率仍居高不下，是ICU患者主要的死亡原因[4]。本研究結(jié)果顯示，嚴(yán)重膿毒癥病死率為33.9%，與國外報(bào)道嚴(yán)重膿毒癥死亡率30%～50%的結(jié)果一致[1-2]。如果臨床醫(yī)生能夠在膿毒癥發(fā)病早期準(zhǔn)確地評估膿毒癥患者的病情和預(yù)后，并前瞻性采取及時(shí)有效的預(yù)防措施將有助于降低膿毒癥的病死率。

近年來，臨床上利用各種量化的評分系統(tǒng)對膿毒癥等危重癥的病情及其預(yù)后進(jìn)行科學(xué)性評價(jià)，如APACHEⅡ、序貫器官衰竭估計(jì)(SOFA)評分等[5]，并取得較好效果。但多數(shù)評分系統(tǒng)要求的指標(biāo)項(xiàng)目較多、計(jì)算繁瑣，有時(shí)難以在短期內(nèi)收集到評分所需的所有臨床資料，因此，在一定程度上限制了其在臨床上的廣泛應(yīng)用。膿毒癥預(yù)后預(yù)測相關(guān)指標(biāo)的篩選一直以來受到人們的廣泛關(guān)注。近年研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥與急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的關(guān)系密切，早期并發(fā)低氧血癥的膿毒癥患者病死率(34.9%) 是非低氧血癥患者(13.4%)的2.61倍[6]，因此密切觀察膿毒癥患者早期氧合變化具有重要意義。PaO2/FiO2及PA-aO2均為急性肺損傷時(shí)常用的反映氧合狀態(tài)的指標(biāo)，PaO2/FiO2可消除FiO2對PaO2的影響，較真實(shí)地反映肺損傷的程度，但由于PaO2的變化在急性肺損傷早期尚不明顯，使得PaO2/FiO2在反映急性肺損傷時(shí)不夠及時(shí)；而PA-aO2為肺泡氣與動脈血氧分壓之差，可反映肺內(nèi)分流、通氣/血流失調(diào)及彌散障礙情況，但該指標(biāo)受FiO2影響較大。RI為PA-aO2與FiO2的比值，不但能夠反映急性肺損傷的嚴(yán)重程度，而且消除了FiO2的影響，并能對肺內(nèi)氣體交換及氧合狀態(tài)的改變做出早于PA-aO2的反映。因此,RI是反映肺通氣及氣體交換功能的簡單而實(shí)用的指標(biāo)，可正確反映患者肺功能狀態(tài)的變化，有助于早期發(fā)現(xiàn)肺部并發(fā)癥。國內(nèi)外研究已證實(shí)，RI能較客觀地評價(jià)ARDS 的病情變化，對救治ARDS有較重要的指導(dǎo)意義[7-8]。近年來，有研究發(fā)現(xiàn)RI在對于嚴(yán)重多發(fā)傷、慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者的病情程度及預(yù)后的判斷中具有一定的意義[3,9]。但RI是否能反映嚴(yán)重膿毒癥患者的預(yù)后，國內(nèi)外相關(guān)研究較少。膿毒癥患者的預(yù)后依賴器官功能障礙的嚴(yán)重程度，尤其是呼吸功能障礙[10]，RI的升高可能反映更壞的肺功能狀態(tài)，因此也可能與膿毒癥患者預(yù)后相關(guān)。

李曦等[3]對重癥創(chuàng)傷患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)死亡組患者的RI明顯高于存活組，同時(shí)以RI=2.5為界限將患者分為低RI組(RI<2.5)和高RI組(RI≥2.5)，結(jié)果表明，高RI組病死率明顯增高(46.67%與13.64%)，證明了RI能較好地評估重癥創(chuàng)傷患者的預(yù)后。在本研究中得到類似的結(jié)果，死亡組患者的RI(3.47±1.98)明顯高于存活組(2.59±1.64)，高RI組較低RI組有更高的膿毒性休克發(fā)生率和病死率，提示RI也能較好地評估嚴(yán)重膿毒癥患者的預(yù)后。發(fā)病早期出現(xiàn)高RI提示患者出現(xiàn)肺通氣及氣體交換功能障礙，主要原因?yàn)槟摱景Y相關(guān)性肺損傷。膿毒癥所致的多器官功能障礙綜合征中，肺臟是最易受損傷的靶器官,急性肺損傷出現(xiàn)最早，且發(fā)生率最高，也是導(dǎo)致膿毒癥患者生存率下降的重要因素[11]。

研究已證實(shí)APACHEⅡ評分可以較好地評估膿毒癥患者疾病嚴(yán)重程度及預(yù)測患者的預(yù)后[5]。本研究也發(fā)現(xiàn)RI與APACHEⅡ評分呈正相關(guān)，ROC曲線分析也顯示，對嚴(yán)重膿毒癥患者的預(yù)后評價(jià)中RI與APACHEⅡ評分相似。以RI>2.5、APACHEⅡ評分>22分時(shí)，預(yù)后評價(jià)的敏感度分別為82.5%、83.0%，特異度分別為57.6%、60.3%。研究結(jié)果提示APACHEⅡ評分和RI均能反映嚴(yán)重膿毒癥患者疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后。因此，加強(qiáng)對RI的動態(tài)監(jiān)測及研究其影響因素將有利于嚴(yán)重膿毒癥患者治療并改善患者的預(yù)后。但RI能否成為判斷嚴(yán)重膿毒癥預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因子，尚有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

目前嚴(yán)重膿毒癥患者RI升高的機(jī)制尚未完全清楚，研究發(fā)現(xiàn)膿毒癥時(shí)各種炎性因子和炎性遞質(zhì)，如腫瘤壞死因子(TNF)-α、白介素(IL)-1、6、8等的大量釋放和活化，引起促炎因子和抗炎因子的平衡失調(diào)，機(jī)體免疫功能受損，形成全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，而肺臟作為最易受打擊的靶器官，必然損傷肺組織，導(dǎo)致肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞受損，肺泡毛細(xì)血管膜對水和蛋白質(zhì)的通透性增加，肺血管與間質(zhì)之間液體交換障礙，促進(jìn)急性肺損傷的發(fā)生發(fā)展，出現(xiàn)低氧血癥導(dǎo)致病情進(jìn)展惡化，極易進(jìn)展成膿毒癥休克，使病死率升高[12]。既往研究也發(fā)現(xiàn)體外循環(huán)患者RI與IL-6、TNF-α呈正相關(guān)，證實(shí)了炎癥反應(yīng)在肺損傷中起作用[13]。因此RI水平與全身炎癥反應(yīng)程度有密切關(guān)系，RI可以反映急性炎癥反應(yīng)時(shí)肺功能損害的情況，對判斷病情危嚴(yán)重程度及評估預(yù)后有一定的價(jià)值。

綜上所述，嚴(yán)重膿毒癥患者早期檢測動脈血?dú)夥治霾⒂?jì)算RI對于判斷病情及預(yù)后具有重要價(jià)值，具有方便易行、操作性強(qiáng)、便于開展應(yīng)用等特點(diǎn)。但本研究只是觀察了患者24 h內(nèi)最差指標(biāo)記錄的RI對患者判斷病情及預(yù)后的應(yīng)用價(jià)值，而動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果隨著臨床救治手段的實(shí)施和病情的發(fā)展而變化，經(jīng)過治療后各項(xiàng)指標(biāo)可能好轉(zhuǎn)，病情進(jìn)展后指標(biāo)也會惡化，因此，應(yīng)該動態(tài)觀察、隨時(shí)監(jiān)測動脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)，以期更準(zhǔn)確地評估病情和判斷預(yù)后。

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