腹腔鏡手術與開腹手術在結直腸癌根治術中臨床療效的對比研究

楊 鈺，姜春玉

自1991年首例腹腔鏡下結腸癌手術獲得成功以來，腹腔鏡手術在結直腸癌的治療中已經(jīng)是一種非常成熟的手術方式[1]。相對于傳統(tǒng)的開腹手術，腹腔鏡手術具有創(chuàng)傷小、患者痛苦小、恢復速度快等優(yōu)點[2]，但其操作復雜，手術技巧要求較高，且根治性結果一直存在爭議。我科自2006年起開展腹腔鏡手術，效果較為滿意，本研究旨在對比腹腔鏡手術與開腹手術在結直腸癌根治術中的臨床療效，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年7月—2012年6月由我組手術醫(yī)生完成的結直腸癌根治術患者376例，術前均經(jīng)CT、MRI、結腸鏡檢查等明確診斷，并經(jīng)術后病理證實；術前及術中探查未發(fā)現(xiàn)遠處轉移；術前腫瘤TNM分期為Ⅱ～Ⅲ期[3]，腫瘤直徑<6 cm。排除合并腸梗阻、有腹部手術史、急診手術、鄰近臟器腫瘤受侵或遠處轉移、惡液質(zhì)患者[4]。所有患者在完成術前溝通后選擇手術方式，并簽署知情同意書，開始入組治療。根據(jù)手術方式將患者分為腹腔鏡手術組196例和開腹手術組180例，兩組患者的性別、年齡、手術類型及術前腫瘤TNM分期比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較

注：*為t值；1=左半結腸切除術，2=右半結腸切除術，3=乙狀結腸切除術，4=直腸切除術，5=會陰聯(lián)合切除術

1.2 手術方法 兩組患者均常規(guī)術前準備并完善相關檢查，腹腔鏡手術組患者按照開腹大腸癌及直腸癌、直腸系膜全切除術診治規(guī)范切除病變范圍，遵循2009年衛(wèi)生部醫(yī)療服務標準專業(yè)委員會制定的《結直腸癌診斷和治療標準》[5]進行手術：患者取截石位，頭低腳高，于臍下行小切口，插入12 mm的Trocar管，建立人工氣腹，氣腹壓力為15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，之后在右鎖骨中線與兩髂前上棘連線的交點處置入12 mm的Trocar管作為主操作孔，在左、右鎖骨中線平臍水平分別置入5 mm的Trocar管作為輔助操作孔，選擇左側操作孔作為取標本切口；腹腔鏡下游離腸段和系膜，清掃系膜血管根部及附近淋巴結。行腸吻合術患者需要在腹壁行小切口，在體外完成右半結腸或乙狀結腸的切除，行回腸與結腸吻合術；行直腸切除術患者在肛門放置吻合器完成直腸吻合術。開腹手術組患者采用傳統(tǒng)開腹手術，在分離系膜時應先分離直腸乙狀結腸左側系膜，再行右側系膜分離，兩邊匯合后分離直腸后壁與骶前間隙，根據(jù)腫瘤位置確定分離水平。術中注意事項：系膜血管高位根部結扎，避免對瘤體的擠壓，切除足夠長度的腫瘤遠端腸管，清除系膜血管根部淋巴結及脂肪組織，完整切除直腸系膜[6]。

1.3 觀察指標 (1)手術情況及腫瘤情況，手術情況包括手術時間、術中出血量及術后鎮(zhèn)痛藥物使用情況；腫瘤情況包括切除腫瘤直徑、切除腫瘤長度、直腸癌Dixon術遠切緣長度、切除淋巴結數(shù)目、淋巴結轉移數(shù)目。(2)腸功能恢復時間及住院時間，前者包括排氣時間、排便時間、進食時間。(3)并發(fā)癥及死亡情況，并發(fā)癥包括切口感染、吻合口漏、肺部感染、泌尿系感染、尿潴留、腸梗阻。(4)隨訪情況[7]。

2 結果

2.1 手術情況及腫瘤情況 開腹手術組180例患者中，有21例患者為腹腔鏡手術中途轉開腹患者，中轉開腹率為9.7%。兩組患者手術時間、術中出血量、術后鎮(zhèn)痛藥物使用率(腹腔鏡手術組107例，開腹手術組153例，χ2=40.669，P=0.000)、切除淋巴結數(shù)目比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而切除腫瘤直徑、切除腫瘤長度、Dixon術遠切緣長度、淋巴結轉移數(shù)目比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表2)。

2.2 腸功能恢復時間及住院時間 兩組患者排氣時間、排便時間、進食時間及住院時間比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表3)。

2.3 并發(fā)癥及死亡情況 兩組患者切口感染發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而吻合口漏、肺部感染、泌尿系感染、尿潴留、腸梗阻發(fā)生率及死亡率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表4)。

2.4 隨訪情況 對兩組患者進行電話隨訪，隨訪時間為8～60個月，平均35個月；腹腔鏡手術組失訪25例，開腹手術組失訪31例；腹腔鏡手術組有1例患者出現(xiàn)切口種植轉移，開腹手術組無一例出現(xiàn)。兩組中TNM Ⅱ期患者(χ2=0.682，P=0.641，見圖1)、TNM Ⅲ期患者(χ2=0.541，P=0.713，見圖2)累積生存率比較，差異均無統(tǒng)計學意義。

Table3 Comparison of time of intestinal function recovery and hospital stay between the two groups

組別例數(shù)排氣時間排便時間進食時間住院時間腹腔鏡手術組1962.4±1.53.5±2.62.4±1.813.4±1.8開腹手術組1803.2±1.24.8±2.74.2±1.420.0±2.3t值-3.253-2.604-1.628-3.091P值0.0030.0060.0010.002

表2 兩組患者手術情況及腫瘤情況比較

表4 兩組患者并發(fā)癥及死亡情況比較〔n(%)〕

圖1 TNM Ⅱ期患者生存曲線

圖2 TNM Ⅲ期患者生存曲線

3 討論

腹腔鏡下結直腸癌切除術已用于臨床多年，具有創(chuàng)傷小、切口小、患者術后恢復快、皮膚美觀等優(yōu)點[8]，且腹腔鏡下視野開闊，可以針對腹腔的各個小間隙進行操作，有效減少了術后并發(fā)癥的發(fā)生，減少了開腹手術中紗布和術者手對腹腔的干擾[9]。

目前公布的4項大型臨床對照試驗研究均證實，腹腔鏡手術在結腸癌根治術中的術后復發(fā)率、患者生存率與開腹手術相比，無明顯差異，在臨床已經(jīng)作為推薦的術式[10]；而德國Hohenberger教授提出的全結腸系膜切除(CME)理念指出，結腸癌根治術要在不破壞結腸系膜完整性基礎上，整塊切除腫瘤，最大限度地清掃區(qū)域淋巴結，為結腸癌的手術治療提供了標準化方式[11]。目前，關于腹腔鏡手術和開腹手術在不同結直腸癌腫瘤TNM分期患者中的長期生存預后方面的研究報道較少，根治性效果一直存在爭議。因此，本研究通過對比分析兩種術式結直腸癌患者手術情況及腫瘤情況、并發(fā)癥、不同腫瘤TNM分期患者生存情況等，進一步探討腹腔鏡手術在結直腸癌根治術中的可行性。

本研究結果顯示，腹腔鏡手術組患者手術時間、術中出血量、術后鎮(zhèn)痛藥物使用率、切除淋巴結數(shù)目與開腹手術組比較，均有明顯差異，說明腹腔鏡手術有助于減少患者術中出血量，同時由于切口較小，患者疼痛程度較輕，術后鎮(zhèn)痛藥物使用率明顯減少。而兩組患者切除腫瘤直徑、切除腫瘤長度、Dixon術遠切緣長度、淋巴結轉移數(shù)目比較，均無顯著性差異，說明腹腔鏡手術能夠達到與傳統(tǒng)開腹手術相似的腫瘤切除效果，能夠較為徹底地切除腫瘤，清掃轉移淋巴結。

兩組患者排氣時間、排便時間、進食時間及住院時間比較，均有顯著性差異，說明腹腔鏡手術能夠有效減少患者腸功能恢復時間，減輕患者痛苦，有效減少了患者住院時間，減輕了患者經(jīng)濟負擔。在術后并發(fā)癥方面，腹腔鏡手術組切口感染率低于開腹手術組，其他如吻合口漏、肺部感染、泌尿系感染、尿潴留、腸梗阻等發(fā)生率比較，均無顯著性差異。由于腹腔鏡手術切口較小，對患者創(chuàng)傷較小，因此能夠有效減少患者切口感染發(fā)生率，但由于本研究樣本例數(shù)有限，未發(fā)現(xiàn)其他并發(fā)癥及死亡率之間的差異，有待擴大樣本量進一步進行研究。隨訪結果顯示，兩組中TNM Ⅱ期患者、TNM Ⅲ期患者累積生存率比較，均無顯著性差異，說明腹腔鏡手術在對患者創(chuàng)傷較小的前提下，保證了結直腸癌根治術效果，患者生存期不亞于傳統(tǒng)的開腹手術。

中轉開腹是腹腔鏡手術中不可避免的問題，開腹手術組患者中轉開腹率為9.7%，低于Jayne等[12]報道的19%～27%。中轉開腹的原因較多，腫瘤浸潤范圍較大、腹腔粘連、結腸結構不清及術者經(jīng)驗、技術水平等均會對中轉開腹造成一定的影響。

綜上所述，隨著腹腔鏡技術的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術將是臨床醫(yī)學研究的熱點，在嚴格掌握手術適應證基礎上，熟練掌握腹腔鏡手術技術，積累操作經(jīng)驗，可以安全地完成腹腔鏡下結直腸癌根治術；與傳統(tǒng)開腹手術相比，腹腔鏡手術可以減輕患者痛苦，降低患者術后切口感染發(fā)生率，縮短患者腸功能恢復時間，值得臨床推廣應用。

1 Martel G，Boushey RP.Laparoscopic colon surgery：past，present and future[J].Surg Clin North Am，2006，86(4)：867-897.

2 Lacy AM，Delgado S，Castells A，et al.The long-term results of a randomized clinical trial of laparoscopy-assisted versus open surgery for colon cancer[J].Ann Surg，2008，248(1)：1-7.

3 尹慕軍，王杉，葉穎江，等.腹腔鏡與開腹結直腸癌根治術臨床療效的比較[J].中華普通外科雜志，2009，24(7)：543-546.

4 沙洪存，洪曉明，倪開元.腹腔鏡與開腹直腸癌全系膜切除術的對照研究[J].中華普通外科雜志，2010，25(4)：287-290.

5 應曉江，李振軍，沈毅，等.腹腔鏡與開腹直腸癌根治術臨床療效的對比研究[J].中華普通外科雜志，2011，26(10)：823-825.

6 王今，張忠濤，成秉祿，等.結直腸癌腹腔鏡與開腹手術近期療效比較[J].中華外科雜志，2008，46(23)：1792-1793.

7 鄭民華.腹腔鏡結直腸癌手術的現(xiàn)狀與展望[J].中國實用外科雜志，2011，31(9)：841-843.

8 吳殿超，劉麗芳，霍志斌.手輔助腹腔鏡與開腹左半結腸切除術對照研究[J].中華實驗外科雜志，2012，29(2)：327-329.

9 余俊英，馮澤榮.應用腹腔鏡技術處理因結腸鏡診療所致的結直腸損傷12例分析[J].中國實用外科雜志，2011，31(8)：710.

10 周總光，楊烈.結直腸癌外科實驗研究進展與展望[J].中華實驗外科雜志，2012，29(2)：172-175.

11 邱興烽，葉志堅，閆峰，等.完整結腸系膜切除在腹腔鏡輔助右半結腸癌根治術中的應用[J].中華普通外科雜志，2012，27(3)：213-215.

12 Jayne DG，Guillou PJ，Thorpe H，et al.Randomized trial of laparoscopic-assisted resection of colorectal carcinoma：3-year results of the UK MRC CLASICC Trial Group[J].J Clin Oncol，2007，25(21)：3061-3068.