慢性腎小球腎炎患者脈搏波傳導(dǎo)速度和動(dòng)脈順應(yīng)性的變化及影響因素研究

畢海燕，鐘 玲

在中國(guó)及發(fā)展中國(guó)家，慢性腎炎是引起終末期腎病的主要疾病。一方面患者腎功能發(fā)生慢性進(jìn)行性的不可逆的下降，另外一方面，產(chǎn)生的心血管系統(tǒng)并發(fā)癥已成為患者死亡的第一位原因。大動(dòng)脈僵硬程度與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化程度以及心血管疾病的死亡率直接相關(guān)[1]。慢性腎小球腎炎患者與同齡的單純高血壓患者相比，動(dòng)脈僵硬度更高，校正的全因和心血管死亡率更高[2]。本研究旨在探討慢性腎小球腎炎患者脈搏波傳導(dǎo)速度(PWV)、大動(dòng)脈順應(yīng)性指數(shù)(C1)、小動(dòng)脈順應(yīng)性指數(shù)(C2)的變化及其相關(guān)影響因素，以期對(duì)預(yù)防和治療這類(lèi)心血管事件有所幫助。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2011年3月—2012年3月于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院住院的原發(fā)性腎小球腎炎患者90例，其中男41例，女49例；年齡(49.4±14.1)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：入選前1個(gè)月發(fā)生急性心腦血管事件、創(chuàng)傷、手術(shù)、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重肝功能異常、精神異常、惡性腫瘤、外周血管動(dòng)脈血栓性疾病、糖尿病、痛風(fēng)。根據(jù)腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)水平，將90例原發(fā)性腎小球腎炎患者分為病變?cè)缰衅诮M〔eGFR≥30 ml·min-1·(1.73 m2)-1〕39例和病變晚期組〔eGFR<30 ml·min-1·(1.73 m2)-1〕51例，另選取年齡、性別匹配的健康成年人72例作為對(duì)照組，所有受試者對(duì)檢查項(xiàng)目知情同意。

1.2 方法

1.2.1 一般項(xiàng)目檢查 記錄受試者性別、年齡，測(cè)量身高、體質(zhì)量，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(BMI)。禁食8 h以上，次晨抽取靜脈血檢測(cè)血肌酐(Scr)、血尿酸(SUA)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)。收集受試者24 h尿液，記錄尿總量，將尿液攪勻，留50～100 ml尿樣本送檢測(cè)定24 h尿蛋白定量。儀器采用日立7600-020全自動(dòng)生化分析儀。采用改良MDRD公式計(jì)算患者的eGFR。采用24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)分析儀(ES-H531，泰爾茂，東京，日本)監(jiān)測(cè)受試者血壓〔日間收縮壓(d-SBP)、日間舒張壓(d-DBP)，夜間收縮壓(n-SBP)、夜間舒張壓(n-DBP)，24 h收縮壓(24 h-SBP)，24 h舒張壓(24 h-DBP)〕，起止時(shí)間為10∶00～次日10∶00，檢測(cè)間隔時(shí)間為30 min，數(shù)據(jù)丟失超過(guò)4次，則視為無(wú)效數(shù)據(jù)。

1.2.2 動(dòng)脈硬化功能指標(biāo)測(cè)定 采用宇峰科技公司YF/XGYD-2000A動(dòng)脈硬化測(cè)量?jī)x?；颊甙察o休息5 min，取仰臥位，雙手置于身體兩側(cè)。將袖帶縛于上臂及下肢踝部，使上臂袖帶氣囊標(biāo)志處對(duì)準(zhǔn)肱動(dòng)脈，袖帶的下緣距離肘窩橫紋2～3 cm，下肢袖帶氣囊標(biāo)志處置于下肢內(nèi)側(cè)，袖帶下緣距離內(nèi)踝l～2 cm，再將一袖帶縛于左手手腕部，采用上肢肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈，下肢腳踝脛后動(dòng)脈五點(diǎn)臥姿測(cè)量，氣泵自動(dòng)加壓，儀器自動(dòng)分析，打印輸出PWV、C1、C2值。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 與對(duì)照組相比，病變?cè)缰衅诮M、晚期組的eGFR均降低，LDL、TC、TG、UA、Scr、尿蛋白定量、各個(gè)階段動(dòng)態(tài)血壓值均升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與早中期組相比，晚期組的eGFR降低，Scr、SUA、各個(gè)動(dòng)態(tài)血壓值升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。

2.2 動(dòng)脈硬化指標(biāo)比較 與對(duì)照組相比，病變?cè)缰衅诮M和晚期組PWV增快，且晚期組快于早期組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；病變?cè)缰衅诮M和晚期組的C1、C2都較對(duì)照組降低，且晚期組低于早中期組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

2.3 動(dòng)脈硬化指標(biāo)與臨床生化指標(biāo)相關(guān)性分析 結(jié)果顯示，PWV與eGFR呈負(fù)相關(guān)，與動(dòng)態(tài)血壓各個(gè)值、SUA、TC、Scr呈正相關(guān)；C1與eGFR呈正相關(guān)，與LDL、SUA、動(dòng)態(tài)血壓各個(gè)值呈負(fù)相關(guān)；C2與eGFR呈正相關(guān)，與SUA、Scr、動(dòng)態(tài)血壓各個(gè)值呈負(fù)相關(guān)；尿蛋白、HDL、TG、BMI與3個(gè)動(dòng)脈硬化指標(biāo)均無(wú)相關(guān)性(見(jiàn)表3)。

2.4 動(dòng)脈硬化指標(biāo)的多元線(xiàn)性回歸分析 將與PWV、C1、C2有線(xiàn)性關(guān)系的參數(shù)進(jìn)行向后逐步多元線(xiàn)性回歸分析，其中因?yàn)镾cr、SUA是隨eGFR變化，故不將此兩個(gè)指標(biāo)納入回歸。PWV的主要影響因素是eGFR(β=-0.404，P=0.024)和n-DBP(β=0.211，P=0.001)，C1的主要影響因素是d-SBP(β=-0.052，P=0.049)、d-DBP(β=-0.199，P=0.043)、n-DBP(β=-0.283，P=0.002)，C2的主要影響因素是eGFR(β=0.031，P=0.034)、n-SBP(β=-0.007，P=0.037)、n-DBP(β=-0.087，P=0.000)、24 h-DBP(β=-0.084，P=0.001)。

表2 對(duì)照組和病變?cè)缰衅诮M、晚期組動(dòng)脈硬化指標(biāo)比較

Table2 Comparison of the atherogenic indexes in lesions early and middle group，advanced group and the control group

組別PWV(m/s)C1(ml/mmHg×10)C2(ml/mmHg×10)對(duì)照組13.54±1.77 12.60±2.95 5(3～12)▲ 早中期組15.88±2.94* 10.08±0.53* 4(3～7)*▲晚期組20.09±2.94*△ 8.17±1.82*△ 2.94±0.64*△

注：PWV=脈搏波傳導(dǎo)速度；與對(duì)照組比較，*P<0.05；與早中期組比較，△P<0.05；▲表示偏態(tài)分布

表3 動(dòng)脈硬化指標(biāo)與臨床生化指標(biāo)相關(guān)性分析

Table3 Analysis of the correlation between atherogenic indexes and clinical biochemical indicators

臨床生化指標(biāo)動(dòng)脈硬化指標(biāo)PWVr值 P值 C1r值 P值 C2r值 P值eGFR-0.678 0.000 0.445 0.012 0.566 0.001HDL 0.477 0.007-0.333 0.067-0.578 0.001LDL 0.014 0.942-0.086 0.646 0.012 0.948TC 0.328 0.072-0.394 0.028-0.194 0.296TG 0.362 0.045-0.320 0.079-0.144 0.439SUA 0.100 0.593-0.320 0.079-0.157 0.399Scr 0.490 0.005-0.444 0.012-0.610 0.000Proteinuria 0.266 0.148-0.206 0.266-0.154 0.408d-SBP 0.617 0.000-0.596 0.000-0.488 0.005n-SBP 0.637 0.000-0.617 0.000-0.524 0.00224h-SBP 0.681 0.000-0.607 0.000-0.460 0.000d-DBP 0.753 0.000-0.699 0.000-0.609 0.000n-DBP 0.631 0.000-0.610 0.000-0.509 0.00324h-DBP 0.727 0.000-0.662 0.000-0.540 0.002BMI 0.085 0.651-0.054 0.655-0.143 0.442

表1 對(duì)照組和病變?cè)缰衅诮M、晚期組一般資料比較

注：eGFR=腎小球?yàn)V過(guò)率，HDL=高密度脂蛋白，LDL=低密度脂蛋白，TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，SUA=血尿酸，Scr=血肌酐，d-SBP=日間收縮壓，n-SBP=夜間收縮壓，24 h-SBP=24 h收縮壓，d-DBP=日間舒張壓，n-DBP=夜間舒張壓，24 h-DBP=24 h舒張壓；與對(duì)照組比較，*P<0.05；與早中期組比較，△P<0.05

3 討論

慢性腎臟病(CKD)患者血管硬化發(fā)生時(shí)間早，早期可無(wú)任何相應(yīng)的臨床表現(xiàn)[3]。能早期發(fā)現(xiàn)與檢測(cè)血管硬化，有利于預(yù)防CKD患者的心血管并發(fā)癥。PWV是評(píng)估外周動(dòng)脈硬化程度的常用指標(biāo)，指當(dāng)心臟收縮、血液被擠壓時(shí)脈搏波從心臟傳遞到終端動(dòng)脈的速度，其大小可以反映動(dòng)脈壁硬度。Chen等[4]發(fā)現(xiàn)PWV可預(yù)測(cè)CKD患者腎功能下降、步入血液透析的速度，與死亡率有關(guān)。C1是大動(dòng)脈順應(yīng)性指數(shù)，其數(shù)值下降提示大動(dòng)脈彈性減退，順應(yīng)性下降，是預(yù)測(cè)心血管疾病發(fā)生和死亡的有價(jià)值的指標(biāo)。C2是小動(dòng)脈順應(yīng)性指數(shù)，為反映內(nèi)皮功能損害的早期指標(biāo)，C1、C2在CKD患者中的應(yīng)用尚很少。

本研究顯示，慢性腎小球腎炎患者的動(dòng)脈硬化程度高于對(duì)照組，并且隨著病情進(jìn)展，PWV升高，C1、C2降低。導(dǎo)致動(dòng)脈硬化發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)因素復(fù)雜，Sengstock等[5]發(fā)現(xiàn)在CKD患者中，PWV與SBP、糖尿病、BMI、年齡、eGFR等因素有關(guān)，并且eGFR是其獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。Chen等[6]發(fā)現(xiàn)在普通人群中順應(yīng)性指數(shù)與PWV、收縮壓、舒張壓等多種因素相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，PWV與eGFR呈負(fù)相關(guān)，與各個(gè)動(dòng)態(tài)血壓值、SUA、TC、Scr呈正相關(guān)，C1與eGFR呈正相關(guān)，與LDL、SUA、各個(gè)動(dòng)態(tài)血壓值呈負(fù)相關(guān)，C2與eGFR呈正相關(guān)，與SUA、Scr、各個(gè)動(dòng)態(tài)血壓值呈負(fù)相關(guān)；PWV的主要影響因素是eGFR、n-DBP，C1的主要影響因素是d-SBP、d-DBP、n-DBP，C2的主要影響因素是eGFR、n-SBP、n-DBP、24 h-DBP。

本研究中TG、TC、HDL、LDL 4個(gè)血脂代謝的指標(biāo)中，TC、LDL與PWV及C1有相關(guān)性，提示TC、LDL在動(dòng)脈硬化形成過(guò)程中的作用較大。LDL膽固醇在動(dòng)脈管壁內(nèi)皮下沉積，促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增生、鈣化，促進(jìn)粥樣斑塊形成。高血壓是慢性腎炎的一種主要臨床表現(xiàn)，收縮壓、舒張壓與動(dòng)脈硬化均有相關(guān)性，尤其是夜間血壓，其同時(shí)是PWV、C1、C2的主要影響因素。高血壓使血管內(nèi)皮功能紊亂，動(dòng)脈彈力層受到牽拉，彈性纖維受損、彈性減退發(fā)生斷裂。夜間血壓持續(xù)在高水平，高血壓負(fù)荷更長(zhǎng)時(shí)間的作用于心血管系統(tǒng)，血管壁結(jié)構(gòu)發(fā)生重塑繼而增厚[7]；激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，血管緊張素Ⅱ通過(guò)促進(jìn)細(xì)胞增殖及炎癥反應(yīng)[8-10]，另外，使內(nèi)皮系統(tǒng)功能紊亂，夜間高血壓患者體內(nèi)纖溶酶原激活物抑制劑、細(xì)胞間黏附分子等因子較血壓節(jié)律正常患者顯著升高[11]。eGFR與C1、C2呈正相關(guān)，與PWV呈負(fù)相關(guān)，是PWV、C2的主要影響因素之一，腎小球?yàn)V過(guò)率下降，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，損傷血管；另外，腎功能下降患者體內(nèi)普遍存在炎癥反應(yīng)、毒素堆積，損傷血管內(nèi)皮，刺激炎癥、氧化應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)平滑肌細(xì)胞增殖，促進(jìn)動(dòng)脈硬化[12-13]。本研究未發(fā)現(xiàn)BMI與PWV和動(dòng)脈順應(yīng)性有關(guān)，這與許多研究結(jié)果不符，原因可能是：(1)樣本量不夠大；(2)多個(gè)因素間相互影響；(3)存在不可避免的測(cè)量誤差。

綜上，慢性腎小球腎炎患者隨著病情進(jìn)展，動(dòng)脈硬化程度增高，多種傳統(tǒng)、非傳統(tǒng)致動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素并存，共同促進(jìn)動(dòng)脈硬化的發(fā)生發(fā)展，這就需要臨床診療過(guò)程中全面觀察檢測(cè)患者的各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)，尤其是血脂、eGFR及血壓，預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈硬化，以減少心血管疾病的發(fā)生。

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