青春期多囊卵巢綜合征肥胖與高雄激素臨床表現(xiàn)的研究

劉暢 邵洋 黃建霞 張治芬

青春期多囊卵巢綜合征肥胖與高雄激素臨床表現(xiàn)的研究

劉暢 邵洋 黃建霞 張治芬

目的比較青春期多囊卵巢綜合征（PCOS）患者與青春期健康對照人群、以及青春期PCOS患者中胰島素抵抗（IR）與非IR的臨床表現(xiàn)，以認(rèn)識青春期PCOS的臨床特征，為該疾病的早期診斷和治療提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。方法青春期PCOS患者88例，健康對照組87例，并根據(jù)胰島素抵抗穩(wěn)態(tài)模型指數(shù)（HOMA-IR）將青春期PCOS患者分為IR組（40例）和非IR組（48例）。記錄身高、體重、空腹血糖、空腹胰島素、月經(jīng)、多毛、痤瘡等情況，并加以對照研究。結(jié)果青春期PCOS組月經(jīng)均不規(guī)則，多毛、痤瘡及肥胖發(fā)生率高，程度重。青春期PCOS IR組多毛、痤瘡、高雄激素表現(xiàn)及肥胖發(fā)生率顯著高于非IR組，肥胖PCOS患者IR發(fā)生率顯著高于非肥胖PCOS。結(jié)論青春期PCOS患者肥胖發(fā)生率更高，肥胖放大了PCOS IR的程度和效應(yīng)，控制體重為首選也是最基本的治療方案。早期認(rèn)識青春期PCOS的臨床特征，有助于早期預(yù)測和診斷青春期PCOS及IR，并預(yù)防2型糖尿病、心血管疾病等遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。

青春期 多囊卵巢綜合征 高雄激素表現(xiàn) 肥胖

【 Abstract】 ObjectiveTo review the clinical features of adolescent patients with polycystic ovary syndrome(PCOS).MethodsEighty eight adolescent patients with polycystic ovary syndrome(PCOS group),including 40 cases with insulin resistance(IR)and 48 cases without insulin resistance(non-IR),and 87 healthy subjects(control group)were enrolled in the study.The body mass index(BMI),homeostasis model of assessment for insulin resistence index(HOMA-IR)was measured in all groups.ResultsThe prevalence of hirsutism,acne and obesity was significantly higher in PCOS group than those in control group(P＜0.01),and that in IR group was also higher than in non-IR group(P＜0.01).Menstrual disorders including dysmenorrhea and oligomenorrhea were common in PCOS group.ConclusionThe adolescent PCOS patients have higher incidence of obesity, which may affect the insulin resistance,so weight control is the basic treatment for those patients.

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome,PCOS）是一種常見的內(nèi)分泌紊亂性婦科疾病，病因及臨床表現(xiàn)具有高度異質(zhì)性，常表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)、不孕、多毛、痤瘡、肥胖、B超下卵巢多囊樣改變等。PCOS多發(fā)病于青春期，易合并代謝紊亂，其對健康的影響遠(yuǎn)超出生殖軸紊亂本身，有發(fā)展為代謝綜合征和心血管疾病的風(fēng)險。早期發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù)，可有效改善患者生殖健康，降低代謝綜合征及子宮內(nèi)膜癌等疾病的發(fā)病風(fēng)險。本研究將探討青春期PCOS患者臨床特征，為疾病的早期診斷和早期干預(yù)提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2009-01—2010-10在本院婦科就診的青春期PCOS患者88例，設(shè)為青春期PCOS組。納入標(biāo)準(zhǔn)：平均年齡（16.78±1.3）周歲，近3個月未服用避孕藥或其他影響性激素水平及糖脂代謝的藥物。青春期年齡限定參照2003年歐洲人類生殖與胚胎協(xié)會和美國生殖醫(yī)學(xué)協(xié)會（ESHRE/ASRM）推薦的標(biāo)準(zhǔn)：14～18歲。PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2003年ESHRE/ASRM鹿特丹會議標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)胰島素抵抗穩(wěn)態(tài)模型指數(shù)（homeostasis model of assessment for insulin resistence index,HOMAIR）[1]將青春期PCOS患者分為IR組（HOMA-IR≥2.69，40例）和非IR組（HOMA-IR＜2.69，48例）。以隨機(jī)數(shù)字法選取同時期來本院體檢中心體檢的青春期健康女性87例，設(shè)為健康對照組，平均年齡（16.52±1.2）周歲；與青春期PCOS組年齡間無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：排除婦科及全身疾病，在采血前3個月內(nèi)未服用避孕藥或其他影響性激素水平及糖脂代謝的藥物。

1.2 方法

1.2.1 PCOS患者門診時完整記錄病史，對照組通過調(diào)查問卷了解個人基本資料及月經(jīng)史。所有研究對象采用WHO規(guī)定方法進(jìn)行人體學(xué)測量：赤足測量身高并精確到0.5cm；采用機(jī)械秤稱體重，精確到0.1kg，計算BMI。觀察所有研究對象痤瘡情況，F(xiàn)erriman-Gallwey評分評估多毛狀況。

1.2.2 在健康對照組正常月經(jīng)第2～4天或PCOS患者閉經(jīng)期B超未見優(yōu)勢卵泡時，禁食12h后取清晨空腹靜脈血，測定空腹血糖、空腹胰島素?？崭寡遣捎萌樟?170全自動生化分析儀測定；空腹胰島素采用西門子ADVIA CENTAUR全自動化學(xué)免疫分析儀測定，批間和批內(nèi)變異系數(shù)均＜5%。

1.2.3 采用BMI評估患者是否肥胖 參照2000年世界衛(wèi)生組織（WHO）國際肥胖特別工作組提出的亞太地區(qū)肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)：BMI≥25kg/m2定義為肥胖。

1.2.4 采用HOMA-IR評估IR的程度[2]HOMA-IR的切割點(diǎn)是根據(jù)年齡匹配的背景調(diào)查人群該指數(shù)的上25%位點(diǎn)確定，HOMA-IR≥2.69定義為IR[3]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，計數(shù)資料直接用計數(shù)及百分率表示，所有變量符合正態(tài)分布，兩組間比較如方差齊則應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，方差不齊則采用t′檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)分析用Pearson相關(guān)法。

2 結(jié)果

2.1 青春期PCOS組與健康對照組的比較

2.1.1 月經(jīng)情況 88例青春期PCOS患者月經(jīng)均不規(guī)則，其中月經(jīng)頻發(fā)2例、繼發(fā)性閉經(jīng)5例、月經(jīng)量少4例、月經(jīng)稀發(fā)77例；初潮年齡12～16歲85例，＞16歲3例（17歲2例，18歲1例）；就診時月經(jīng)失調(diào)時間平均3.6年。健康對照組月經(jīng)失調(diào)3例，其中月經(jīng)量少2例，月經(jīng)中期出血1例；初潮年齡均12～16歲，月經(jīng)失調(diào)時間平均0.5年。

2.1.2 痤瘡與多毛 青春期PCOS組痤瘡20例（22.70%），多見于面部、胸部、背部，多伴脂溢性皮炎；多毛16例（18.20%），主要分布于上唇、下頜、前臂、小腿、乳暈周圍、臍下正中線、大腿根部，毛發(fā)性狀粗硬而長，著色深，F(xiàn)erriman-Gallwey評分均≥8分，平均10.50分。健康對照組痤瘡4例，多見于面部，數(shù)量較少，不伴脂溢性皮炎；多毛2例，主要分布于臍下正中線、小腿，F(xiàn)erriman-Gallwey評分分別為3、5分。

2.1.3 肥胖 青春期PCOS組肥胖34例（38.64%），主要為腹型肥胖，腰臀比增大（腰圍/臀圍＞0.85）。健康對照組BMI均＜25kg/m2。

2.2 青春期PCOS患者IR組與非IR組的比較

2.2.1 多毛與痤瘡 春期PCOS IR組痤瘡12例（30%），多毛8例（20.00%），其中5例兼有多毛、痤瘡；非IR組痤瘡8例（16.67%），多毛8例（16.67%），其中4例兼有多毛、痤瘡。青春期PCOS IR組高雄激素表現(xiàn)發(fā)生率顯著高于非IR組（37.50%vs 25.00%，P＜0.01），且高雄激素血癥發(fā)生率也顯著高于非IR組（90.00%vs 68.75%，P＜0.01）。

2.2.2 肥胖 青春期PCOS IR組肥胖26例（65.00%），非IR組8例（16.67%），IR組肥胖發(fā)生率顯著高于非IR組（P＜0.01）。青春期PCOS肥胖者IR 26例（76.47%），非肥胖者IR 14例（25.93%），肥胖者IR發(fā)生率顯著高于非肥胖者（P＜0.01）。

3 討論

本組資料顯示青春期PCOS患者均存在月經(jīng)失調(diào)，以月經(jīng)稀發(fā)為主要表現(xiàn)，占87.50%，高于文獻(xiàn)報道育齡期PCOS患者月經(jīng)稀發(fā)的發(fā)生率，可能由于青春期患者大多因?yàn)樵陆?jīng)失調(diào)就診，而育齡期婦女部分由于不孕就診。由于初潮后月經(jīng)不規(guī)律為正常生理現(xiàn)象，故青春期PCOS漏診率較高。正常的青春期女性在初潮2年左右會建立規(guī)律的排卵性月經(jīng)，本組資料中PCOS患者初潮年齡大多正常，但初潮后月經(jīng)失調(diào)的時間持續(xù)更久，來本院就診時月經(jīng)失調(diào)大多已超過2年。有研究顯示青春期月經(jīng)失調(diào)發(fā)病率為12%，其中51%月經(jīng)稀發(fā)不能逆轉(zhuǎn)，這些不能逆轉(zhuǎn)的往往就是PCOS患者[4]。因此，臨床上對于初潮后2年仍不能建立規(guī)律排卵性月經(jīng)的就診者，需行PCOS篩查。

痤瘡與多毛是青春期PCOS常見的臨床表現(xiàn)。在正常青春期發(fā)育過程中，易出現(xiàn)一過性高雄激素表現(xiàn)，表現(xiàn)為輕度的痤瘡與多毛。而青春期PCOS患者痤瘡?fù)鼑?yán)重，分布范圍更廣。本組資料中青春期PCOS組痤瘡占22.70%，不僅分布于頭面部，還常累及胸背部，多伴脂溢性皮炎、偏油性膚質(zhì)。此外患者多毛癥狀也較嚴(yán)重。正常青春期女性Ferriman-Gallwey多毛評分通?！?分。本組資料中青春期PCOS組多毛占18.20%，且Ferriman-Gallwey多毛評分均≥8分，主要分布于上唇、下頜、乳暈周圍、前臂、小腿、臍下正中線、恥骨上、大腿根部等處，毛發(fā)粗硬而長，著色深。本組資料亦顯示，青春期PCOS IR組高雄激素表現(xiàn)發(fā)生率均顯著高于非IR組，推測青春期PCOS IR促進(jìn)雄激素合成增多、活性增強(qiáng)，從而使高雄激素的表現(xiàn)更為嚴(yán)重。

本組資料中青春期PCOS患者肥胖發(fā)生率為37.50%，且以腹型肥胖為主，顯著高于普通人群，可能與該病的遺傳因素有關(guān)，更可能與該病長期內(nèi)分泌代謝紊亂有關(guān)。有研究表明胰島素能誘導(dǎo)肥胖相關(guān)基因的表達(dá)，從而影響脂肪細(xì)胞分化；高胰島素還能刺激食欲，引起肥胖。此外，睪酮在女性能促進(jìn)內(nèi)臟脂肪的蓄積[3]。而高雄激素血癥、IR和高胰島素血癥恰是PCOS患者的重要內(nèi)分泌代謝特征，故PCOS患者的肥胖很可能是長期高雄激素血癥、高胰島素血癥內(nèi)環(huán)境的作用結(jié)果。流行病學(xué)調(diào)查顯示PCOS人群中肥胖者超過50%[5]，高于本組數(shù)據(jù)，推測隨著年齡的增長，病情的進(jìn)展，肥胖也逐漸增加。本組資料證實(shí)，無論肥胖型或非肥胖型PCOS均存在IR，但肥胖型PCOS患者的IR發(fā)生率（76.47%）顯著高于非肥胖型（25.93%）。肥胖型PCOS由于肥胖的介入，加重了IR的發(fā)生和程度。且當(dāng)肥胖出現(xiàn)，尤其腹型肥胖時，一些代謝產(chǎn)物（如游離脂肪酸、乳酸鹽等）利用度的增加影響了胰島素的分泌、代謝及其周圍效應(yīng)。此外，內(nèi)臟脂肪脂解敏感性明顯高于皮下脂肪[6]，在皮下脂肪分泌的脂解激素作用下，引起內(nèi)臟脂肪的動員和游離脂肪酸釋放，導(dǎo)致甘油三酯合成增加并加重IR。因此，對于肥胖的青春期女性，在合并月經(jīng)失調(diào)、多毛、痤瘡等癥狀時，應(yīng)建議行PCOS篩查。臨床上許多青春期PCOS患者在減輕體重后，多毛、痤瘡等癥狀減輕，血黃體生成素、胰島素、游離睪酮水平均降低，性激素結(jié)合球蛋白水平增高，部分患者月經(jīng)周期可恢復(fù)正常。因此對肥胖的PCOS患者，控制體重為首選也是最基本的治療方案。

綜上所述，青春期女性如存在下列情況之一，應(yīng)建議進(jìn)行PCOS篩查：（1）有多毛或痤瘡，并同時伴有月經(jīng)失調(diào)或肥胖；（2）嚴(yán)重痤瘡，即在青春期早期即需要治療或用常規(guī)方法治療無效的痤瘡；（3）初潮后2年仍不能建立正常的月經(jīng)周期；（4）至青春期肥胖程度加重，并伴有黑棘皮癥或有代謝綜合征或2型糖尿病家族史。常用篩查指標(biāo)是血清游離睪酮指數(shù)、硫酸脫氫表雄酮、性激素結(jié)合球蛋白、促性腺激素、血脂、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)及胰島素釋放試驗(yàn)、婦科B超等。青春期PCOS患者均存在月經(jīng)失調(diào)，以月經(jīng)稀發(fā)為主，痤瘡、多毛等高雄激素表現(xiàn)更嚴(yán)重，肥胖發(fā)生率更高，肥胖放大了PCOS IR和高胰島素血癥的程度和效應(yīng)，控制體重為首選也是最基本的治療方案。早期認(rèn)識青春期PCOS的臨床特征，有助于早期診斷青春期PCOS及IR，并可在青春期就對PCOS進(jìn)行干預(yù)以阻斷高雄激素血癥和IR，以阻斷PCOS的發(fā)展，并預(yù)防2型糖尿病、心血管疾病等遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] Hutchinson D R,Halliwell R P,Smith M G,et al.Serum"prealbumin"as an index of liver function in human hepatobiliary disease [J].Clin Chim Acta,1981,114(1):69-74.

[2] Meigs J B,Wilson P W,Nathan D M,et al.Prevalence and characteristics of the metabolic syndrome in the San Antonio Heart andFraminghamOffspringStudies[J].Diabetes,2003,52(8):2160-2167.

[3] Basdevant A,Bringer J,Lefebvre P.Weight,nutrition and hormonal events in women.Introduction[J].Hum Reprod,1997,12 (Suppl 1):v-vii.

[4] van HMH,Voorhorst F J,Kaptein M B,et al.Predictive value of menstrual cycle pattern,body mass index,hormone levels and polycystic ovaries at age 15 years for oligo-amenorrhoea at age 18 years[J].Hum Reprod,2004,19(2):383-392.

[5] Yildiz B O,Knochenhauer E S,Azziz R.Impact of obesity on the risk for polycystic ovary syndrome[J].J Clin Endocrinol Metab, 2008,93(1):162-168.

[6] Barzilai N,Wang J,Massilon D,et al.Leptin selectively decreases visceral adiposity and enhances insulin action[J].J Clin Invest,1997,100(12):3105-3110.

（本文編輯：胥昀）

《浙江醫(yī)學(xué)》對醫(yī)學(xué)論文中有關(guān)實(shí)驗(yàn)動物描述的要求

在醫(yī)學(xué)論文的描述中，凡涉及實(shí)驗(yàn)動物者，在描述中應(yīng)符合以下要求：（1）品種、品系描述清楚，（2）強(qiáng)調(diào)來源，（3）遺傳背景，（4）微生物學(xué)質(zhì)量，（5）明確等級，（6）明確飼養(yǎng)環(huán)境和實(shí)驗(yàn)環(huán)境，（7）明確性別，（8）有無質(zhì)量合格證，（9）有對飼養(yǎng)的描述（如飼料型、營養(yǎng)水平、照明方式、溫度、溫度要求），（10）所有動物數(shù)量準(zhǔn)確，（11）詳細(xì)描述動物的健康狀況，（12）對動物實(shí)驗(yàn)的處理方式有單獨(dú)清楚的交代，（13）全部有對照，部分可采用雙因素方差分析。

本刊編輯部

Obesity and hyperandrogenism in adolescents with polycystic ovary syndrome

Adolescence Polycystic ovary syndrome Hyperandrogenism Obesity

2012-05-28）

浙江省科技計劃項目（2009C33714）；浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科學(xué)研究基金（2008A107）

310006 杭州市第一人民醫(yī)院婦科

張治芬,E-mail：zhangzf@zju.edu.cn