無(wú)痛結(jié)腸鏡檢查單人操作300例臨床分析

殷 明，沈毅慧，李 桓，萬(wàn) 敏，劉進(jìn)德，郭鳳霞，劉雅君，劉江奎

無(wú)痛腸鏡又稱靜脈麻醉腸鏡，可使患者在檢查中因短暫的藥理作用而對(duì)檢查全過(guò)程毫無(wú)痛苦記憶。結(jié)腸鏡單人操作已經(jīng)在日本及歐美等國(guó)家普及，國(guó)內(nèi)正在推廣[1]。筆者2009年12月—2011年6月對(duì)300例患者進(jìn)行無(wú)痛結(jié)腸鏡單人操作檢查，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1 一般資料選取在本院行無(wú)痛結(jié)腸鏡檢查的300例患者，主因腹痛、腹脹、便血、消瘦等就診；男176例，女124例；年齡16～76歲，平均(55.0±11.0)歲，體質(zhì)量40～80 kg；均于檢查前行心電圖檢查，檢測(cè)血壓，控制在140～150/90～100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以下；排除有禁忌證患者，如嚴(yán)重心、肺疾病等[2]；向患者講解無(wú)痛結(jié)腸鏡的適應(yīng)證及可能的并發(fā)癥，簽署無(wú)痛結(jié)腸鏡檢查同意書(shū)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)同意書(shū)。

1.2檢查方法

1.2.1麻醉方法采用芬太尼和丙泊酚注射液靜脈麻醉，根據(jù)患者體質(zhì)狀況按體質(zhì)量決定麻醉藥劑量，芬太尼藥0.5～1.0 μg/kg，丙泊酚0.5～1.5 mg/kg；建立靜脈通道后將藥物緩慢推入，直至患者進(jìn)入淺睡眠狀態(tài)后，即麻醉程度達(dá)到RAMSAY分級(jí)法3～4級(jí)[3]時(shí)開(kāi)始進(jìn)鏡，單人操作。如患者清醒或因結(jié)腸鏡牽拉導(dǎo)致不自主運(yùn)動(dòng)較多時(shí)，可追加丙泊酚用量；心率下降明顯時(shí)予以適量阿托品靜脈注射；退鏡時(shí)停止藥物注入。檢查過(guò)程中持續(xù)低流量氧氣吸入，監(jiān)測(cè)心率、呼吸頻率、血壓、脈搏血氧飽和度等。

1.2.2操作方法患者檢查前常規(guī)腸道清潔準(zhǔn)備，取左側(cè)臥位；操作者左手持結(jié)腸鏡操作部，右手握住距肛門20～30 cm處的結(jié)腸鏡鏡身，進(jìn)鏡過(guò)程中注意循腔進(jìn)鏡，盡量保持結(jié)腸鏡鏡身呈相對(duì)直線狀態(tài)，在縮短腸管的同時(shí)推進(jìn)結(jié)腸鏡，保持結(jié)腸鏡與腸壁間的適當(dāng)距離，適時(shí)鉤拉、抽吸、左右旋鏡、旋進(jìn)、旋退；操作過(guò)程中注意左右手配合，協(xié)調(diào)完成進(jìn)鏡過(guò)程。

1.3觀察指標(biāo)連續(xù)監(jiān)測(cè)并記錄檢查前1～2 min、檢查5 min、檢查結(jié)束后1～2 min患者的脈搏血氧飽和度、心率、收縮壓、舒張壓等；同時(shí)記錄操作時(shí)間、并發(fā)癥情況及患者記憶消失率、滿意率。

2　結(jié)果

300例患者中，有290例進(jìn)鏡至回盲部，其中100例進(jìn)入末端回腸，進(jìn)鏡成功率為96.6%；進(jìn)鏡60～80 cm即可到達(dá)回盲部，操作時(shí)間為10～30 min；均無(wú)穿孔、出血等并發(fā)癥發(fā)生。患者對(duì)檢查過(guò)程無(wú)記憶，清醒后多數(shù)有欣快、興奮及舒適感，記憶消失率為100%，滿意率為98%；部分患者在檢查結(jié)束前清醒，但未出現(xiàn)明顯不適。

300例患者檢查前、檢查時(shí)、檢查后脈搏血氧飽和度、心率、收縮壓、舒張壓比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。5例患者靜脈給藥后脈搏血氧飽和度、心率、血壓有不同程度下降，無(wú)一例出現(xiàn)明顯的呼吸抑制及循環(huán)衰竭并發(fā)癥；血氧飽和度降低者暫停操作，抬高患者下頜、增加通氣后很快緩解；心率<60次/min者靜脈注射阿托品0.2～0.5 mg，1～2 min后恢復(fù)正常；血壓下降超過(guò)30%者給予麻黃堿5～10 mg。

Table1Comparisonet the observation indexes of the 300 patients undergoing painless colonoscopy before、between and after examination

記錄時(shí)間脈搏血氧飽和度(%)心率(次/min)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)檢查前98 1±1 978±10130±1775±11檢查時(shí)96 6±2 070±11112±1365±12檢查后98 0±1 775±9120±1170±9F值0 2640 8542 0821 921P值0 7680 4260 1330 117

3　討論

無(wú)痛腸鏡開(kāi)展時(shí)間已經(jīng)很長(zhǎng)，內(nèi)鏡醫(yī)師積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。結(jié)腸鏡單人操作是目前國(guó)際結(jié)腸鏡操作方法的主流，由美國(guó)學(xué)者于20世紀(jì)70年代后期創(chuàng)立[4]。單人操作，操作者能自己感知內(nèi)鏡的進(jìn)退及旋轉(zhuǎn)阻力，不受助手等因素的影響，可使操作者水平得到更充分的發(fā)揮，有利于減少患者痛苦。良好的單人操作技術(shù)可使患者在清醒狀態(tài)下達(dá)到無(wú)痛進(jìn)鏡及治療[5]。但臨床上由于操作手法、患者情緒、痛閾等因素，部分患者常出現(xiàn)腹痛、腹脹不適等，在有手術(shù)史的患者，尤其是腹腔粘連及腸扭轉(zhuǎn)、乙狀結(jié)腸過(guò)長(zhǎng)患者中表現(xiàn)尤為突出。無(wú)痛腸鏡檢查可消除患者的緊張、恐懼心理、疼痛及其導(dǎo)致的不良反應(yīng)，提高了腸鏡檢查的舒適度，可為腸鏡下切除腸息肉等治療提供良好的穩(wěn)定條件，有利于操作者進(jìn)行細(xì)致的檢查及活檢。

丙泊酚是目前無(wú)痛胃腸鏡檢查使用最多的一種新型短效靜脈麻醉藥[6]，具有起效快、作用時(shí)間短、幾乎無(wú)蓄積作用、麻醉平穩(wěn)及不良反應(yīng)小等特點(diǎn)[7-8]；芬太尼為最常用的中樞鎮(zhèn)痛藥，作用起效快、時(shí)間短、一般劑量不引起呼吸抑制；兩藥聯(lián)合應(yīng)用可加深麻醉深度，使患者在睡眠中順利完成腸鏡檢查。少數(shù)患者會(huì)在檢查過(guò)程中出現(xiàn)不同程度的呼吸抑制、心率減慢、血壓下降等，但均為一過(guò)性，且大多數(shù)在參考范圍，無(wú)需特殊處理，術(shù)后可迅速恢復(fù)。筆者具有1 000例以上普通單人結(jié)腸鏡操作經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為操作者手法輕重常取決于手感經(jīng)驗(yàn)，切忌暴力。本組患者進(jìn)鏡成功率為96.6%，有效避免了普通結(jié)腸鏡檢查時(shí)給患者造成的疼痛、緊張及術(shù)中患者配合不當(dāng)所致的穿孔、出血等并發(fā)癥，提高了檢查的安全系數(shù)[9-10]。結(jié)腸鏡檢查時(shí)常出現(xiàn)心血管功能的變化，最常見(jiàn)的為術(shù)中血壓降低(收縮壓<65 mm Hg)和急性竇性心動(dòng)過(guò)緩(心率<45次/min)，可能與操作過(guò)程中腸管被牽拉、注氣導(dǎo)致腸管鼓脹而使迷走神經(jīng)反射亢進(jìn)有關(guān)。單人操作結(jié)腸鏡檢查較傳統(tǒng)的雙人操作對(duì)受檢者的心功能影響小[11-12]。本組患者檢查前、檢查時(shí)、檢查后脈搏血氧飽和度、心率、血壓等均無(wú)明顯差異，表明單人操作無(wú)痛結(jié)腸鏡檢查對(duì)患者心功能影響很小，臨床應(yīng)用較為安全。國(guó)內(nèi)已有研究證實(shí)無(wú)痛電子結(jié)腸鏡檢查對(duì)于老年患者是安全的[13]，本組患者中有120例老年患者，全組無(wú)一例發(fā)生心腦血管意外及呼吸抑制等并發(fā)癥。

無(wú)痛腸鏡檢查是由麻醉醫(yī)師與內(nèi)鏡醫(yī)師配合完成的，需正確掌握適應(yīng)證和禁忌證，配備必要的搶救藥品及器械，在操作中注意分次及個(gè)體化給藥，老年患者需注意可能引起的心血管系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)抑制作用，謹(jǐn)慎給藥[14]。進(jìn)鏡過(guò)程中注意在直乙結(jié)腸移行部一定要取直鏡身，不要結(jié)袢，有條件者可選用可變鏡身軟管硬度的電子結(jié)腸鏡，防止經(jīng)過(guò)脾曲時(shí)乙狀結(jié)腸段鏡身彎曲；避免盲目滑鏡，一定要循腔進(jìn)鏡，根據(jù)腸腔走向旋轉(zhuǎn)鏡身；避免注氣過(guò)多，及時(shí)吸氣。單人操作時(shí)操作者可隨時(shí)了解進(jìn)鏡阻力，根據(jù)進(jìn)鏡深度和結(jié)腸鏡的自由感判斷是否充分取直鏡身；利用結(jié)腸鏡的旋轉(zhuǎn)功能進(jìn)行進(jìn)退鏡操作，不會(huì)受到像雙人操作時(shí)需助手配合的約束，可使操作者操作水平得到充分的發(fā)揮?？傊?，無(wú)痛結(jié)腸鏡單人操作安全有效，患者舒適度明顯提高，可接受反復(fù)多次檢查，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)腸腔病變并進(jìn)行內(nèi)鏡下治療，值得臨床推廣應(yīng)用。

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