256排螺旋CT血管造影檢查與經(jīng)導(dǎo)管行冠狀動(dòng)脈造影對(duì)心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈診斷價(jià)值的對(duì)比研究

彭瑞君，楊希立

冠狀動(dòng)脈及其分支一般走行于心外膜脂肪組織中，如果冠狀動(dòng)脈或其分支的某一段走行于心肌纖維中，被形似橋的心肌纖維所覆蓋，則該心肌纖維束被稱(chēng)為心肌橋(MB)，該段冠狀動(dòng)脈稱(chēng)為壁冠狀動(dòng)脈(MCA)[1]。在心臟收縮期MCA出現(xiàn)暫時(shí)狹窄，舒張期恢復(fù)正常。經(jīng)導(dǎo)管冠狀動(dòng)脈造影術(shù)(CAG)雖為有創(chuàng)檢查且有一定的并發(fā)癥，卻是臨床診斷MB的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

近年來(lái)，隨著多排螺旋CT血管造影技術(shù)(CTA)對(duì)心臟成像技術(shù)的日益成熟，CT冠狀動(dòng)脈成像不僅大幅度提高了心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈(MB-MCA)的檢出率，而且可以測(cè)量MB的長(zhǎng)度及厚度，并可以任意方位與角度清楚地顯示MB-MCA整體形態(tài)，為臨床診斷和治療MB-MCA提供了前所未有的信息[2-3]。既往因其受CT時(shí)間分辨率的限制，患者行檢查前必須將心率控制在較低的范圍內(nèi)，故其應(yīng)用受到嚴(yán)重制約。目前256排螺旋CTA冠狀動(dòng)脈成像因其具有更高的時(shí)間分辨率，實(shí)現(xiàn)了在正常心率下的CT 冠狀動(dòng)脈成像，為診斷和評(píng)價(jià)MB-MCA提供了更方便快捷的方法[4]。本研究比較了256排螺旋CTA和CAG檢查對(duì)MB-MCA的檢出率，以探討CTA對(duì)MB-MCA診斷的準(zhǔn)確率及臨床應(yīng)用價(jià)值。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2010年7月—2012年6月在我院心內(nèi)科門(mén)診就診或住院的疑似MB-MCA的患者267例，均自愿行256層螺旋CTA和CAG檢查，其中男178例，女89例；平均年齡(51.6±16.1)歲。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：心律失常、對(duì)碘劑過(guò)敏者及孕婦。入選患者中心絞痛195例，合并糖尿病、高血壓、高血脂等冠心病高危因素者58例，冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后復(fù)查11例，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后復(fù)查3例。

1.2CTA及評(píng)價(jià)方法

1.2.1掃描前準(zhǔn)備檢查前行碘過(guò)敏試驗(yàn)，觀察15 min均未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。掃描前2 min 給予0.5 mg硝酸甘油舌下含服，未給予倍他樂(lè)克控制心率。

1.2.2掃描方法與參數(shù) 均采用Philips Brilliance iCT 256層螺旋CT完成掃描?；仡櫺孕碾婇T(mén)控螺旋掃描，掃描參數(shù)：管電壓120～140 kV，管電流800～1 000 mAs，機(jī)架轉(zhuǎn)速0.27 s/圈，探測(cè)器0.625 mm×128，層厚0.9 mm，間隔0.45 mm，矩陣512×512，螺距為0.18，視野25～28 elqq?；颊哐雠P位，掃描正位及側(cè)位定位像，感興趣區(qū)設(shè)于氣管隆突下1 cm處胸主動(dòng)脈，觸發(fā)閾值為120 HU，觸發(fā)后延遲時(shí)間3.9 s。掃描范圍：氣管隆突下至心臟膈面。行肘前靜脈穿刺，采用雙筒高壓注射器，注射速度4～5 ml/s，注射非離子型對(duì)比劑碘普羅胺或碘帕醇(370 mgI/ml)70 ～80 ml后再以同樣速度注射30～40 ml 0.9%氯化鈉溶液，注射同時(shí)啟動(dòng)智能觸發(fā)掃描系統(tǒng)，當(dāng)感興趣區(qū)達(dá)到閾值時(shí)觸發(fā)掃描。增強(qiáng)掃描時(shí)以5 ml/s的速度注射非離子型對(duì)比劑70～100 ml，注射劑量依據(jù)患者體質(zhì)量和掃描范圍進(jìn)行個(gè)體化設(shè)定。吸氣后屏氣完成掃描，掃描時(shí)間8～10 s。

1.2.3圖像重建方法常規(guī)重建時(shí)相75%及45%R-R間期，必要時(shí)按照35%～85% R-R間期(間隔10%)進(jìn)行重建。對(duì)心律不齊者可應(yīng)用心電圖編輯軟件進(jìn)行編輯后重建，選取血管顯示最清楚的R-R間期圖像作為原始圖像，將其輸入EBW工作站后，利用專(zhuān)業(yè)心臟分析軟件進(jìn)行處理，使用多平面重組(MPR)、曲面重組(CPR)、最大密度投影(MIP)以及容積重組(VR)等顯示冠狀動(dòng)脈整體形態(tài)及各主要分支情況，進(jìn)行綜合評(píng)判(見(jiàn)圖1)。

1.2.4圖像評(píng)價(jià)方法參照美國(guó)心臟協(xié)會(huì)冠狀動(dòng)脈分段標(biāo)準(zhǔn)，將冠狀動(dòng)脈分為15節(jié)段，右側(cè)冠狀動(dòng)脈包括1～4段，左主干和前降支包括5～10段，回旋支包括11～15段，如果存在中間支則為16段[5]。診斷MB-MCA的標(biāo)準(zhǔn)為顯示冠狀動(dòng)脈節(jié)段性被心肌完全或不完全包繞，當(dāng)血管整個(gè)環(huán)周被心肌完全包繞時(shí)，判斷為深在型MB-MCA；血管1/2以上環(huán)周，但小于整個(gè)環(huán)周被心肌不完全包繞時(shí)，判斷為淺表型MB-MCA。

利用智能化血管分析技術(shù)將迂曲的血管拉直，在血管長(zhǎng)軸方向上測(cè)量MB長(zhǎng)度。在垂直血管長(zhǎng)軸方向的斷面上觀察冠狀動(dòng)脈與心肌的解剖關(guān)系。在CPR上觀察冠狀動(dòng)脈全程走行，當(dāng)MCA近-遠(yuǎn)段血管顯示平直或平滑弧形時(shí)判斷為正常；當(dāng)出現(xiàn)角度時(shí)判斷為迂曲成角。觀察橋前段冠狀動(dòng)脈粥樣硬化情況，所有圖像均由2名有經(jīng)驗(yàn)的CT專(zhuān)業(yè)醫(yī)師共同閱片并診斷。

1.3CAG及評(píng)價(jià)方法采用Siemensan Giostarplus數(shù)字減影機(jī)，選用碘帕醇(370 mgI/ml)造影劑，速度為25幀/s。由2位以上有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者分析判斷圖像，在心室收縮期冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)短暫間歇性狹窄，在舒張期恢復(fù)正常診斷為MB，淺表型MB-MCA與深在型MB-MCA診斷標(biāo)準(zhǔn)同CTA。術(shù)后評(píng)片測(cè)量MB的長(zhǎng)度及MCA狹窄程度(見(jiàn)圖2)。

注：A應(yīng)用MPR后處理顯示左前降支中段部分走行于心臟的心肌纖維；B橫軸位圖像顯示MB和MCA

圖1MB-MCA的CT冠狀動(dòng)脈掃描

Figure1CT coronary scanning of MB-MCA

注：A血管造影收縮期見(jiàn)前降支中段管腔狹窄；B血管造影舒張期見(jiàn)前降支中段管腔狹窄消失

圖2MB-MAC的CAG顯示

Figure2The CAG of MB-MAC

2　結(jié)果

2.1兩種檢查方法的一致性患者均接受CTA及CAG檢查，成像效果好，能滿足診斷需要。CTA發(fā)現(xiàn)120例(44.9%)患者共124段MB-MAC，其中深在型MB-MAC 56段、淺表型MB-MAC 68段；前降支105段，對(duì)角支6段、回旋支10段、右冠狀動(dòng)脈3段。CAG發(fā)現(xiàn)108例患者共117段MB-MAC，其中深在型MB-MAC 56段、淺表型MB-MAC 61段；前降支108段、對(duì)角支3段、回旋支4段，右冠狀動(dòng)脈2段。兩種檢查方法對(duì)淺在型MB-MCA和深在型MB-MCA的診斷Kappa一致性好(Kappa=0.877、1.000，見(jiàn)表1、2)。

2.2兩種方法診斷MB-MCA長(zhǎng)度和狹窄程度的比較CTA測(cè)量的56段深在型MB-MCA和61例淺在型MB-MCA的長(zhǎng)度均長(zhǎng)于CAG的測(cè)量值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；兩種方法測(cè)量的MCA狹窄程度間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表3)。

表1CTA和CAG對(duì)淺在型MB-MCA的診斷價(jià)值比較

Table1Comparison of diagnostic evaluation of low MB-MCA by CTA and CAG

CTACAG陽(yáng)性　　　　陰性合計(jì)陽(yáng)性61768陰性05656合計(jì)6163124

注：CTA=CT血管造影技術(shù)，CAG=冠狀動(dòng)脈造影術(shù)

表2CTA和CAG對(duì)深在型MB-MCA的診斷價(jià)值比較

Table2Comparison of the diagnostic evaluation of deep MB-MCA by CTA and CAG

CTACAG陽(yáng)性　　　　陰性合計(jì)陽(yáng)性56056陰性06868合計(jì)560124

Table3Comparison of length and stenosis of MB-MCA by CTA and CAG

檢查方法深在型MB-MCA段數(shù)　MB長(zhǎng)度(mm)　MCA狹窄程度(%)淺在型MB-MCA段數(shù)　MB長(zhǎng)度(mm)　MCA狹窄程度(%)CAG56　9 03±4 21　52±10614 54±2 0832±11CTA5610 83±5 3051±11617 58±2 1228±10t值10 6338 29212 1417 038P值<0 01>0 05<0 01>0 05

注：MB=心肌橋，MCA=壁冠狀動(dòng)脈

3　討論

冠狀動(dòng)脈發(fā)育時(shí)，原始小梁動(dòng)脈網(wǎng)沒(méi)有外移，因此動(dòng)脈或其分支被部分心肌覆蓋，即會(huì)出現(xiàn)MB。當(dāng)心肌收縮時(shí)，冠狀動(dòng)脈被擠壓，血流不暢，可能會(huì)出現(xiàn)心肌缺血的癥狀。淺表型MB-MCA受壓不明顯，可能不會(huì)引起明顯的臨床癥狀。而深在型MB-MCA由于受壓明顯，可能出現(xiàn)胸悶、心悸、心絞痛等不適，甚至有急性心肌梗死或猝死的病例報(bào)道[6]，因此MB-MCA的診斷顯得尤為重要，已引起臨床醫(yī)生和影像醫(yī)生的普遍關(guān)注[7]。

CAG一直被認(rèn)為是臨床診斷MB-MCA的金指標(biāo)。但由于其為有創(chuàng)性檢查，放射線劑量大，因此亟須尋找一種無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)的冠狀動(dòng)脈成像技術(shù)作為檢查、診斷的手段。多排螺旋CT在診斷MB-MCA方面的優(yōu)勢(shì)在于其無(wú)創(chuàng)、方便、經(jīng)濟(jì)性，并且能直接顯示冠狀動(dòng)脈與心肌的解剖關(guān)系。其強(qiáng)大的后處理功能還可對(duì)MB-MCA血管多角度、多方位直觀顯示。目前64排螺旋CT技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，其掃描層厚為0.500～0.625 mm。但是其頭尾向的覆蓋僅有40.000 mm，限制了頭尾向的覆蓋寬度。256排螺旋CT克服了這個(gè)問(wèn)題，其最大額定射束寬度是128 mm，旋轉(zhuǎn)速度達(dá)到0.275/圈，明顯超過(guò)了64排螺旋CT的0.335/圈，縮短了頭尾向較寬區(qū)域的掃描時(shí)間，并提供更好的對(duì)比度，提供了更多的診斷信息[8-10]。因此256排螺旋CT在診斷冠狀動(dòng)脈血管病變中的研究越來(lái)越熱。

本研究應(yīng)用CTA和CAG兩種方法診斷MB-MCA，并評(píng)估MB-MCA的長(zhǎng)度和狹窄程度，發(fā)現(xiàn)兩種方法在診斷MB-MCA方面的一致性較高。但淺表型MB-MCA CAG漏診了7例,考慮與在心臟搏動(dòng)下MB的管徑狹窄變化程度在25%以上時(shí)才容易被CAG檢查發(fā)現(xiàn)有關(guān)；而淺表型MB-MCA血管環(huán)周包繞程度較小，其管腔狹窄變化程度較小，因此CAG較易漏診[11]。受心臟搏動(dòng)的影響，深在型MB-MCA因血管被心肌纖維組織完全包繞，管腔狹窄變化程度較大，故較易診斷。

本研究分析兩者評(píng)估的MB-MCA狹窄程度時(shí)發(fā)現(xiàn)無(wú)論是淺表型MB-MCA還是深在型MB-MCA，狹窄程度間無(wú)明顯差異。256排螺旋CT通過(guò)時(shí)相重建的方式靜態(tài)觀察而非像CAG那樣同步動(dòng)態(tài)觀察MB-MCA的情況，因此心臟運(yùn)動(dòng)幅度越小，冠狀動(dòng)脈圖像越清晰，兩者之間的差異越小。一般情況下，心動(dòng)周期中運(yùn)動(dòng)幅度最小的兩個(gè)時(shí)相分別位于收縮末期至舒張?jiān)缙凇１窘M資料未控制患者心率，雖然256層螺旋CT縮短了頭尾向的掃描時(shí)間，依舊有部分冠狀動(dòng)脈圖像落在了舒張中晚期，即MCA受壓不是最嚴(yán)重的時(shí)候，所以其狹窄程度的測(cè)量值往往會(huì)較真實(shí)情況偏低[12]，故CAG評(píng)估MCA狹窄程度方面優(yōu)于256排螺旋CT。但本研究結(jié)果顯示兩者間無(wú)明顯差異，所以需要更多的臨床研究結(jié)果進(jìn)行證實(shí)。

由于覆蓋在MCA兩端的心肌組織很薄時(shí)，對(duì)MCA的擠壓作用也會(huì)很弱，所以CAG評(píng)估MB的長(zhǎng)度較正常值可能偏低[13]。本研究發(fā)現(xiàn)診斷深淺兩型MB-MCA時(shí)，CTA測(cè)量的長(zhǎng)度均長(zhǎng)于CAG的測(cè)量值，所以在此方面256排螺旋CTA優(yōu)于CAG。

綜上所述，在診斷MB-MCA方面256排螺旋CTA與CAG有很好的一致性，也可以?xún)?yōu)勢(shì)互補(bǔ)。臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況靈活采用，使兩者相互結(jié)合，發(fā)揮各自的優(yōu)點(diǎn)，提高患者M(jìn)B-MCA的檢出率，為臨床提供更多更豐富的信息。

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