雙懸吊法在小兒開放性顱骨骨折治療中的應(yīng)用

祝俊鉅 何玉領(lǐng)

雙懸吊法在小兒開放性顱骨骨折治療中的應(yīng)用

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小兒開放性顱腦損傷在臨床上較為常見，因兒童解剖、生理、病理生理等具有特殊性，其臨床表現(xiàn)及診療措施與成人有所不同。因此，對(duì)于小兒開放性顱骨骨折的治療，是否一期修復(fù)，存在著不同的看法。本院于2001-06—2011-12對(duì)38例小兒開放性顱骨骨折采用顱骨骨折片雙懸吊法固定，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組患兒男25例，女13例；年齡4～14歲，平均5.4歲。受傷至入院時(shí)間0.5～12h，平均5.5h。致傷原因：車禍傷19例，墜落傷8例，跌傷5例，砸傷4例，其它2例。住院時(shí)間8～28d，平均15d。

1.2 臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查 損傷情況：30例患兒均有頭部開放性傷口，其中8例患兒外院已行清創(chuàng)縫合。GCS 3～5分3例，6～8分25例，9～13分10例。創(chuàng)口位置：額部26例，頂部6例，顳部4例，枕部2例。均行頭顱CT檢查，提示顱骨粉碎性骨折22例，線性骨折9例，凹陷性骨折7例；合并顱內(nèi)血腫15例，其中硬膜外血腫8例，硬膜下血腫3例，腦內(nèi)血腫4例。

1.3 治療方法 38例患兒均在12h內(nèi)行手術(shù)治療，進(jìn)手術(shù)室前開放創(chuàng)口作簡單清創(chuàng)止血（外院轉(zhuǎn)來者已作清創(chuàng)縫合），全麻下重新行創(chuàng)口消毒，擴(kuò)大創(chuàng)口后清創(chuàng)，取出游離骨瓣處理后備用，如碎骨片仍有骨膜相連則盡量保護(hù)其骨膜，粉碎過小之碎骨片予以清除，同時(shí)處理合并傷，如清除血腫，縫合或修補(bǔ)硬腦膜等。手術(shù)方式為常規(guī)懸吊骨折緣硬腦膜，將較大碎骨片按原骨折線復(fù)位，然后再在碎骨片復(fù)位后所形成的骨窗緣之硬腦膜與原骨折緣骨膜或筋膜進(jìn)行懸吊，余下的細(xì)小碎骨置于骨片間隙，縫合腱膜、頭皮[1-2]。術(shù)中根據(jù)情況決定是否放置引流。術(shù)后給予常規(guī)抗生素、抗癲癇、營養(yǎng)神經(jīng)等綜合治療。

2 結(jié)果

本組患兒術(shù)后無切口感染、裂開、瘺及愈合不良等情況出現(xiàn)。出院后隨訪3個(gè)月～6年，平均3.5年。根據(jù)GOS評(píng)分評(píng)定療效，療效良好32例，輕殘5例，重殘1例。術(shù)后半年時(shí)頭顱CT或X線攝片復(fù)查均提示顱骨骨折愈合良好，無死骨形成或骨片吸收。1例術(shù)前、術(shù)后CT檢查結(jié)果見圖1。

圖1 手術(shù)前后CT檢查所見（a:術(shù)前；b:術(shù)后1周；c:術(shù)后3個(gè)月）

3 討論

由于小兒開放性顱腦損傷具有傷情重、病情急、變化快等特點(diǎn)，并常有凹陷性或粉碎性骨折，如不及時(shí)處理，易發(fā)生顱內(nèi)感染、癲癇、認(rèn)知障礙等并發(fā)癥。以往對(duì)于開放性顱腦損傷患兒，為降低顱內(nèi)壓及預(yù)防感染、皮下積液等并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)粉碎性顱骨骨折通常行顱骨碎骨片或骨瓣去除手術(shù)，術(shù)后常造成顱骨缺損。由于小兒生長發(fā)育的原因，顱骨缺損的修補(bǔ)常需在12歲以后才能實(shí)施。但在修補(bǔ)前的期間，顱骨缺損不僅嚴(yán)重影響小兒的大腦發(fā)育，并影響其生活質(zhì)量；同時(shí)由于兒童喜動(dòng)的特點(diǎn)，長期顱骨缺損也易造成再次的顱腦損傷[3-4]。因此，對(duì)于小兒開放性顱腦損傷進(jìn)行手術(shù)處理時(shí)應(yīng)盡量避免造成顱骨缺損。筆者對(duì)本組患兒采用顱骨骨折片雙懸吊法固定，行自體骨瓣一期回植復(fù)位，從結(jié)果上看，療效滿意。

采用顱骨骨折片雙懸吊法有如下優(yōu)點(diǎn)：（1）自體骨瓣一期回植復(fù)位，取材方便，操作簡單易行；（2）縮短了療程，避免了因二期手術(shù)修復(fù)帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和再次手術(shù)對(duì)患兒身心健康造成的影響；（3）術(shù)后骨片呈浮動(dòng)狀態(tài)，在一定程度上起到降低顱壓的作用，并可避免二次手術(shù)修復(fù)顱骨時(shí)使用鈦釘?shù)戎踩胛锟赡茉斐傻牟l(fā)癥，同時(shí)也降低了手術(shù)費(fèi)用；（4）避免了顱骨缺損期間可能對(duì)顱腦造成的再次損傷；（5）由于小兒處于生長發(fā)育階段，自體顱骨回植后能隨身體的發(fā)育同步生長，保持顱腔大小正常，有利于患兒大腦正常發(fā)育，并能使頭顱外形正常，起到美容效果。

在實(shí)施本手術(shù)時(shí)筆者認(rèn)為還需注意以下幾點(diǎn)：（1）開放創(chuàng)口清創(chuàng)一定要徹底，應(yīng)仔細(xì)清除創(chuàng)口及顱內(nèi)的毛發(fā)、異物、碎骨片及失活的腦組織，應(yīng)特別注意清除嵌夾在凹陷骨折片中的異物，但應(yīng)盡可能多保留一些骨膜層。（2）應(yīng)盡可能修復(fù)損傷的硬腦膜，最好是保持硬腦膜完整。（3）對(duì)污染并不嚴(yán)重的創(chuàng)口，也需反復(fù)清洗，沖洗液可采用3%過氧化氫溶液、碘伏+慶大霉素稀釋液（用0.9%氯化鈉溶液稀釋）。（4）對(duì)腦組織膨出嚴(yán)重或污染嚴(yán)重的患兒不要勉強(qiáng)采用本法，手術(shù)應(yīng)以搶救生命、保存生活質(zhì)量為先。

[1] 夏佐中,梁平,李映良．小兒開放性顱腦損傷處理新方法[J]．中華神經(jīng)外科雜志,1998,14(5):316-317．

[2] 馬毅軍,姜世齊,方乃成,等．硬腦膜雙懸吊骨片固定法在開放性粉碎性顱骨骨折中的應(yīng)用[J]．中華創(chuàng)傷雜志,1997,13(5):294．

[3] 虞佩蘭,楊于嘉．小兒腦水腫與顱內(nèi)高壓[M]．北京:人民衛(wèi)生出版社, 1999:194．

[4] 侯立軍,盧亦成,于明琨,等．顱骨重建對(duì)創(chuàng)傷性顱骨缺損患者神經(jīng)功能的影響[J]．中華創(chuàng)傷雜志,2004,20(12):772-773．

2013-01-05）

（本文編輯：沈叔洪）

311800 諸暨市人民醫(yī)院小兒外科