超聲刀在甲狀腺癌改良式頸淋巴結(jié)清掃術(shù)中的應(yīng)用研究

陳治橫 林雙 蔣洪鋼 彭玉平 李海強(qiáng) 褚永權(quán) 周元

超聲刀在甲狀腺癌改良式頸淋巴結(jié)清掃術(shù)中的應(yīng)用研究

陳治橫 林雙 蔣洪鋼 彭玉平 李海強(qiáng) 褚永權(quán) 周元

近年來(lái)，超聲刀在臨床中已被廣泛用于頸部外科手術(shù)，特別是甲狀腺切除術(shù)。與傳統(tǒng)的電刀相比，超聲刀具有明顯縮短手術(shù)時(shí)間、減少出血量及術(shù)后引流量等優(yōu)勢(shì)[1]，但在甲狀腺癌改良式頸淋巴結(jié)清掃術(shù)中的應(yīng)用研究較少，本研究比較了超聲刀與傳統(tǒng)電刀在甲狀腺癌改良式頸淋巴結(jié)清掃術(shù)中的優(yōu)缺點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2008-08-01—2009-07-31我科收治的甲狀腺乳頭狀癌患者67例，將用傳統(tǒng)電刀法行甲狀腺癌改良式頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的32例設(shè)為電刀組，其中男15例，女17例，年齡21～71歲，平均（41.2±3.6）歲。采用超聲刀的35例設(shè)為超聲組，其中男19例，女16例，年齡18～70歲，平均（40.8±2.4）歲。所有患者術(shù)前均常規(guī)行頸部B超、CT等檢查，術(shù)中常規(guī)行快速冷凍病理切片檢查明確甲狀腺病變性質(zhì)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。兩組患者的年齡和性別均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。患者納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次施行頸前區(qū)手術(shù)；（2）術(shù)中快速冷凍切片病理證實(shí)均為甲狀腺乳頭狀癌，且與術(shù)后常規(guī)病理檢查相符合；（3）單側(cè)癌變；（4）術(shù)前無(wú)聲嘶，并經(jīng)纖維喉鏡檢查無(wú)聲帶癱瘓者，術(shù)前檢查血清鈣及甲狀旁腺素正常；（5）縱隔無(wú)轉(zhuǎn)移灶，不需行縱隔淋巴結(jié)清掃；頸鞘、氣管、食管、咽部等鄰近器官無(wú)明顯受侵；（6）按照術(shù)前檢查（頸部B超、CT等）、術(shù)中探查及快速冷凍病理情況，均行（甲狀腺患側(cè)+峽部）切除+患側(cè)改良式頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有其他臟器惡性腫瘤病史；（2）兒童甲狀腺癌；（3）病理診斷考慮為甲狀腺轉(zhuǎn)移癌。

1.2 手術(shù)方法 采用強(qiáng)生公司生產(chǎn)的豪韻超聲切割止血系統(tǒng)，刀頭型號(hào)為FOCUS。兩組患者均由同一主刀醫(yī)生分別采用超聲刀或傳統(tǒng)電刀法在氣管插管全身麻醉下手術(shù)，手術(shù)術(shù)式為甲狀腺癌根治術(shù)（甲狀腺患側(cè)+峽部）切除+患側(cè)低位弧形切口改良式頸淋巴結(jié)清掃術(shù)（保留頸內(nèi)靜脈、胸鎖乳突肌、副神經(jīng)，并常規(guī)保留頸叢神經(jīng)）。

手術(shù)步驟：患者仰臥位，全麻生效后，肩部墊高，頭部呈過(guò)伸位，在距胸鎖關(guān)節(jié)上約1.5cm處按皮紋方向取低弧形切口，行患側(cè)甲狀腺葉切除術(shù)，待術(shù)中快速病理結(jié)果出來(lái)后，繼續(xù)切除甲狀腺峽部及行患側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃，然后重置患者呈偏向健側(cè)的頭后仰臥位，延長(zhǎng)清掃側(cè)切口至斜方肌前方（如暴露不佳，可向后延長(zhǎng)），依次切開(kāi)皮膚、皮下組織、頸闊肌,向上分離皮瓣,以能全程暴露胸鎖乳突肌為最佳，然后游離胸鎖乳突肌、副神經(jīng)、頸內(nèi)靜脈，沿頸內(nèi)靜脈旁行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。

超聲組采用超聲刀緊貼腺體切除甲狀腺，并靠近腺體直接凝固切斷上下極血管，不需要絲線(xiàn)結(jié)扎。用超聲刀離斷較大的血管時(shí)，可以采用移行凝閉的方法，靠近重要的神經(jīng)時(shí)，可以在使用超聲刀過(guò)后立即局部冷水降溫。行頸部淋巴結(jié)清掃時(shí)，用超聲刀沿頸內(nèi)靜脈清掃淋巴結(jié)群一直到二腹肌平面，頜下淋巴結(jié)的清掃也可以用超聲刀完成，向外側(cè)清掃淋巴結(jié)群直到頸神經(jīng)根。整個(gè)過(guò)程均使用超聲刀完成，不用絲線(xiàn)結(jié)扎。

電刀組采用絲線(xiàn)結(jié)扎或電刀凝固的方法處理血管分支，手術(shù)的基本步驟與超聲組相同。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 兩組患者比較指標(biāo)包括手術(shù)切口大小、術(shù)中出血量（為吸引瓶中出血量及使用紗布前、后重量之差計(jì)算出血量的總和，設(shè)血的比重為1）、手術(shù)時(shí)間（從切開(kāi)皮膚至切口關(guān)閉，除外等待冷凍切片結(jié)果時(shí)間）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)、術(shù)后引流量（將每天的引流量相加所得的總量記錄為術(shù)后引流量）及術(shù)后并發(fā)癥。有術(shù)后并發(fā)癥者，囑其出院后2周回醫(yī)院復(fù)查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組患者圍手術(shù)期情況比較見(jiàn)表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期情況比較

由表1可見(jiàn)，與電刀組比較，超聲組手術(shù)時(shí)間明顯縮短，平均減少約35 min，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。所有超聲組患者均在180min內(nèi)完成手術(shù)（包括術(shù)中等待冷凍切片時(shí)間），術(shù)中未加用抗生素；電刀組中有13例患者手術(shù)時(shí)間超過(guò)180min（包括術(shù)中等待時(shí)間），術(shù)中加用克林霉素針0.6g靜脈滴注1次。兩組患者均未發(fā)現(xiàn)感染并發(fā)癥。超聲組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均少于電刀組（均P＜0.05）；而兩組手術(shù)切口大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。手術(shù)并發(fā)癥方面，兩組均無(wú)術(shù)后出血及感染患者。超聲組1例患者暫時(shí)性聲嘶，1例暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退；電刀組1例患者暫時(shí)性聲嘶，1例淋巴漏，兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。

3 討論

頸部脂肪組織多，血管豐富，使用傳統(tǒng)電刀分離時(shí)易出血，而超聲刀可省去離斷結(jié)扎組織的時(shí)間，本研究發(fā)現(xiàn)超聲組在淋巴結(jié)清掃術(shù)中能大大縮短手術(shù)時(shí)間，與大多數(shù)臨床研究所報(bào)道的手術(shù)結(jié)果一致[2-3]。電刀組13例患者手術(shù)時(shí)間超過(guò)180min，術(shù)中予以追加使用抗生素1次，而超聲組在減少手術(shù)時(shí)間的同時(shí)，亦能減少抗生素使用頻率，兩組均未發(fā)現(xiàn)有術(shù)后感染相關(guān)并發(fā)癥，這樣的結(jié)果對(duì)于減少手術(shù)打擊和麻醉不良反應(yīng)以及降低醫(yī)療費(fèi)用都具有重要的意義。

臨床研究證明超聲刀還可減輕局部的術(shù)后組織反應(yīng)，降低手術(shù)創(chuàng)傷。本研究結(jié)果提示超聲組術(shù)后引流量較電刀組明顯減少，一方面手術(shù)創(chuàng)傷減輕導(dǎo)致手術(shù)滲出減少，另一方面與超聲刀能更有效地減少淋巴液滲出及淋巴漏有關(guān)，與Miccoli等[4]研究結(jié)果超聲刀能更有效減少淋巴漏一致。甲狀腺癌改良式頸淋巴結(jié)清掃手術(shù)的成功與否很大程度上決定于術(shù)中止血的好壞以及術(shù)野的清晰程度，清晰的術(shù)野對(duì)于避免或減少手術(shù)的并發(fā)癥至關(guān)重要。超聲刀的止血作用確切，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道超聲刀能凝固直徑＜6mm的靜脈血管[5]。本研究顯示，利用超聲刀行甲狀腺癌改良式頸淋巴結(jié)清掃手術(shù)，術(shù)中平均出血量顯著少于電刀組，且無(wú)術(shù)后再出血，說(shuō)明超聲刀止血效果可靠、操作簡(jiǎn)便，明顯優(yōu)于電刀。

文獻(xiàn)報(bào)道超聲刀可以止血、切割一次完成，減少操作空間，亦能明顯縮短手術(shù)切口長(zhǎng)度[6]，但筆者發(fā)現(xiàn)兩組手術(shù)切口大小無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與術(shù)者手術(shù)風(fēng)格及習(xí)慣有關(guān)。術(shù)者可能考慮甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)清掃需要充分暴露，故未在切口大小上過(guò)多考慮。兩組患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)及并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明超聲刀的應(yīng)用并未減少淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)及增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，是安全可靠的。

外科手術(shù)的創(chuàng)新和發(fā)展在某些方面依賴(lài)于醫(yī)療器械的更新。綜上所述，與傳統(tǒng)電刀相比，用超聲刀行甲狀腺癌改良式頸淋巴結(jié)清掃術(shù)簡(jiǎn)化了手術(shù)操作，明顯縮短手術(shù)時(shí)間及抗生素使用頻率，同時(shí)減少術(shù)中出血量和術(shù)后局部反應(yīng)，而對(duì)淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)及手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生無(wú)影響，有較高的應(yīng)用價(jià)值，值得在臨床上推廣。

[1] Koutsoumanis K,Koutras A S,Drimousis P G,et al．The use of a harmonic scalpelin thyroid surgery:reportofa 3-year experience[J]．Am J Surg,2007,193(6):693-696．

[2] Parker D J,Krupa K,Esler R,et al．Use of the harmonic scalpel in thyroidectomy[J]．ANZ J Surg,2009,79(6):476-480．

[3] Markogiannakis H,Kekis P B,Memos N,et al．Thyroid surgery with the new harmonic scalpel:a prospective randomized study [J]．Surgery,2011,149(3):411-415．

[4] Miccoli P,Materazzi G,Fregoli L,et al．Modified lateral neck lymphadenectomy:prospective randomized study comparing harmonic scalpel with clamp-and-tie technique[J]．Otolaryngol Head Neck Surg,2009,140(1):61-64．

[5] Siperstein A E,Berber E,Morkoyun E．The use of the harmonic scalpel vs conventional knot tying for vessel ligation in thyroid surgery[J]．Arch Surg,2002,137(2):137-142．

[6] Prgomet D,Janjanin S,Bilic M,et al．A prospective observational study of 363 cases operated with three different harmonic scalpels[J]．Eur Arch Otorhinolaryngol,2009,266(12):1965-1970．

2013-01-10）

（本文編輯：胥昀）

314001 嘉興市第一醫(yī)院腫瘤外科

陳治橫，E-mail:surgeonchenzh@163.com